Leishmaniasis Cutánea: Una Revisión Bibliográfica con Enfoque en Costa Rica
Autora principal: María Daniela Black Hernandez
Vol. XX; nº 10; 507
Cutaneous Leishmaniasis: A Bibliographic Review with a Focus on Costa Rica
Fecha de recepción: 22 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 14 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 507
Autores:
María Daniela Black Hernandez. Doctora en Medicina General y Cirugía, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Maripaz Castro Ordoñez. Doctora en Medicina General y Cirugía, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Roy E. Rojas Carvajal. Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente. San José, Costa Rica.
Luis Felipe Deliyore Vega. Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente. San José, Costa Rica.
Lucía Ruiz Heinhson. Doctora en Medicina General y Cirugía, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Resumen:
La leishmaniasis cutánea, conocida popularmente en Costa Rica como papalomoyo, es una enfermedad parasitaria provocada por los protozoos del género Leishmania. Es transmitida por algunas especies de mosca de arena y sus principales reservorios son los canes, roedores y en Costa Rica destaca el oso perezoso. Se estima que entre 600.000 y un millón de casos ocurren anualmente, concentrándose aproximadamente el 75% en el continente americano. En Costa Rica, la provincia más afectada es Limón. La evolución clínica clásica de la enfermedad consta de una lesión nodular-ulcerada única en el sitio de inoculación de la mosca. Las presentaciones atípicas dependen de factores tanto del huésped como del parásito, y pueden tener una gran variedad de presentaciones, como difusa, diseminada, esporotricoides, verrucosas, erisipeloides, lupoides, eccematosas, entre otras. El diagnóstico representa un desafío, y en la mayoría de las ocasiones se recomienda combinar al menos dos métodos para aumentar su sensibilidad. El método más utilizado es la microscopía por tinción de Giemsa, seguido del cultivo microbiológico. La PCR es el método con la mayor sensibilidad y permite el reconocimiento de la especie parasitaria, sin embargo su alto costo y necesidad de equipos especializados dificulta su accesibilidad. Los diagnósticos diferenciales para esta patología son variados, debido a su gran gama de presentaciones. El tratamiento debe ser individualizado y dependiendo del caso se puede optar por el uso de terapias locales como crioterapia, termoterapia, láser o farmacoterapia intralesional. Para cuadros más complicados se opta por la terapia sistémica con agentes como azoles, miltefosina, antimoniales pentavalentes, anfotericina B o pentamidina.
Palabras clave:
Leishmania, Leishmaniasis, Cutánea, Papalomoyo.
Abstract:
Cutaneous leishmaniasis, commonly known in Costa Rica as «papalomoyo», is a parasitic disease caused by protozoa of the Leishmania genus. It is transmitted by certain species of sandflies, and its main reservoirs include dogs, rodents, and in Costa Rica, the sloth. It is estimated that between 600,000 and one million cases occur annually, with approximately 75% of these concentrated in the Americas. In Costa Rica, the most affected province is Limón. The classic clinical progression of the disease consists of a single nodular-ulcerated lesion at the site of the sandfly’s inoculation. Atypical presentations depend on both host and parasite factors and can manifest in a variety of forms, such as diffuse, disseminated, sporotrichoid, verrucous, erysipeloid, lupoid, and ecthyma-like lesions, among others. Diagnosis is a challenge, and in most cases, it is recommended to combine at least two methods to increase sensitivity. The most used method is Giemsa stain microscopy, followed by microbiological culture. PCR is the method with the highest sensitivity and allows for species identification, but its high cost and the need for specialized equipment limit its accessibility. Differential diagnoses for this condition are varied due to its broad range of presentations. Treatment must be individualized, and depending on the case, local therapies such as cryotherapy, thermotherapy, laser treatment, or intralesional pharmacotherapy can be chosen. For more complicated cases, systemic therapy with agents like azoles, miltefosine, pentavalent antimonials, amphotericin B, or pentamidine may be recommended.
Keywords:
Leishmania; Leishmaniasis; Cutánea; Papalomoyo.
Metodología:
Esta revisión bibliográfica se realizó por medio de una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Google Scholar, Elsevier y Scielo por medio de las palabras clave «leishmania», «leishmaniasis», y «leishmaniasis cutánea». Se incluyeron artículos originales, revisiones de temas y reportes de casos, en idioma español e inglés, publicados entre 2020 y 2025, procurando un periodo de no más de 5 años de antigüedad. En total se revisaron una cantidad de 15 artículos. Adicionalmente se consultaron las guías más recientes del Ministerio de Salud de Costa Rica y de la Organización Mundial de la Salud.
