Plan de cuidados de enfermería en paciente con contusión abdominal y estallido renal izquierdo. Caso clínico
Autora principal: Tania Martínez Mur
Vol. XVI; nº 13; 708
Nursing care plan for a patient with abdominal contusion and left kidney explosión. Clinical case
Fecha de recepción: 28/05/2021
Fecha de aceptación: 06/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 708
Autores:
- Tania Martínez Mur. Diplomada en Enfermería. Master Universitario en Gerontología Social. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados en Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidente de Tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en Enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en Enfermería. Experto Universitario en Accidentes de Tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen:
Varón de 20 años de edad que acude a Urgencias del Hospital de Barbastro tras sufrir un traumatismo abdominal directo mientras jugaba al futbol en parilla costal izquierda.
Refiere bastante dolor que incrementa a la inspiración profunda.
Tras la realización de las pruebas pertinentes es diagnosticado de contusión abdominal y estallido renal izquierdo.
Se decide su traslado en helicóptero al Hospital Universitario Miguel Servet para la realización de una embolización renal .
Tras la realización de la embolización es ingresado en la planta de Urología a cargo del Servicio de Urología.
Durante el ingreso se realiza la valoración y cuidados de enfermería según el Modelo de Virginia Henderson y las pruebas necesarias.
Es dado de alta requiriendo analgesia para el dolor y control evolutivo en el Hospital de Barbastro a cargo del Servicio de Urología.
Palabras clave:
Contusión abdominal, riñón, NIC, NOC, NANDA, plan de cuidados de enfermería.
Abstract:
20-year-old man who went to the Emergency room of Barbastro Hospital after suffering a direct abdominal trauma while playing football on the left rib cage. He refers to a lot of pain that increases on deep inspiration.
After carrying out the pertinente tests, he was diagnosed with abdominal contusion and left kidney blast.
He was transferred by helicóptero to the Miguel Servet University Hospital for renal embolization.
After carrying out the embolization, he was admitted to the Urology ward in charge of the Urology Service.
During admission, the nursing assessment and care is performed according to the Virginia Henderson Model and the necessary tests.
He is dischared requiring analgesia for pain and evolutionary control at the Barbastro Hospital in charge of the Urology Service.
Keywords:
Abdominal contusion, kidney, NIC,NOC, NANDA, nursing care plan.
Introducción:
El traumatismo renal es cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón por lo general de un golpe contuso o una herida penetrante.
Representa el 5% de los traumatismos y el 10% de los traumatismos abdominales.
Se causa por golpes directos en la región lumbar o abdominal por desaceleración brusca.
Se clasifica en 5 tipos:
– Tipo 1: contusión leve.
– Tipo 2: ruptura de la cápsula.
– Tipo 3: ruptura de la cápsula, del parénquima y de la vía excretora.
– Tipo 4: lesiones pediculares.
– Tipo 5: lesiones vasculares y compromiso vital.
Su presentación clínica: en el 95% de los casos presenta hematuria, lumbalgia, hematomas o abrasiones cutáneas en fosas renales , hipocondrio o fractura 11-12ª costillas y lesiones del pedículo vascular.
El tratamiento en traumatismos mayores es el control del TAC con inyección de contraste intravenoso para descartar complicaciones vasculares y confirmar regresión del hematoma y / o urinoma.
Enfermedad actual:
Varón de 20 años de edad que acude a Urgencias del Hospital de Barbastro tras sufrir traumatismo directo mientras jugaba a fútbol en parrilla costal izquierda. Refiere que el dolor se incrementa en la inspiración profunda.
En Urgencias permanece estable hemodinámicamente y sin fiebre en todo momento. Aparece posteriormente dolor brusco en hemiabdomen izquierdo que ha ido en aumento.
Presenta náuseas sin vómito y hematuria en micción espontánea que tras sondaje vesical se produce aclaramiento de la diuresis.
Por este motivo se realiza TAC Abdominal observando estallido renal Izquierdo con sangrado activo, ante dichos hallazgos se decide su traslado en helicóptero al Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) para la realización de una embolización renal por parte de Radiología Intervencionista. En el traslado ha permanecido estable hemodinámicamente aunque controlando el dolor con bolos de fentanilo y primperan IV por las náuseas.
Una vez en el HUMS es derivado a Radiología Intervencionista donde se realiza una embolización renal izquierda con abordaje femoral derecho. La técnica realizada es una arteriografía selectiva de la arteria renal izquierda con abordaje por la ingle derecha.
Tras la realización de la arteriografía se decide su ingreso en la planta de Urología a cargo del Servicio de Urología donde se realizara la valoración y cuidados enfermeros según el Modelo de Virginia Henderson.
