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Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar en Anestesia: Estrategias para Optimizar la Ventilación Intraoperatoria

Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar en Anestesia: Estrategias para Optimizar la Ventilación Intraoperatoria

Autora principal: Lorien Bovio Albasini

Vol. XIX; nº 3; 75

Protective Lung Mechanical Ventilation in Anesthesia: Strategies to Optimize Intraoperative Ventilation

Fecha de recepción: 07/01/2024

Fecha de aceptación: 31/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 75

Autores: Lorien Bovio Albasini, María Mercedes García Domínguez, Nuria Céspedes Fanlo, David Guallar García, Laura Herrero Martín, Ani Khachatryan Sirakanyan

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Resumen

La Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) en procedimientos anestésicos se ha consolidado como un pilar esencial para salvaguardar la integridad pulmonar y optimizar resultados clínicos. Este artículo busca explorar exhaustivamente los principios y beneficios asociados con la VMPP, centrándose en su aplicación durante la anestesia. Los fundamentos de la VMPP incluyen la limitación de presiones, la reducción de volúmenes corrientes y estrategias de posicionamiento, asegurando una ventilación precisa. Las estrategias clínicas se centran en la adaptación del soporte ventilatorio a las necesidades individuales y comorbilidades de los pacientes, con la elección cuidadosa de modos ventilatorios y ajustes dinámicos de parámetros clave. La PEEP desempeña un papel crucial al mejorar la oxigenación y prevenir el colapso alveolar. En el contexto anestésico, la VMPP ofrece beneficios inmediatos, como la optimización de la oxigenación y la prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias, contribuyendo también a una recuperación pulmonar más rápida y eficiente. La individualización de la VMPP garantiza una atención anestésica adaptada a cada paciente, con monitorización constante para ajustes dinámicos y equilibrio cuidadoso en la aplicación de la PEEP y reclutamiento pulmonar. En resumen, la VMPP no solo protege durante la cirugía, sino que establece condiciones propicias para una recuperación postoperatoria óptima, mejorando la seguridad del paciente y los resultados clínicos.

Palabras clave: Ventilación Mecánica, Anestesia.

Abstract

Mechanical Ventilation for Pulmonary Protection (MVPP) during anesthetic procedures has evolved as a fundamental pillar in contemporary anesthetic practice, focusing on safeguarding lung integrity and optimizing clinical outcomes. This article aims to comprehensively explore the principles and benefits associated with MVPP, with a specific focus on its application during anesthesia. The fundamentals of MVPP include limiting pressures, reducing tidal volumes, and employing positioning strategies to ensure precise ventilation. Clinical strategies revolve around adapting ventilatory support to individual patient needs and comorbidities, involving careful selection of ventilator modes and dynamic adjustments of key parameters. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) plays a crucial role in improving oxygenation and preventing alveolar collapse. In the anesthetic context, MVPP provides immediate benefits such as optimizing oxygenation and preventing postoperative respiratory complications, contributing to a faster and more efficient pulmonary recovery. The individualization of MVPP ensures anesthetic care tailored to each patient, with constant monitoring for dynamic adjustments and careful balance in the application of PEEP and lung recruitment. In summary, MVPP not only protects during surgery but also establishes conditions conducive to optimal postoperative recovery, enhancing patient safety and clinical outcomes.

Keywords: Mechanical Ventilation, Anesthesia

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) durante procedimientos anestésicos ha evolucionado como un pilar fundamental en la práctica anestésica contemporánea, con un enfoque centrado en salvaguardar la integridad pulmonar y optimizar los resultados clínicos. La atención meticulosa a la función respiratoria durante la anestesia no solo se traduce en la prevención de complicaciones intraoperatorias, sino que también sienta las bases para una recuperación pulmonar suave en el periodo postoperatorio.

Objetivo, Material y Métodos

El objetivo principal de este artículo es explorar de manera exhaustiva los principios, estrategias clínicas y beneficios asociados con la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) en el contexto de procedimientos anestésicos. Se busca proporcionar una comprensión detallada de cómo la aplicación de la VMPP contribuye a la salvaguarda de la función pulmonar, la prevención de complicaciones y la mejora de la recuperación postoperatoria. Este análisis tiene como meta informar y educar a profesionales de la anestesia, así como a estudiantes y otros actores en el ámbito de la salud, sobre la importancia de una ventilación mecánica cuidadosamente gestionada durante los procedimientos anestésicos.