Introducción:
La leishmaniasis, conocida popularmente en Costa Rica como papalomoyo, es una enfermedad parasitaria provocada por los parásitos del género Leishmania.1 Dentro de la literatura se puede encontrar clasificada como Leishmaniasis de viejo mundo, que es aquella que ocurre en África, Asia y Europa, y de nuevo mundo, que es la que ocurre en América.2 Adicionalmente, existen tres tipos de leishmaniasis según su presentación clínica: leishmaniasis cutánea (LC), leishmaniasis mucocutánea (LMC) y leishmaniasis visceral (LV) o también conocida como kala-azar.3 El presente escrito se concentrará en la LC, la cual es la presentación más común de la enfermedad.1
Etiopatogenia:
El causante de esta infección es un protozoo flagelado del género Leishmania.2 Dicho género cuenta con más de 50 especies descritas, sin embargo, poco más de 20 causan la enfermedad en humanos.2, 4 Su transmisión es principalmente zoonótica o antroponótica, aunque también se han descrito casos de infección de humano a humano por medio de agujas, transfusión sanguínea y transmisión congénita.1, 3, 5 En la tabla 1 se resumen las principales especies causantes de leishmaniasis según su presentación clínica (Ver tabla 1 en anexos).
El agente reservorio depende de la ubicación y la especie del parásito.3 Se han descrito hasta 70 especies de animales que pueden actuar como hospederos, sin embargo, los más comunes son los canes y los roedores.3, 6 En Costa Rica y Panamá uno de los principales huéspedes son los osos perezosos. Para las especies L. donovani y L. tropica, el principal reservorio es el ser humano.2
El vector es la mosca de arena hembra de los géneros Phlebotomus en el viejo mundo y Lutzomyia en el nuevo mundo. Existen aproximadamente 90 especies de mosca de arena transmisoras de leishmaniasis.3, 7 Cada especie de mosca transmitirá una especie en particular de Leishmania.3 Estas moscas hembra se alimentan principalmente de noche, y durante el día descansan en lugares húmedos y oscuros.7 El ciclo de vida de este parásito inicia cuando la mosca o flebótomo se alimenta de sangre de algún mamífero infectado con amastigotes del género Leishmania.3 Cuando los amastigotes, que para este momento tendrán un tamaño aproximado de 3 a 5 μm, lleguen al intestino del flebótomo, se transformarán en promastigotos de aproximadamente 10 a 20 μm, los cuales migrarán hacia la boca de la mosca.3, 7 De esta manera, la próxima vez que la hembra flebótomo se alimente de sangre de humano, penetrará la piel, donde inoculará con aproximadamente 100 promastigotos. Gran parte de estos promastigotos serán destruidos por células polimorfonucleares, pero una parte será fagocitada por los macrófagos.7 Dentro de los fagolisosomas se transformarán en amastigotos flagelados, que es la forma intracelular obligatoria. Se multiplicarán hasta lograr romper la pared celular, posteriormente viajarán por el sistema vascular y linfático local para lograr infectar otras células mononucleares.3 Los síntomas y su gravedad son producto de la infección por amastigotos y se correlacionan con la especie de parásito y la respuesta inmune del huésped.2, 7 El periodo de incubación en el caso de la LC es de aproximadamente de 2 semanas.2
Epidemiología:
La leishmaniasis se considera una de las principales enfermedades tropicales desatendidas según la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo endémica en 98 países, con aproximadamente 350 millones de personas en riesgo de transmisión.1, 6 Se estima un promedio anual de entre 600.000 y un millón de casos nuevos de LC, con un aproximado de 75% de los casos en América, siendo Brasil, Colombia y Perú los países más afectados del continente.4, 6
En el caso de Costa Rica, la LC es una enfermedad endémica, con una extensión a nivel nacional. En el año 2021 se reportó una incidencia de 10,9 / 100.000 habitantes, siendo las principales provincias afectadas Limón, Puntarenas, San José y Alajuela.1 Las especies de Leishmania descritas en el territorio nacional son L. panamensis, L. braziliensis, L. infantum, y L. guyanensis, siendo la primera la causante de un 75% de los casos. Los hospederos identificados en el país son el perro doméstico, la zarigüeya común (llamada también tacuazín), una especie de ratón y dos especies de osos perezosos. Adicionalmente, en Costa Rica se reportan 7 distintas especies de flebótomos del género Lutzomyia, responsables de la vectorización.1
