Autora principal: Amaia Arrizabalaga Solano
Vol. XXI; nº 05; 70
REVISIÓN
Lesiones quísticas renales: revisión de la clasificación de Bosniak
«Renal cystic lesions: review of the Bosniak classification»
Amaia Arrizabalaga Solano, Clara Camprubí Polo, Elena Garciandía Sola, Jaime Monllau Espuis, Pablo Gómez Castro, Miguel García Foncillas Jiménez
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 05 – Segunda quincena de Marzo de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 05; 70 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0070 – Cómo citar este artículo
Sobre los autores | Sobre el artículo | Referencias | Anexos
Resumen
Las lesiones quísticas renales constituyen la entidad benigna más frecuente del riñón y se diagnostican habitualmente de forma incidental gracias al uso creciente de las técnicas de imagen. La correcta estratificación del riesgo de malignidad resulta fundamental para optimizar su manejo clínico y evitar tanto el sobretratamiento como el infratratamiento. La clasificación de Bosniak, introducida en 1986 y actualizada en varias ocasiones, es la herramienta más utilizada para categorizar estas lesiones según sus características radiológicas y su probabilidad de malignidad.
Esta revisión analiza la epidemiología, el diagnóstico por imagen y el manejo de las lesiones quísticas renales, con especial énfasis en la clasificación de Bosniak y sus implicaciones clínicas. Se describen las principales modalidades diagnósticas, incluyendo ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y ecografía con contraste (CEUS), destacando el papel del realce como criterio clave para la evaluación del riesgo maligno. Asimismo, se revisan las características, riesgo de malignidad y estrategias de manejo recomendadas para cada categoría de Bosniak (I–IV).
Aunque la clasificación de Bosniak ha demostrado ser altamente útil, persisten desafíos diagnósticos y terapéuticos, especialmente en las categorías IIF y III, donde existe mayor incertidumbre y variabilidad en el riesgo de malignidad. En particular, las lesiones Bosniak III continúan representando un reto clínico, dado que aproximadamente la mitad resultan malignas, lo que conlleva un elevado número de cirugías innecesarias. Se resalta la necesidad de identificar predictores fiables de malignidad que permitan un enfoque más individualizado y mejoren la toma de decisiones clínicas.
Palabras clave
Quistes renales; carcinoma de células renales; diagnóstico por imagen; neoplasias renales; medición de riesgo
Abstract
Renal cystic lesions are the most common benign renal entity and are frequently diagnosed incidentally due to the widespread use of imaging techniques. Accurate stratification of malignancy risk is essential to optimize clinical management and to avoid both overtreatment and undertreatment. The Bosniak classification, first introduced in 1986 and subsequently updated, remains the most widely used system for categorizing renal cystic lesions according to their radiological features and associated risk of malignancy.
This review analyzes the epidemiology, imaging diagnosis, and management of renal cystic lesions, with particular emphasis on the Bosniak classification and its clinical implications. The main imaging modalities are discussed, including ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and contrast-enhanced ultrasound (CEUS), highlighting contrast enhancement as a key criterion for malignancy risk assessment. In addition, the radiological characteristics, estimated malignancy risk, and recommended management strategies for each Bosniak category (I–IV) are reviewed.
Although the Bosniak classification has proven to be highly useful, diagnostic and therapeutic challenges remain, especially in categories IIF and III, where greater uncertainty and variability in malignancy risk exist. In particular, Bosniak III lesions continue to represent a significant clinical challenge, as approximately half are malignant, leading to a substantial number of unnecessary surgical procedures. The need to identify reliable predictors of malignancy is emphasized in order to enable a more individualized approach and improve clinical decision-making.
Keywords
Kidney cysts; carcinoma, renal cell; diagnostic imaging; kidney neoplasms; risk assessment
1. Epidemiología y factores de riesgo
Los quistes renales son, con diferencia, la entidad benigna más frecuente del riñón. Están presentes en hasta un 10% de la población y son más frecuentes en varones, personas de edad avanzada o con factores de riesgo como hipertensión o deterioro de la función renal. Pueden ser esporádicos, adquiridos (insuficiencia renal crónica en fase terminal) o estar asociados a enfermedades genéticas (poliquistosis renal). Los CCR quísticos comparten las mismas características demográficas que el CCR sólido, pero con una tendencia menor a la diseminación local y a distancia.
2. Diagnóstico
El objetivo del diagnóstico por imagen en las lesiones quísticas renales, es la evaluación del riesgo de malignidad, definido por la complejidad que presentan los quistes. La mayor parte de las lesiones quísticas renales se diagnostican de forma incidental mediante pruebas de imagen, entre las que se encuentra la ecografía, la TC y la RM.