Este estudio se basa en una revisión bibliográfica que explora los principios, estrategias clínicas y beneficios de la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) en procedimientos anestésicos. La búsqueda abarcó literatura actualizada utilizando PubMed y ScienceDirect con términos MeSH y palabras clave específicas.

Se priorizaron investigaciones originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis relevantes para la VMPP en anestesia. La estructura del artículo sigue una progresión lógica, desde principios fundamentales hasta estrategias clínicas y beneficios. El análisis crítico de la información se enfocó en destacar hallazgos clave y tendencias actuales en la aplicación de la VMPP en anestesia. Este enfoque metodológico busca proporcionar una revisión integral y confiable, respaldada por evidencia científica, de manera concisa y accesible.

Resultados

Principios Fundamentales

La Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) durante procedimientos anestésicos se sustenta en principios fundamentales destinados a salvaguardar la integridad pulmonar y a reducir riesgos asociados. Estos principios se centran en la limitación de presiones, la disminución de volúmenes corrientes y estrategias de posicionamiento, asegurando una ventilación intraoperatoria precisa.

Una premisa clave es la limitación de la presión inspiratoria. Adoptando un enfoque de presión controlada, se ajusta la presión inspiratoria para prevenir distensiones excesivas de los alvéolos, reduciendo así el riesgo de barotrauma, una complicación vinculada a presiones elevadas que pueden causar daños en los tejidos pulmonares.

La reducción de volúmenes corrientes constituye otro pilar esencial. Esta medida previene el volutrauma, evitando la sobredistensión alveolar y reduciendo la tensión en la pared alveolar. La minimización de esta tensión preserva la estructura pulmonar y favorece una función respiratoria saludable.

Las estrategias de posicionamiento también desempeñan un papel crucial. Se presta atención al posicionamiento del paciente para optimizar la distribución del flujo sanguíneo a los pulmones. Este enfoque contribuye a prevenir atelectasias, áreas colapsadas en los pulmones, asegurando una ventilación homogénea y eficiente.

En conjunto, estos principios proporcionan una base sólida para la VMPP en anestesia. Su aplicación integral permite a los profesionales de la anestesia brindar un soporte ventilatorio seguro y efectivo, minimizando el riesgo de complicaciones pulmonares durante y después de los procedimientos quirúrgicos. La adaptación dinámica de estos principios a las necesidades individuales de cada paciente y a las características específicas de cada intervención asegura una ventilación intraoperatoria óptima1,2.

Estrategias Clínicas en Anestesia

Las estrategias clínicas en anestesia para la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) se enfocan en adaptar el soporte ventilatorio a las necesidades individuales de los pacientes y a las particularidades de cada intervención. Estas estrategias buscan garantizar una ventilación eficaz mientras se minimizan los riesgos de lesiones pulmonares durante y después de los procedimientos anestésicos.

La evaluación exhaustiva de la fisiología pulmonar establece la base para la individualización. Cada paciente exhibe una respuesta única a la ventilación mecánica, y comprender la capacidad pulmonar y las reservas respiratorias previas al procedimiento guía la adaptación precisa de la VMPP. Este análisis preoperatorio permite anticipar posibles desafíos y optimizar la estrategia ventilatoria.

Las comorbilidades y los factores de riesgo individuales también desempeñan un papel crucial en la individualización. Condiciones como enfermedades pulmonares crónicas o cardiovasculares pueden influir significativamente en la respuesta del paciente a la ventilación mecánica, requiriendo ajustes específicos para garantizar una gestión óptima2,3.

  1. Modos ventilatorios: La elección cuidadosa de los modos ventilatorios es un componente crítico de la estrategia de ventilación mecánica de protección pulmonar (VMPP). Diferentes modos, como la presión controlada y volumen controlado, así como los modos híbridos, proporcionan opciones diversas para abordar las necesidades específicas de cada paciente. La presión controlada ofrece un control más riguroso sobre la presión inspiratoria, siendo particularmente útil en situaciones donde se busca minimizar el riesgo de lesiones pulmonares asociadas a la presión. Por otro lado, el volumen controlado permite una gestión más precisa del volumen corriente, siendo beneficioso en casos donde la limitación del estiramiento pulmonar es prioritaria.

Los modos híbridos, por su parte, combinan características de la presión y el volumen controlados, brindando una mayor flexibilidad y adaptabilidad. La elección entre estos modos se basa en la respuesta individual del paciente a cada enfoque. Algunos pacientes pueden beneficiarse más de la estabilidad ofrecida por la presión controlada, mientras que otros pueden encontrar más cómodo y seguro el control preciso del volumen2.