Dentro de los factores de riesgo para la transmisión de esta enfermedad se encuentra habitar en climas tropicales o subtropicales, viviendas en malas condiciones que favorecen los criaderos de los flebótomos, dedicarse a actividades agropecuarias y rodearse de animales peridomésticos.6, 8, 9 Los cambios climáticos, la deforestación y el desplazamiento de personas puede provocar que la enfermedad se extienda hacia áreas donde previamente no se reportaban casos.8
Es de suma importancia mencionar que entre el 20% y el 60% de las infecciones en zonas endémicas son asintomáticas, es decir, personas que no presentan síntomas pero tienen una prueba positiva (molecular, serológica o celular). Aunque no hay un consenso sobre esta definición, es relevante destacar que estos pacientes pueden representar un reservorio importante de esta enfermedad.10
Manifestaciones clínicas:
La LC típicamente inicia como una lesión papular indolora única en el sitio de inoculación de la mosca de arena. Las lesiones pueden ser múltiples en los casos donde el paciente recibe más de una picadura, o en caso de diseminación linfática, en la cual se acompañarán de adenopatías.2, 11 Los sitios más comúnmente afectados son la cara, pabellones auriculares o extremidades, debido a la exposición de la piel.2, 9
La lesión primaria evoluciona un nódulo o placa, que crece lentamente de manera concéntrica, formando una ulceración central de bordes elevados. Esta lesión ulcerativa puede desarrollar formas esporotricoides, verrucosas, erisipeloides, lupoides, eccematosas, entre otras.2, 11 La LC puede resolver de manera espontánea en un tiempo aproximado de tres a seis meses.9 Los casos donde la lesión tarda más de dos años en resolverse, se definen como LC crónica.2 Alrededor de un 10% de las úlceras se cronifican.3 Existe también la LC recidivante, en la cual se desarrollan pápulas alrededor de una cicatriz previamente sana de LC.2
Existen dos variantes poco comunes de LC: difusa y diseminada. En el caso de la LC difusa, hay usualmente un componente de inmunosupresión que provoca una respuesta inmune pobre mediada por linfocitos T.12 Esto permite la proliferación masiva de los protozoos, lo que finalmente se traduce en múltiples lesiones no ulceradas de tipo pápulas, nódulos y placas, en la cara y extremidades que recuerdan a la lepra lepromatosa.3, 12 La LC diseminada ocurre en el contexto de una respuesta inmune mediada por linfocitos T exagerada, con baja carga parasitaria. Se manifiesta como múltiples lesiones clásicas de LC ulceradas, que usualmente se acompañan de afectación mucosa.3, 12 La LC post Kala-Azar, es una secuela de la LV y se asocia a inmunosupresión.11
Diagnóstico:
El diagnóstico de la LC puede ser un reto, por lo que una alta sospecha clínica resulta fundamental para orientar las pruebas de laboratorio necesarias, con el fin de lograr un diagnóstico oportuno.2 Aún con la alta sospecha clínica, es fundamental tomar en cuenta los diagnósticos diferenciales y realizar laboratorios confirmatorios.9 En muchos casos es necesario realizar distintos tipos de laboratorios e incluso la repetición de los mismos.2, 3
El método más utilizado es la microscopía por tinción de Giemsa.9 Para esta, se toma una muestra de la lesión que puede ser obtenida por medio de raspado, impresión, aspiración por aguja fina, biopsia o hisopado, procurando que la lesión se encuentre limpia de residuos celulares y exudados.7, 9 Lo ideal es incluir los bordes de la lesión en la muestra. Posteriormente, se coloca en un portaobjetos y se tiñe, para lograr la visualización directa de los amastigotes por medio del microscopio.7 Esta prueba tiene una alta especificidad, es barata y accesible.7, 9 Dentro de sus desventajas se encuentra su baja sensibilidad, debido a que es alterada por factores como la cronicidad o la contaminación bacteriana de la lesión, que dificultan la visualización de los protozoos.7
Adicional a la microscopía directa, se recomienda tomar una muestra para cultivo, ya que estas dos pruebas combinadas pueden dar una sensibilidad de hasta 90%.1, 3 Con la técnica correcta y el medio de cultivo adecuado, los promastigotos pueden tomar entre 2 días y dos semanas para manifestarse, y se considerará negativo después de 4 semanas.3
El método por reacción en cadena de polimerasa (PCR) es uno de los más sensibles para la LC, adicionalmente, permite la identificación de la especie parasitaria, lo cual es útil para guiar el tratamiento. Tiene la ventaja de que incluso en casos de baja carga parasitaria o lesiones crónicas, su sensibilidad no disminuye.3 La razón por la que no se realiza de rutina es su alto costo y poca accesibilidad.7 En Costa Rica se encuentra disponible en el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) para casos muy específicos.1
