Lesiones del aparato flexor profundo “Jersey Finger”: diagnóstico y tratamiento
Autora principal: Elena García Cristóbal
Vol. XIX; nº 3; 74
Injuries of the deep flexor apparatus “Jersey Finger”: diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 27/12/2023
Fecha de aceptación: 31/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 74
Autores:
Elena García Cristóbal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Irene Cemborain Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Carolina Perales Calzado. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Juan Falcón Goicoechea. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Embarba Gascón. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Álvaro Chueca Marco. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Borja Álvarez Soler. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Las lesiones de los tendones flexores han de considerarse emergencias quirúrgicas, ya que la calidad del tendón remanente varía en pocas semanas. Estas lesiones suelen ir acompañadas de lesiones neurovasculares, siendo muy importante la restauración ya que favorece una mejor curación tendinosa, así como el restablecimiento de la sensibilidad que es fundamental para el funcionamiento y la integración de los dedos.
La sutura primaria tendinosa es un procedimiento técnico que ha de realizarse de manera meticulosa por cirujanos especializados, ya que un fallo en la reparación primaria conduce a daños a largo plazo. Es muy importante la rehabilitación posterior ya que un mal resultado clínico en ocasiones requiere múltiples cirugías repetidas que van desde tenólisis simple hasta tenoartrolisis e injertos en dos etapas o incluso amputación.
PALABRAS CLAVE
Tendón flexor, flexor profundo, jersey finger, cirugía primaria.
ABSTRACT
Injuries to the flexor tendons must be considered surgical emergencies, since the quality of the remaining tendon varies within a few weeks. These injuries are usually accompanied by neurovascular injuries, and restoration is very important as it promotes better tendon healing, as well as the restoration of sensitivity, which is essential for the functioning and integration of the fingers.
Primary tendon suturing is a technical procedure that must be performed meticulously by specialized surgeons, since failure in the primary repair leads to long-term damage. Subsequent rehabilitation is very important since a poor clinical outcome sometimes requires multiple repeated surgeries ranging from simple tenolysis to tenoarthrolysis and two-stage grafts or even amputation.
KEYWORDS
Flexor tendon, deep flexor, jersey finger, primary surgery.
INTRODUCCIÓN
El resultado de las reparaciones del tendón flexor, con excepción de las lesiones en el antebrazo, tienen un resultado impredecible; los tendones flexores reparados en el antebrazo tienen excelentes perspectivas de recuperación, mientras que los de la mano tienen un resultado algo menos favorable. Las lesiones tendinosas por lo tanto tienen diferentes pronósticos según la zona tendinosa en la que se encuentren.
Como regla general, la reparación primaria de los tendones es deseable si las condiciones de la herida y las habilidades del cirujano lo hacen factible. El fracaso de la reparación primaria del tendón flexor siempre compromete el potencial de recuperación final.
La postura del dedo cuando se lesiona el tendón es importante, ya que el nivel de la herida de la piel y del tendón flexor serán los mismos sólo si la lesión ocurrió el dedo se encontraba en extensión, mientras que si el dedo se encontraba en flexión, la lesión del tendón flexor será mucho más distal que la piel. (1)
ANATOMÍA
Los tendones flexores de los dedos son parte del sistema músculo-tendinoso denominado extrínseco porque se originan en el antebrazo a diferencia de los músculos intrínsecos, que se encuentran todos en la mano.
- Los tendones se encuentras recubiertos por vainas sinoviales, que son esenciales para la nutrición y el deslizamiento.
- Las poleas son fundamentales para la flexión completa de los dedos porque mantienen el aparato flexor contra el esqueleto. La pérdida de las poleas provoca un fenómeno de cuerda de arco que aumenta la potencia pero reduce sustancialmente el rango de movimiento
- Las lesiones de los tendones flexores se diferencian en cinco zonas:
- ZONA 1: se encuentra entre la inserción distal del tendón del flexor superficial de los dedos (FDS) y la inserción distal del tendón del flexor profundo de los dedos (FDP), que se inserta en la base de la falange
- ZONA 2: comienza en la entrada de la vaina flexora y termina en la parte media de la falange media donde se inserta el FDS.
- ZONA 3: está delimitada por el borde distal del ligamento carpiano y el pliegue palmar
- ZONA 4: túnel carpiano que contiene nueve tendones flexores de los dedos, así como el nervio mediano.
- ZONA 5: es la unión musculotendinosa, que se encuentra a nivel del tercio medio inferior del antebrazo y es el límite proximal de la zona 5; distalmente termina en la entrada del túnel carpiano. (2)
EXPLORACIÓN
Es esencial determinar el mecanismo de lesión de los tendones flexores. Se debe averiguar con que objeto se produjo la herida así como el grado de contaminación.
Se deben realizar radiografías anteroposterior y lateral de la mano o el antebrazo lesionados para garantizar que no se pase por alto ninguna lesión ósea e investigar la posibilidad de que haya un cuerpo extraño retenido. (3)
Cuando existe una lesión del tendón flexor se interrumpe la cascada natural de los dedos. Normalmente con la muñeca en posición neutra, los dedos se flexionan progresivamente más desde el índice hasta el meñique.
- Cuando el paciente no puede ser examinado o no está lo suficientemente relajado como para presentar este fenómeno en cascada, la prueba de presión en el antebrazo es útil para identificar una lesión del tendón distal. Cuando no existe lesión, la presión ejercida sobre los músculos del antebrazo hace que todos los dedos se flexionen. Sin embargo, esta prueba no revela heridas parciales en los
- El efecto de tenodesis de la muñeca también es una forma de evaluar la continuidad de los tendones flexores. La extensión de la muñeca provoca la flexión de los dedos, mientras que estos permanecerán en extensión cuando se lesiona el tendón flexor. (2)
MECANISMO DE LESIÓN
La lesión de FPD se produce por una extensión forzada de la falange distal junto con una flexión de la articulación IFD. Este arrancamiento del FPD es típico de deportistas cuando se produce el agarre de la camiseta del contrario con el dedo en flexión de ahí su nombre. (4)
CLASIFICACIÓN
- Tipo I: El tendón avulsionado se retrae hasta el nivel de la palma. Con esto, el suministro de sangre del vínculo a menudo se ve interrumpido.