  1. Parámetros ventilatorios: La individualización del soporte respiratorio en el contexto de la ventilación mecánica de protección pulmonar (VMPP) implica un ajuste meticuloso de parámetros ventilatorios clave, incluyendo el volumen tidal, la presión inspiratoria, la frecuencia respiratoria y la relación inspiración/espiración. Estos elementos son adaptados dinámicamente para lograr una ventilación óptima y personalizada para cada paciente.

El volumen tidal, que representa el volumen de aire inspirado y es esencial para la ventilación alveolar, se ajusta cuidadosamente para mantener un equilibrio adecuado. Este ajuste busca proporcionar suficiente volumen corriente sin exceder los límites de seguridad para prevenir lesiones pulmonares asociadas con la presión. La presión inspiratoria también se ajusta individualmente para garantizar que se suministre la cantidad necesaria sin comprometer la seguridad pulmonar. Este parámetro se modifica considerando la respuesta del paciente y sus necesidades específicas. La frecuencia respiratoria es otro aspecto crítico que se ajusta de manera dinámica, adaptándose a las condiciones cambiantes del paciente y garantizando una eliminación adecuada de dióxido de carbono sin provocar hipoventilación o hiperventilación. La relación inspiración/espiración se ajusta continuamente para optimizar la eficiencia de la ventilación y prevenir complicaciones. Este ajuste considera la duración de la inspiración en relación con la espiración, influyendo en la distribución del flujo de aire y la presión alveolar, contribuyendo a mejorar la oxigenación y minimizar el riesgo de atelectasia o de autoPEEP.

Estos ajustes dinámicos, respaldados por una evaluación continua de la respuesta del paciente, permiten adaptarse a las necesidades cambiantes durante el procedimiento anestésico. La monitorización constante de parámetros respiratorios, comoel volumen tidal, las presiones pico y meseta o la compliance dinámica, y la adaptación en tiempo real contribuyen a lograr una VMPP efectiva y segura. La individualización de estos ajustes no solo optimiza la ventilación, sino que también previene complicaciones asociadas con la ventilación mecánica, asegurando así una atención anestésica personalizada y de alta calidad2,4,5,6.

  1. PEEP: La PEEP (presión positiva al final de la espiración) desempeña un papel crucial en la ventilación mecánica de protección pulmonar (VMPP), contribuyendo a mejorar la oxigenación y prevenir el colapso alveolar. La PEEP se refiere a la presión positiva que se mantiene en las vías respiratorias al final de cada ciclo respiratorio.

En el contexto de la anestesia y la VMPP, la aplicación adecuada de la PEEP se realiza con el objetivo de mantener las vías respiratorias abiertas, mejorar la oxigenación y prevenir la atelectasia. La PEEP contrarresta la pérdida de volumen pulmonar al final de la espiración, lo que puede ocurrir especialmente en pacientes bajo anestesia general.

La aplicación de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) conlleva una serie de beneficios fundamentales en el contexto de la ventilación mecánica de protección pulmonar (VMPP). En primer lugar, la PEEP desempeña un papel crucial en la prevención de la atelectasia al mantener las unidades alveolares abiertas al final de la espiración, evitando así el colapso de los alvéolos y mejorando la capacidad pulmonar. Además, contribuye significativamente a la mejora de la oxigenación al mantener la presión en las vías respiratorias al final de la espiración, lo que resulta en un aumento de la presión media en las vías respiratorias y, por ende, una mejora en la oxigenación de la sangre arterial. La reducción del trabajo respiratorio es otro beneficio crucial, ya que la PEEP disminuye la resistencia de las vías respiratorias, facilitando la respiración y reduciendo la carga de trabajo del paciente. Finalmente, la PEEP optimiza la distribución del flujo de aire en los pulmones, favoreciendo una redistribución homogénea que mejora la ventilación y evita áreas de ventilación inadecuada. Estos beneficios, sin embargo, deben ser aplicados con cuidado y personalizados según la respuesta individual de cada paciente y las condiciones clínicas específicas para garantizar una ventilación mecánica segura y eficaz.