El análisis histopatológico de muestras de biopsia suele ser complejo, debido a que reconocer a los protozoos en láminas histológicas es difícil.1 Este método se utiliza principalmente para el diagnóstico diferencial de otras posibles patologías.3 La prueba cutánea de leishmaniasis, o también llamada prueba de Montenegro, consta de la inoculación intradérmica de promastigotos muertos, que en un caso positivo generarían una reacción en el sitio de aplicación. Esta técnica no es muy utilizada, debido a que no distingue entre infección aguda o antigua, y se estima que en zonas endémicas podría positivizarse hasta en el 70% de la población.7, 9 Cabe recalcar que en Costa Rica no se cuenta con el antígeno para este examen.1 Las pruebas serológicas para detección de anticuerpos específicos (como ELISA, western blot, aglutinación directa o inmunofluorescencia) no se utilizan en el caso de la LC debido a su muy baja sensibilidad, estos se aplican principalmente para casos de LV.2, 5
Diagnóstico diferencial:
Denominada por algunos autores como «la gran imitadora», la LC tiene múltiples presentaciones.3 Las lesiones clásicas pueden ser más sencillas de sospechar, sin embargo, en el caso de las presentaciones atípicas o estadios avanzados, pueden asemejarse a una amplia variedad de patologías. En la presentación característica de LC, partiendo de una lesión nodular que se ulcera, los principales diagnósticos diferenciales serán las patologías malignas de la piel, como los carcinomas basocelulares y epidermoides.3, 13 Tomando en cuenta la predilección por áreas expuestas, especialmente en la cara, que tienen estas patologías, pueden presentar un cuadro clínico similar.3
Dentro de las patologías infecciosas con las que podrían asimilarse las lesiones de LC, son el ectima, forúnculo, carbúnculo, sífilis terciaria, esporotricosis, erisipela, micosis subcutáneas, tuberculosis cutánea o como se mencionó anteriormente en el caso de la LC difusa, la lepra lepromatosa.2, 13 Para estos casos es relevante tomar en cuenta el tiempo de evolución y síntomas asociados como dolor, calor local, fiebre, entre otros.13
Las presentaciones avanzadas o atípicas se asocian por lo general a un componente de inmunosupresión o cepas parasitarias más patogénicas y virulentas.13 Estas variantes presentan un abanico de diagnósticos diferenciales, entre las cuales se mencionan la sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso discoide, granuloma anular, pioderma gangrenoso, psoriasis, acné e incluso úlceras venosas crónicas.2, 3, 13
Tratamiento:
Uno de los pilares del tratamiento de LC es la individualización de cada caso, ya que el éxito del mismo es multifactorial. Variables como la severidad, estado inmune del paciente, especie parasitaria e incluso la localización de las lesiones son clave para guiarse hacia la terapia más adecuada.7 De manera general se puede dividir el tratamiento en local y sistémico.
a) Tratamiento localizado
Dentro de las terapias locales se encuentran la crioterapia, termoterapia, terapia láser y fármacos locales.14 Para el caso de la terapia local, el Ministerio de Salud de Costa Rica indica que debe ser empleado en el caso de un paciente inmunocompetente, con lesión única, menor a tres centímetros de diámetro y que no se ubique en cabeza, pliegues o zonas articulares.1
La crioterapia se realiza generalmente mediante el uso de nitrógeno líquido, que alcanza temperaturas extremadamente bajas capaces de destruir el tejido afectado, eliminando así el parásito.14 El nitrógeno se aplica directamente sobre la lesión durante unos 15 segundos, extendiéndose alrededor de 2 mm fuera del área afectada. Este proceso se repite tres veces por sesión, y se realiza una sesión cada tres a siete días, durante tres semanas.9, 14 La termoterapia se puede aplicar mediante luz infrarroja, láser o estimulación eléctrica directa. Su objetivo es destruir localmente los parásitos e inhibir su reproducción dentro de los macrófagos.14 Varios tipos de láseres, como el CO2, argón, PDL, erbio vidrio y Nd:YAG, comúnmente utilizados en dermatología con fines estéticos, ofrecen una alternativa prometedora, sobre todo para los pacientes que no responden a las terapias convencionales, sin embargo aún no se cuenta con evidencia robusta para probar su eficacia y seguridad.15 Estas terapias usualmente se aplican en conjunto con terapia farmacológica intralesional o sistémica para mejorar la respuesta.14