Ecográficamente, los quistes renales simples se caracterizan por presentar paredes lisas, bordes bien delimitados y ausencia de ecos internos. En TC y RM, se caracterizan por no presentar realce. Aunque la TC y la RM son comparables en la mayoría de los aspectos, la RM puede ayudar en la evaluación de los quistes hiperdensos, pero a costa de sobrestimar el grosor de la pared del quiste en los quistes más pequeños.
En el diagnóstico diferencial de lesiones Bosniak IIF y III, puede ser preferible la RM, ya que la precisión de la TC en estos casos es limitada, con baja sensibilidad (36%) y especificidad (76%). Sin embargo, la RM, debido a su mayor sensibilidad para el realce, muestra una sensibilidad del 71% y una especificidad del 91%. La CEUS, si es accesible, brinda una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%, con un valor predictivo negativo del 100%.
El realce de contraste es una de las características radiológicas clave que nos permite evaluar el riesgo de malignidad de una lesión renal. A la hora de realizar una TC o RM con contraste, es necesario tener en cuenta ciertos factores limitantes, como la radiación ionizante en el caso de la TC, las posibles reacciones alérgicas a contrastes yodados o basados en gadolinio, la nefrotoxicidad o los posibles dispositivos médicos metálicos, como marcapasos cardíacos. Frente a estas dos técnicas tradicionales, la CEUS presenta un coste muy inferior, mayor accesibilidad, reproducibilidad, así como un excelente perfil de seguridad y podría aportar un rendimiento diagnóstico equivalente a la TC y la RM en la evaluación de las lesiones renales complejas.
La utilidad de la biopsia renal en los quistes renales complejos es discutida. La BAG tiene un rendimiento y precisión diagnóstica inferior en masas renales quísticas, a menos que haya zonas claras de patrón sólido, como es el caso de los quistes Bosniak IV. Por lo tanto, una biopsia negativa no puede descartar malignidad en una lesión quística. Incluso en pacientes con contraindicación quirúrgica, es preferible el seguimiento con pruebas de imagen frente a la BAG.
3. Clasificación de Bosniak
La clasificación de quistes renales de Bosniak se estableció en 1986, con cuatro categorías (I-IV) en orden creciente de riesgo de malignidad y se actualizó posteriormente para añadir una nueva categoría denominada categoría IIF. Se describió originalmente utilizando imágenes de TC, pero en la actualidad se utilizan también otras modalidades en la práctica clínica, como la RM o la ecografía con realce de contraste (CEUS), para ayudar a describir mejor estas lesiones. Esta clasificación estratifica los quistes renales a partir de su aspecto radiológico para determinar el riesgo de malignidad y ha sido revisada y validada en múltiples estudios. La última actualización de la clasificación de Bosniak fue publicada en 2019 e incorpora a la estratificación las características de las lesiones renales por RM. A pesar de sus ventajas descritas en diferentes estudios, la CEUS todavía no se ha incluido en las últimas actualizaciones de la clasificación de Bosniak.
Según la clasificación de Bosniak, las lesiones quísticas renales se clasifican en orden ascendente en función de su riesgo de malignidad de la siguiente manera (Tabla 1).
Categoría Bosniak I
Las lesiones quísticas clasificadas como categoría I son quistes renales simples y representan la mayoría de las lesiones renales detectadas incidentalmente por pruebas de imagen abdominal. Estas lesiones se caracterizan por su contorno regular y homogeneidad, y carecen de septos o calcificaciones. No muestran realce tras la inyección de contraste intravenoso. Son fácilmente identificables por ecografía, presentándose como lesiones anecoicas de paredes finas con realce posterior y paredes lisas con márgenes nítidos. Únicamente un 1.7% de estas lesiones malignizan.
Categoría Bosniak II
Estos quistes son ligeramente más complejos que los Bosniak I. Pueden presentar escasos septos finos (<1 mm) y pueden tener algunas calcificaciones (normalmente pequeñas, de entre 1-2 m, lineales, parietales o septales). Los quistes hiperdensos pequeños (<3 cm de diámetro y >20 UH) también se clasifican en esta categoría. Estos quistes tampoco suelen mostrar realce de contraste.
La mayoría de los quistes de categoría II se consideran benignos. Aunque la revisión de la literatura ha demostrado que aproximadamente el 11% de los quistes Bosniak II operados son malignos, se cree que esto es una sobreestimación del verdadero riesgo de malignidad, ya que una proporción significativa de estos estudios se publicaron antes de la adición de la categoría Bosniak IIF y muchos de estos quistes se manejaron de forma conservadora sin confirmación patológica. Si excluimos los estudios anteriores y suponemos que la mayoría de los quistes tratados de forma conservadora eran benignos, el riesgo de malignidad de estas lesiones sería inferior al 5%.