Para obtener una PEEP óptima e individualizada para el paciente se requieren maniobras de reclutamiento. El reclutamiento pulmonar busca mejorar la oxigenación y la función pulmonar al expandir unidades alveolares colapsadas. Esta estrategia se logra mediante la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP elevada) y progresivamente descenderla con cuidadosa monitorización de la compliance pulmonar, hasta obtener la mínima PEEP que mantiene una alta compliance. El objetivo principal es lograr una distribución más homogénea del aire en los pulmones, optimizando así el intercambio gaseoso y previniendo áreas de hipoventilación.

La aplicación del reclutamiento pulmonar debe ser personalizada según la respuesta del paciente, con una monitorización constante de parámetros como la saturación de oxígeno y la presión arterial de oxígeno. Aunque mejora la oxigenación, es crucial evitar posibles lesiones pulmonares, como el sobreestiramiento alveolar, mediante un equilibrio cuidadoso entre la mejora de la oxigenación y la prevención de daños.

Sin embargo, es crucial individualizar la aplicación de la PEEP según las necesidades y la respuesta de cada paciente. Un uso inadecuado de la PEEP puede resultar en complicaciones, como la hipotensión y la sobre-distensión pulmonar.

A todo lo anterior hay que añadir que la individualización implica la adaptación a cambios intraoperatorios. Las condiciones pueden evolucionar durante el procedimiento, y la capacidad de ajustar la estrategia ventilatoria en consecuencia es esencial para mantener un soporte respiratorio efectivo.La duración del procedimiento también influye en la estrategia ventilatoria. Para intervenciones más prolongadas, se pueden requerir ajustes adicionales para prevenir la fatiga pulmonar y optimizar la recuperación postoperatoria5,6.

Beneficios Asociados en el Contexto Anestésico

En el contexto anestésico, la aplicación de la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) conlleva beneficios significativos:

Optimización de la Oxigenación: La optimización de la oxigenación durante la anestesia es un objetivo crucial que se logra mediante estrategias específicas, y entre ellas, la aplicación de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) desempeña un papel destacado. La PEEP, al generar una presión residual en las vías respiratorias al final de la espiración, previene el colapso de las unidades alveolares, asegurando la apertura de los alvéolos y mejorando significativamente la eficiencia del intercambio gaseoso.

Al evitar la atelectasia y mantener las vías respiratorias permeables, la PEEP contribuye a mantener niveles adecuados de saturación de oxígeno en la sangre arterial durante el procedimiento anestésico. Esta mejora en la oxigenación intraoperatoria es esencial para prevenir la hipoxemia, una condición asociada con riesgos significativos para el paciente, como disfunción orgánica y complicaciones cardiovasculares4,5.

Prevención de Complicaciones Postoperatorias: La adhesión a los principios de la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) durante la anestesia desempeña un papel esencial en la prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias y en la promoción de una recuperación pulmonar suave. La aplicación cuidadosa de estrategias como la PEEP (presión positiva al final de la espiración) y la limitación de la presión alveolar contribuye significativamente a la prevención de atelectasias, colapsos de unidades alveolares que pueden surgir durante la anestesia.

La minimización de la presión alveolar no solo aborda la formación de atelectasias, sino que también reduce el riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica. La llamada «lesión pulmonar inducida por la ventilación», vinculada a presiones excesivas en las vías respiratorias, se evita al seguir los principios de la VMPP, lo que ayuda a prevenir inflamaciones y daños pulmonares.

La VMPP también contribuye a la disminución de la probabilidad de infecciones respiratorias postoperatorias al reducir la retención de secreciones y optimizar la ventilación pulmonar. Este enfoque proactivo no solo evita complicaciones intraoperatorias, sino que también sienta las bases para una mejor oxigenación en el período postoperatorio, esencial para prevenir la hipoxemia y sus consecuencias adversas.

La implementación de la VMPP durante la anestesia no solo protege directamente los pulmones durante la intervención quirúrgica, sino que también establece condiciones propicias para una recuperación postoperatoria óptima, minimizando el riesgo de complicaciones respiratorias y mejorando los resultados clínicos y la seguridad del paciente en el periodo perioperatorio5,7.

Mejora de la Recuperación Pulmonar: La implementación cuidadosa de la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar (VMPP) no solo se orienta a la prevención de complicaciones inmediatas durante la anestesia, sino que también ejerce un impacto positivo en la recuperación pulmonar postoperatoria. Al minimizar el estrés y la lesión pulmonar intraoperatoria, la VMPP contribuye a preservar la integridad de las estructuras pulmonares, facilitando así una recuperación más rápida y eficiente.