Las terapias farmacológicas locales incluyen la infiltración intralesional con antimoniales pentavalentes, como el antimoniato de meglumina, en una dosis de 0.1 ml por cm2 cada tres a siete días hasta sanar, lo cual usualmente ocurre entre la quinta y octava sesión.1, 14 Otra alternativa es la aplicación tópica de paromomicina al 15%, en formulación conjunta con cloruro de bencetonio o gentamicina.2, 14
b) Tratamiento sistémico
La terapia sistémica de LC se puede subdividir en oral y parenteral. Dentro de las alternativas orales se encuentran los azoles y la miltefosina.2 Los azoles se utilizan fuera de ficha técnica y su eficacia puede ser limitada.2, 9 Se ha descrito el uso de ketoconazol 200 a 600 mg/día durante 1 a 2 meses, itraconazol 200 a 400 mg/día durante 1 a 2 meses y fluconazol 200 a 400 mg/día por seis semanas.2, 9, 14 No se recomienda utilizar en casos provocados por L. braziliensis.2 La miltefosina es el único tratamiento oral aprobado por la Food and Drug Administration (FDA).14 La dosis recomendada varía entre 1.5 y 2.5 mg/kg/día, dividida en dos o tres tomas diarias, durante un período de 28 días, con una dosis máxima de 150 mg/día.1, 2 Entre las desventajas de este tratamiento se incluyen una alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales y un alto potencial teratogénico.14
Los antimoniales pentavalentes sistémicos, como el antimoniato de meglumina y el estibogluconato de sodio intravenoso, son tratamientos de primera línea para la LC.1,9 Administrados a una dosis de 10 a 20 mg/kg/día, preferiblemente por vía intravenosa durante 20 días.1,14 En Costa Rica, se utiliza el antimoniato de meglumina.9 Estos fármacos tienen un perfil de efectos adversos que incluyen cardiotoxicidad, alteraciones hepáticas y renales, anorexia, náuseas y mialgia.14 Adicionalmente, están contraindicados en embarazo, lactancia y en pacientes con problemas cardíacos, hepáticos o renales.1
La anfotericina B desoxicolato es un tratamiento de segunda línea en caso de falla terapéutica o contraindicación para la terapia antimonial de primera línea.1, 14 Se emplea en una dosis de 1 mg/kg/día por 14 días (o en días alternos hasta completar 15 dosis), con dosis máxima de 800 mg.1 También existe la opción de utilizar la Anfotericina B liposomal, la cual contiene un menor riesgo de efectos adversos y es segura para el embarazo, sin embargo no está disponible en Costa Rica.9
Conclusiones:
La LC es una enfermedad parasitaria endémica en Costa Rica. Esta patología es causada por especies del protozoo Leishmania, que se hospeda en mamíferos como canes y roedores y que finalmente son transmitidas por medio de la picadura de la mosca de arena. Aunque la mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea, la enfermedad puede generar lesiones crónicas o recidivantes si no se trata adecuadamente. El diagnóstico de la LC puede ser complicado debido a su similitud con otras patologías de la piel y la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas más accesibles. El tratamiento de la LC se basa en terapias locales y sistémicas, que deben ser seleccionadas según el caso. Las opciones de tratamiento local incluyen la crioterapia, termoterapia y la infiltración intralesional con antimoniales pentavalentes.
Por otro lado, los tratamientos sistémicos incluyen los antimoniales intravenosos, la miltefosina y la anfotericina B en sus diversas formulaciones. Sin embargo, estos tratamientos pueden tener efectos adversos, como cardiotoxicidad y alteraciones hepáticas o renales, lo que requiere un manejo cuidadoso y monitoreo continuo. Es fundamental mejorar el diagnóstico y tratamiento oportuno para reducir la carga de la enfermedad en las zonas endémicas, así como continuar con la investigación para optimizar las terapias disponibles. Además, es clave abordar los factores de riesgo asociados a la transmisión de la leishmaniasis, como las condiciones de vivienda, el entorno y el contacto cercano con animales peridomésticos, para controlar su expansión.
Anexos:
Tabla 1. Especies de Leishmania más frecuentes en el viejo y nuevo mundo y su tipo de presentación clínica más frecuente.
| Presentación Clínica | Especie asociada | |
| Viejo mundo | Nuevo Mundo | |
| Leishmaniasis cutánea | L. major
L. tropica L. infantum L. aethiopica |
L. mexicana
L. amazonensis L. braziliensis L. guyanensis L. panamensis |
| Leishmaniasis mucocutánea | – | L. braziliensis
L. peruvia L. guyanensis L. panamensis |
| Leishmaniasis visceral | L. donovani
L. infantum |
L. chagasi |
Adaptado de: Ministerio de Salud de Costa Rica (2022), Abadías-Granado et al. (2021), Herrera et al. (2020), Pan American Health Organization (2023) y Chacón et al. (2022).
Referencias:
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