Durante las 6 horas después de la prueba debe de permanecer en reposo absoluto sin mover la pierna derecha con un vendaje compresivo y en dieta absoluta.
A su llegada a la planta en portador de vía periférica en extremidad superior izquierda con sueroterapia, sonda vesical Foley número 18 con orina clara y un vendaje compresivo en ingle derecha que es retirado al día siguiente de la arteriografía con buena movilidad, coloración y temperatura de la pierna derecha.
Durante el primer día se mantiene en dieta absoluta con sueroterapia de 1500ml de suero fisiológico a pasar en 24 horas que a poco a poco se va progresando de dieta a los días manteniendo una dieta basal de protección renal.
Se mantendrá al paciente durante 4días en reposo absoluto debido al dolor y traumatismo renal, incorporando poco a poco la movilización progresiva. En estos días el paciente cambia su hábito defecatorio, comenzara con estreñimiento que durante el ingreso se solucionara con movilización, dieta e hidratación.
En planta es controlado con analgesia y antibioterapia, comenzando al 5º día con movilización precoz, tolerando poco a poco por el dolor.
Realizando pruebas analíticas y TAC de control para su evolución hemodinámica y del traumatismo renal.
Debido a su mejoría y buen estado general , no mostrando sangrado activo renal es dado de alta a la 3ª semana y trasladado al Hospital de Barbastro para su control evolutivo mediante pruebas ecográficas y radiografías renales.
Datos personales:
Antecedentes personales:
- Sin antecedentes médicos de interés.
- Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Medicación actual:
- No medicación hasta la fecha.
Exploración general:
Constantes:
- TA: 142/90
- FC: 56 l.p.m
- Saturación de oxígeno: 99%.
- Temperatura: 36.5 ºC
Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico en reposo.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con frecuencia normal, no auscultan soplos ni extra tonos.
Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.
Parrilla costal: no crepitación ósea. Dolor a la palpación en arcos costales izquierdos.
Abdomen: blando y depresible. Doloroso a la palpación del hemiabdomen izquierdo con defensa abdominal, sin apreciarse masas ni visceromegalías. Peristaltismo conservado.
No se auscultan soplos abdominales.
EEII: no hay edemas.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre:
- Hemograma: leucocitos 19.5, neutrófilos 90.5%, linfocitos 4.7, hematíes 4.2, hemoglobina 13.1, hematocrito 37.5, plaquetas 34.6.
- Equilibrio ácido-base: ph 7.26, pCo2 54, bicarbonato 24.2, Co2t 25.9, pO2 36, lactato 1.3.
- Coagulación: tp 12.4, INR 1.07, ttpa 27.1, fibrinógeno 275.
- Bioquímica: glucosa 130, cloro 108, potasio 4,8, sodio 138, creatinina 1.22.
- Pruebas cruzadas.
PCR: negativa
RX tórax, PA y lateral: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Parrilla costal: sin alteraciones oseoarticulares.
ECG: ritmo sinusal a 56 l.p.m. con elevación ST en V2 a V4.
TAC toacoabdominopélvico: estallido de la valva anterior del riñón izquierdo con gran sangrado activo de 35x25mm y con gran retrohemoperitoneo en espacios perirrenal, pararrenal anterior y posterior izquierdos de 12x11cm.
Aortografía Abdominal: mediante abordaje femoral derecho se realiza arteriografía selectiva de arteria renal izquierda con catéter Cobra 5F, realizando series en diferentes proyecciones se consigue selectivizar el vaso sangrante y se procede a la embolización consiguiendo el cierre del vaso patológico y el cese del extravasado.
Se recomienda la vigilancia del punto de acceso vascular y evitar la flexión de la pierna derecha durante 6 horas con compresivo en ingle derecho.
Diagnóstico principal:
Contusión abdominal con estallido renal izquierdo grado IV.
Evolución:
El paciente es valorado por el Servicio de Urgencias de Barbastro y una vez realizadas las pruebas pertinentes es traslado al HUMS para continuar con el estudio.
Se realiza una arteriografía con embolización renal izquierda siendo el abordaje por la arteria femoral derecha.
Durante las 6 horas posteriores permanecerá en reposo absoluto, se vigilara el sangrado, temperatura y coloración de la pierna derecha.
Al día siguiente se retirara el vendaje compresivo y comenzara a movilizar la pierna derecha.
Continuara durante 4días en reposo absoluto para iniciar la movilización progresiva a partir del 5º día para ir recuperando su movilidad definitiva.