La reducción de la agresión pulmonar durante la anestesia se traduce en una mejor función pulmonar en la fase de recuperación. Este enfoque proactivo no solo favorece la pronta extubación del paciente, reduciendo la dependencia de la ventilación mecánica, sino que también disminuye la probabilidad de complicaciones respiratorias postoperatorias. La VMPP, al proteger la función pulmonar, contribuye a un proceso de recuperación más suave y, en última instancia, a una experiencia postoperatoria más favorable para el paciente.

En conjunto, estos beneficios destacan la importancia de implementar principios de VMPP durante la anestesia, no solo para garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento, sino también para optimizar la recuperación pulmonar en las etapas posteriores a la cirugía7.

Conclusiones

  1. La adopción de principios fundamentales, como la limitación de presiones y volúmenes, junto con estrategias de posicionamiento, proporciona una base sólida para la Ventilación Mecánica de Protección Pulmonar durante procedimientos anestésicos.
  2. La individualización de la VMPP, considerando la fisiología pulmonar, comorbilidades y factores de riesgo, garantiza una atención anestésica adaptada a las necesidades específicas de cada paciente, mejorando la seguridad y eficacia del soporte respiratorio.
  3. La elección cuidadosa de modos ventilatorios y la adaptación dinámica de parámetros clave, como el volumen tidal, la frecuencia respiratoria y la PEEP, son esenciales para proporcionar una ventilación precisa y minimizar el riesgo de lesiones pulmonares.
  4. La aplicación adecuada de la PEEP, junto con maniobras de reclutamiento pulmonar personalizadas, contribuye significativamente a la mejora de la oxigenación y previene complicaciones postoperatorias, subrayando su importancia en la VMPP.
  5. La VMPP durante la anestesia ofrece beneficios inmediatos, como la optimización de la oxigenación y la prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias, además de contribuir a una recuperación pulmonar más rápida y eficiente.
  6. La aplicación rigurosa de la VMPP no solo protege los pulmones durante la intervención quirúrgica, sino que también establece condiciones propicias para una recuperación postoperatoria óptima, minimizando el riesgo de complicaciones respiratorias y mejorando los resultados clínicos.
  7. La monitorización constante de parámetros respiratorios durante la anestesia permite ajustes dinámicos, garantizando una VMPP efectiva y segura. La capacidad de adaptarse a cambios intraoperatorios y la duración del procedimiento son consideraciones cruciales.
  8. La aplicación de la PEEP y el reclutamiento pulmonar debe equilibrarse cuidadosamente para evitar posibles lesiones pulmonares. La individualización y la atención a la respuesta del paciente son esenciales para garantizar un uso seguro y efectivo.
  9. La VMPP no solo se centra en la protección pulmonar inmediata sino que también contribuye a una recuperación pulmonar más suave, facilitando la extubación temprana y reduciendo la dependencia de la ventilación mecánica en el postoperatorio.

Bibliografía

  1. Silva PL, Ball L, Rocco PRM, Pelosi P. Physiological and Pathophysiological Consequences of Mechanical Ventilation. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Jun;43(3):321-334. doi: 10.1055/s-0042-1744447. Epub 2022 Apr 19.
  2. Singer BD, Corbridge TC. Basic invasive mechanical ventilation. South Med J. 2009 Dec;102(12):1238-45. doi: 10.1097/SMJ.0b013e3181bfac4f.
  3. Sameed M, Choi H, Auron M, Mireles-Cabodevila E. Preoperative Pulmonary Risk Assessment. Respir Care. 2021 Jul;66(7):1150-1166. doi: 10.4187/respcare.09154.
  4. Ball L, Almondo C, Pelosi P. Perioperative Lung Protection: General Mechanisms and Protective Approaches. Anesth Analg. 2020 Dec;131(6):1789-1798. doi: 10.1213/ANE.0000000000005246.
  5. O’Gara B, Talmor D. Perioperative lung protective ventilation. BMJ. 2018 Sep 10;362:k3030. doi: 10.1136/bmj.k3030.
  6. Young CC, Harris EM, et al. Lung-protective ventilation for the surgical patient: international expert panel-based consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019 Dec;123(6):898-913. doi: 10.1016/j.bja.2019.08.017. Epub 2019 Oct 3.
  7. Park SH. Perioperative lung-protective ventilation strategy reduces postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic and major abdominal surgery. Korean J Anesthesiol. 2016 Feb;69(1):3-7. doi: 10.4097/kjae.2016.69.1.3. Epub 2016 Jan 28.