Laceración hepática en un paciente cirrótico.
Resumen:
El hígado es después del bazo el órgano más frecuentemente lesionado tras un traumatismo abdominal cerrado. Es el que más se lesiona en los traumatismos abiertos o penetrantes. Actualmente, el tratamiento del traumatismo hepático tiende a ser cada vez más conservador, dejando la cirugía para casos específicos. Presentamos el caso de un paciente con cirrosis hepática y laceración hepática.
Laceración hepática en un paciente cirrótico.
Carrión García Fuensanta; Baños Madrid Ramón.
Palabras clave: traumatismo hepático.
Introducción: El manejo diagnóstico y terapéutico del traumatismo hepático ha conseguido en los últimos años un descenso de la mortalidad, situándose actualmente entre el 4 – 15% según el tipo de lesión y la presencia o no de otros órganos afectados. Esta disminución es atribuible por algunos autores a la mejora de las técnicas quirúrgicas para el manejo de las lesiones de los grandes vasos y conductos hepáticos, a la utilización de la angiografía y la embolización y a que el número de traumatismos hepáticos intervenidos es cada vez menor.
Caso clínico: Paciente de 60 años con fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulante oral y diagnosticado de cirrosis hepática de origen alcohólico estadio A de Child-Pugh.
Ingresado tras traumatismo torácico y abdominal por caída accidental con fracturas costales y laceración hepática diagnosticada mediante TAC.
A la exploración física se encuentra consciente y orientado, estable hemodinámicamente, normocoloreado, bien hidratado y perfundido. Sin focalidad neurológica.
Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen: blando doloroso a la palpación profunda, semiología de ascitis moderada, peristaltismo normal.
Pruebas complementarias:
Analítica: Hemoglobina 9 mg/dl, leucocitos 7.200 con serie normal, 133.000 plaquetas e INR de 2,5.
TAC abdominal con contraste: hígado de contornos lobulados con atrofia de lóbulo hepático derecho e izquierdo. Laceración hepática localizada en segmento VI hepático en la región posterior y caudal hepática de aproximadamente 2 cm subyacente a la fractura de los arcos posteriores noveno y décimo. Adyacente al parénquima hepático y subyacente a la fractura del noveno arco costal derecho se identifica una colección hiperdensa indicativo de coágulo.
Foto: TAC paciente cirrótico con traumatismo hepático y hemoperitoneo.
Juicio Diagnóstico: Laceración hepática en enfermo con cirrosis hepática.
Evolución: Con el diagnóstico de laceración hepática se suspende la anticoagulación oral. El paciente presenta estabilidad hemodinámica y analítica por lo que se decide tratamiento conservador de soporte.
Discusión: inicialmente el tratamiento no quirúrgico para los pacientes con traumatismo hepático se consideró sólo para casos muy seleccionados. Sin embargo, en la actualidad es el tratamiento de elección en los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, ya que se ha demostrado que es un método seguro con el que se reduce el número de laparotomías innecesarias.
El criterio más importante es la estabilidad hemodinámica, antes que los criterios aceptados inicialmente, como el grado de lesión o de hemoperitoneo.
La debilidad del tratamiento conservador es la posibilidad de dejar lesiones intraabdominales o que aparezcan nuevas hemorragias de forma temprana o tardía.
Como resumen, creemos que es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:
– Es la estabilidad hemodinámica, más que el grado de lesión en la TAC, la que permite seleccionar a los pacientes que pueden ser tratados de forma conservadora.
– En pacientes estables, el menor tratamiento es probablemente el mejor tratamiento. La mayoría de los traumatismos hepáticos cerrados pueden ser tratados de forma conservadora con una escasa morbimortalidad.
Bibliografía:
1. González-Castro A, Suberviola Cañas B, Holanda Peña M, Ots E, Domínguez Artiga M, Ballesteros M. Traumatismo hepático. Descripción de una cohorte y valoración de opciones terapéuticas. Cir Esp. 2007; 81:7
2. Silvio-Estaba L, Madrazo-González Z, Ramos-Rubio E. Actualización del tratamiento de los traumatismos hepáticos. Cir Esp. 2008; 83:227-34.
3. Peitzman A, Ferrada P, Puyana J. Nonoperative management of blunt abdominal trauma: have we gone too far? Surg Infections. 2009; 10:427-33.
4. Badger S, Barclay R, Campbell P, Mole T, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg. 2009; 33:2522-37.
5. Holden A. Abdomen-interventions for solid organ injury. Injury, Int J Care Injured. 2008; 39:1275-89.