Se mantendrá el primer día en dieta absoluta y poco a poco se ira progresando a una dieta basal de protección renal.
Durante el ingreso tiene un cuadro de fiebre por encima de 39ºC tras la realización de la embolización renal, extrayéndose hemocultivo y urocultivo, estando los días posteriores sin fiebre.
Control analítico y TAC de control durante los días posteriores, así como control de analgesia para el dolor y antibioterapia.
Se retirara el sondaje vesical al 4º día después de iniciar movilización y siendo clara la diuresis durante el ingreso.
El paciente es sometido a un gran número de pruebas mostrando ansiedad y miedo por no volver a realizar sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y no poder volver a jugar al futbol.
El paciente vive con su padres y 3 hermanos mostrando mucha tristeza y preocupación por su madre y hermanos; ya que el único que ha podido trasladarse a Zaragoza es su padre debido a que el resto de familia viven en Barbastro.
Es estudiante de un Grado Superior de Automoción y ayuda los fines de semana en el negocio familiar. Es un gran deportista y juega al fútbol desde pequeño.
Una vez terminado el tratamiento antibiótico y debido a su mejoría sin signos de sangrado activo renal es dado de alta al Hospital de Barbastro para su control evolutivo de su riñón izquierdo.
Alta:
- Se le explica al paciente y familiar la importancia de no tener ningún golpe en el riñón izquierdo, tener cuidado en la movilización brusca y no trasportar grandes pesos.
- Se le informa en todo momento de que no podrá jugar al fútbol hasta nueva orden médica ni realizar ningún deporte de riesgo.
- Le informamos de que poco a poco ira recobrando su vida y actividades cotidianas.
- Es derivado al Hospital de Barbastro para su control analgésico y evolutivo.
Necesidades de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación: mantiene buena saturación de oxígeno 99%, no precisando oxígeno. Refiere gran dolor en la inspiración profunda que poco a poco con analgesia y ejercicios respiratorios va cediendo.
- Necesidad de nutrición: durante el primer día se mantiene en dieta absoluta con sueroterapia de 1500ml de suero fisiológico a pasar en 24 horas que poco a poco va progresando a una dieta basal de protección renal.
- Necesidad de eliminación: portador de sonda vesical Foley 2 luces número 18 por diuresis con sangrado que poco a poco va cediendo el sangrado hasta su aclaramiento por la dieta, hidratación y movilización. Se retira la sonda vesical el 4º día cuando termina con el reposo absoluto y comienza con una movilización progresiva. Estreñimiento los primeros días hasta el comienzo de la movilización.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: durante los 4 primeros días se mantiene en reposo absoluto. Al 5º día comienza poco a poco con una movilización progresiva: cama-sillón-baño. Requiere ayuda para levantarse y acostarse por el gran dolor costado izquierdo que cede con analgesia pautada.
- Necesidad de descanso y sueño: los primeros días le cuesta conciliar el sueño por el dolor y ansiedad que le ocasiona la contusión renal, poco a poco con ayuda de medicación descansa 7 horas.
- Necesidad de prendas de vestir adecuadas: requiere ayuda para vestirse y desvestirse, le cuesta aceptar la ayuda ya que el siempre ha sido autónomo.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: refiere cuadro de fiebre por encima de 39ºC donde se extraen hemocultivo y urocultivo tras una embolización renal. Solucionándose con antibioterapia y antitérmicos.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: requiere ayuda total los primeros días para su aseo, posteriormente es parcial hasta que va progresando en la movilización. Mucosa y piel bien hidratadas. Portador de vía periférica, siendo necesaria su reposición en varias ocasiones por flebitis.
- Necesidad de evitar el peligro del entorno: Con mucho miedo y ansiedad por no poder realizar sus actividades básicas de la vida diaria que poco a poco con información recibida va aceptando y entendiendo.
- Necesidad de comunicación: al principio se muestra con miedo y ansiedad debido a la situación de estar lejos de su familia ya que su madre y hermanos se encuentran en Barbastro donde viven. Su padre permanece en todo momento a su lado trasladándose a Zaragoza. Recibe información en todo momento acerca de su evolución.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: en ningún momento nos hace conocedores de sus creencias. Es muy familiar y demuestra gran preocupación por la unidad familiar.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: es estudiante y esta realizando un Grado Superior de Automoción . Toda esta situación le esta causando miedo y ansiedad por si tuviera que dejarlo por imposibilidad de recuperar las clases pérdidas.
- Necesidad de participación en actividades recreativas: vive con su familia y 3 hermanos en Barbastro. Es un gran deportista y jugador de fútbol en un equipo de tercera regional. Ayuda a su familia los fines de semana en el negocio familiar.