- Tipo II: el tendón avulsionado se retrae hasta la articulación interfalángica proximal (IFP). El suministro de sangre del vínculo permanece intacto.
- Tipo III: el tendón avulsionado tiene un gran fragmento óseo adherido y está al nivel de la polea
- Tipo IV: una combinación de avulsión ósea y una avulsión tendinosa Luego, el PDF puede retraerse hasta la vaina flexora o hasta la palma.
- Tipo V: combinación de avulsión ósea y fractura conminuta de la falange (5)
TRATAMIENTO
En toda reparación tendinosa es necesario realizar una ampliación de la herida. Se extiende en forma de Bruner tanto en sentido proximal como distal para proporcionar una amplia visibilidad del área lesionada. La disección comienza en la línea media, sobre la vaina del tendón, y luego continúa con la identificación de los nervios y vasos digitales.
Cuando se produce una lesión tendinosa, el extremo distal es fácil de localizar flexionando el dedo, mientras que el extremo proximal puede haberse retraído. Para evitar cualquier tensión en el momento de la reparación, el extremo proximal del tendón se fija utilizando una pequeña aguja intradérmica que atraviesa la vaina y el flexor, esta técnica permite completar sin tensión tanto la sutura axial como la epitendinosa. (3)
- LESIONES TIPO I Y II
– Reparación tendón-hueso: se pueden dividir en dos tipos generales: métodos tradicionales de sutura extraíble y métodos de sutura interna.
Los métodos tradicionales de reparación del tendón con FDP hasta el hueso requieren la colocación de una sutura central en el tendón proximal la cual se pasa a través de un pequeño canal en la falange distal y a través de la matriz estéril y la placa ungueal y se anudan sobre el dorso de la uña. Generalemente se retira aproximadamente 6 semanas.
Los métodos de sutura interna utilizan anclajes de sutura u otros métodos para fijar el tendón directamente al hueso. (6)
- LESIONES TIPO III: el fragmento óseo se va a encontrar a nivel de la polea A4. Se abre y se reduce el foco de fractura. El fragmento se fija al hueso con unas agujas Kirschnner o con tornillos. Si el tendón no se encuentra unido al fragmento óseo se hará primero la síntesis del fragmento óseo y posteriormente se insertará el tendón al hueso de la misma formas que para la lesiones tipo I y (4)
- LESIONES TIPO IV: las imágenes por resonancia magnética (MRI) pueden ayudar a diferenciar el tipo de lesión si es necesario. Los tendones se reparan de la misma manera que otras lesiones de tendones de la zona I. (7)
POSTOPERATORIO
Se coloca una férula dorsal de yeso que va desde el codo hasta la punta de los dedos con una flexión de 20-30 grados en la muñeca y 40-60 grados a nivel de la metacarpofalángica. Los dedos se dejan libres en la zona volar para flexionar de manera precoz. Se realizará una movilización postoperatoria controlada durante unas 6 semanas.
- Protocolo de movilización pasiva precoz: se realiza sobre una férula que flexiona la muñeca e impide la hiperextensión de los
- Protocolo de movilización activa precoz: se realiza de manera activa la flexión y la extensión dentro de una férula dorsal que mantiene la muñeca en flexión.
- La movilización contrarresistencia comienza a los 3 (8)
COMPLICACIONES
En aquellos pacientes que son diagnosticados de forma precoz y se tratan mediante reinserción tendinosa podemos esperar resultados satisfactorios.
Cuando el paciente acude de forma tardía tras la lesión, las posibilidades de restablecer la función del dedo, sobre todo a nivel de la IFD son menores. Los mejores resultados se producen en las lesiones tipo II y III en las que el tendón ha esta bien vascularizado en todo momento.
Aquellos pacientes a los que no se les trata de forma quirúrgica sufrirán inestabilidad articular que deberán tratarse finalmente con una artrodesis.
Aquellos pacientes tratados de forma quirúrgica pueden sufrir pérdida de fijación, pérdida de movimiento, pérdida de fuerza de prensión y pinza así como infección. (4)
BIBLIOGRAFÍA
- Tendon Chapter 14. Beasley’s Surgery of the Hand. Beasley, Robert W. p 226- 251.
- Flexor tendon injuries. Chapter 10. Emergency Surgery of the Hand. M. Merle,T. Jager,A. Lim,M. p269-302.
- Acute laceration of flexor Chapter. MASTERCASES – Hand and Wrist Surgery. Kevin D. Plancher, M.D. p 202-208.
- Tratamiento del “dedo en camiseta” ( jersey finger): reparación y reconstrucción de las lesiones por avulsión del flexor profundo de los Sección V. Strickland. p267-276.
- Jersey Finger and Mallet Finger. Chapter 16. Orthopaedic Rehabilitation of the Athlete. Bruce Reider,George J. Davies,Matthew T. 619-638
- Flexor tendon injury. Chapter 6. Green’s Operative Hand Surgery. John Gray Seiler. p 212-
- Flexor Tendon Chapter 14. Principles of Hand Surgery and Therapy. Thomas E. Trumble,Keith Lemay. p251-277.
- Lesiones tendinosas de los dedos. Enfermedad de Dupuytren. Tema 48. Programa de formación en Cirugía Ortopédica y Traumatología. CURSO 6ª EDICIÓN.