- Necesidad de aprendizaje: al principio muestra ansiedad y temor acerca de lo ocurrido por no poder volver a jugar al fútbol pero poco a poco con la información recibida va aceptando la situación actual y va incorporando las modificaciones a sus actividades básicas de la vida diaria.
PLAN DE CUIDADOS : NANDA, NIC, NOC.
00132 Dolor abdominal agudo r/c traumatismo abdominal m/p inquietud y aumento de la tensión arterial.
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.
NOC
- Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado . (02102)
- Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor. (1605)
- Dolor: efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta. (02101)
NIC
- Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. (1400)
- Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. (2210)
Actividades:
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido los procedimientos.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor ( miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayudan a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
- Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyen los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
- Administras analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
00011 Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional m/p interferencia con las actividades cotidianas.
Definición: disminución de la frecuencia normal de evacuación intestinal acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces exclusivamente duras o secas.
NOC
- Eliminación intestinal (0501): control de movimientos intestinales (050102), cantidad de heces relacionado con la dieta .(050104)
- Hidratación .(0602)
- Control de síntomas .(1608)
NIC
- Fomento de ejercicio. (0200)
Actividades:
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa del ejercicio.
- Ayudar al paciente a establecer metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
- Enseñar al paciente técnicas de respiración adecuadas para la absorción de oxígeno durante el ejercicio.
- Instruir al paciente acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del programa de ejercicios.
- Manejo de la nutrición. (1100)
Actividades:
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Dar comidas ligeras, en puré y blandas si procede.
- Ajustar la dieta del paciente, según cada caso.
- Ayuda con los autocuidados: aseo ( 1804)
Actividades:
- Ayudar al paciente en el aseo, cuña, orinal a intervalos específicos.
- Disponer de intimidad durante la eliminación.
- Instaurar el baño, si procede y es necesario.
- Manejo de líquidos (4120)
Actividades:
- Administrar terapia intravenosa según prescrita.
- Vigilar el estado de hidratación, según el caso.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con comidas si procede.
0085 Deterioro de la movilidad física r/c el dolor m/p una limitación del movimiento independiente, deterioro de la deambulación.
Definición: es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.
NOC
- Nivel de movilidad: capacidad para moverse con resolución. ( 0208)
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204) : grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
- Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.(2102)
NIC
- Fomentar los mecanismos corporales. (0140)
Actividades:
- Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempos prolongados.
- Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a realizar posturas correctas.
- Ayudar a mostrar las posiciones correctas.
- Enseñar a cambiar el peso de un pie a otro al estar de pie.
- Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionado con la posición.
- Cambio de posición. (0840)
Actividades:
- Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal.
- Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor.
- Colocar en la postura terapéutica adecuada.
- Manejo del dolor . (1400)
Actividades:
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
- Fomentar períodos de descanso/ sueño adecuado que facilite el alivio de dolor.
- Integrar a la familia por su fuera necesario.
00146 Ansiedad r/c cambio en el entorno, estrés , necesidades insatisfechas m/p dolor , náuseas.
Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica, cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo: sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
NOC
- Nivel de ansiedad: desasosiego, impaciencia, irritabilidad .(1211)
- Autocontrol de la ansiedad: elimina precursores de ansiedad, disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso. (1402)
NIC
- Disminución de ansiedad (5820)
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno de seguridad.
- Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Escuchar con atención.
- Intervención en caso de crisis. (6160)
Actividades:
- Disponer de un ambiente de apoyo.
- Ayudar a identificar factores desencadenantes y dinámicos.
- Ayudar a la identificación de valores y habilidades personales, que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.
- Planificación con el paciente en la forma en que pueden utilizarse las habilidades de adaptación para tratar las crisis en el futuro.
- Técnicas de relajación. (5880)
Actividades:
- Mantener la calma de forma deliberada.
- Facilitar la respiración lenta, profunda e intencionadamente.
- Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad.
- Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
- Aumentar el afrontamiento. (5230)
Actividades:
- Valorar la comprensión del paciente en el proceso de la enfermedad.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Tratar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Bibliografía:
- American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elselvier; 2010.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Feydy A, Vilgrain V, Denys A, Sibert A, Belghiti J, Vullierme MD et al. Helical CT assessment in hiliar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. Am J Roentgenal 1999; 172:73-7.
- Quiñonero A, Machuca J, Galacho A, Carnero J. Traumatismos del Aparato Genitourinario, Hospital Virgen del Carmen. Málaga. España.