Categoría Bosniak IIF
La clasificación Bosniak ha demostrado ser muy útil y no presenta problemas a la hora de diferenciar lesiones quísticas tipo I de las de tipo IV, o lesiones tipo II mínimamente complicadas de lesiones tipo III muy complejas. El problema surge a la hora de clasificar las lesiones Bosniak II complicadas de las lesiones III poco complicadas, ya que la asignación de una categoría u otra supone un manejo completamente diverso, con indicación quirúrgica en los quistes Bosniak III. Esta nueva categoría fue añadida por el Dr. Bosniak, con el objetivo de facilitar la clasificación de estos quistes disminuyendo el sobretratamiento de los quistes II más complejos. Cualquier lesión que no cumpla los criterios de la categoría II, pero que no sea tan compleja como la categoría III, debe clasificarse como Bosniak IIF.
Los quistes Bosniak IIF pueden contener un mayor número de septos finos, o ligeramente engrosados, pero lisos. También pueden presentar calcificaciones gruesas o nodulares, pero no realzan tras la administración de contraste. Los quistes hiperdensos de gran tamaño (>3 cm y >20 UH) también pertenecen a esta categoría.
Según la literatura, aproximadamente el 27% de las lesiones IIF tratadas son malignas, lo que supone de nuevo una sobreestimación del riesgo de malignidad. Suponiendo que los quistes Bosniak IIF manejados de forma conservadora fueran benignos, su verdadero riesgo de malignidad se encontraría entre el 8 y el 27%. En una revisión sistemática de 3036 quistes complejos realizada en 2017 por Schoots et al, se describe un riesgo de malignidad del 1% en quistes Bosniak IIF estables en controles con pruebas de imagen. Sin embargo, aquellos cuya complejidad se incrementa progresivamente, tendrían un riesgo de malignidad de aproximadamente 85%.
Categoría Bosniak III
Esta categoría recoge una variedad de lesiones quísticas cuyo riesgo de malignidad no puede descartarse de forma fiable mediante técnicas de imagen.
Presentan paredes irregulares y engrosadas, así como nodularidad en las mismas. Contienen septos irregulares, engrosados y/o calcificados, que muestran realce tras la administración de contraste. Según la literatura, en torno al 50% de los quistes Bosniak III resecados son malignos, presentando una gran variabilidad en las series. Se describe, paradójicamente, un mayor riesgo de malignidad en lesiones de menor tamaño.
Categoría Bosniak IV
Estas lesiones presentan generalmente septos y paredes engrosadas, similares a los quistes Bosniak III, pero presentan también un componente sólido que presenta realce tras la administración de contraste. Los quistes Bosniak IV deben considerarse malignos hasta que se demuestre lo contrario.
4. Manejo
La clasificación de Bosniak ha demostrado ser muy útil a la hora de estratificar las lesiones quísticas renales según sus características radiológicas, sobre todo en las categorías I y IV. Sin embargo, las categorías II y III resultan más problemáticas. La adición de la categoría IIF contribuyó a facilitar el manejo de estas lesiones que generan más incertidumbre, con el objetivo de disminuir el infratratamiento de lesiones potencialmente malignas y el sobretratamiento de aquellas benignas.
Sin embargo, la categoría Bosniak III sigue suponiendo un desafío en la práctica clínica. Estos quistes se caracterizan por presentar paredes engrosadas irregulares y septos que captan contraste. No es posible determinar su benignidad o malignidad mediante técnicas de imagen y se calcula que aproximadamente en un 50% de los casos son malignos, por lo que el manejo recomendado de estas lesiones es la cirugía. Debido a nuestra limitada capacidad para predecir el potencial maligno de una lesión Bosniak III en un paciente determinado, un porcentaje variable de pacientes se someterá a una intervención quirúrgica por una patología benigna.
Por este motivo, la evaluación del riesgo preoperatorio y la predicción del riesgo de malignidad en las lesiones quísticas renales Bosniak III sería útil para el asesoramiento de los pacientes, la estratificación del riesgo y la evaluación clínica de la necesidad de tratamiento quirúrgico o la vigilancia activa mediante pruebas de imagen. Es evidente que existe una importante necesidad de identificar y definir predictores de malignidad en pacientes con lesiones Bosniak III, con el objetivo de mejorar su diagnóstico y tratamiento, si lo precisan.
Lesiones Bosniak I
Esta categoría se compone de quistes simples, que se consideran benignos. La evolución natural de estas lesiones es aumentar de tamaño gradualmente con el tiempo, por lo que su crecimiento no debería considerarse necesariamente un signo de malignidad. Su transformación en quistes más complejos es rara y se ha descrito en casos aislados, por lo que estas lesiones no requieren seguimiento. Solo se realizará una actuación sobre ellas en caso de que sean sintomáticas, pudiendo optar por un manejo percutáneo (aspiración +/- escleroterapia) o cirugía.
Lesiones Bosniak II
Se trata de quistes mínimamente complejos, que generalmente son también considerados benignos. De este modo, el manejo es similar al de las lesiones Bosniak I, no precisan seguimiento ni actuación, a no ser que el paciente presente síntomas. Cuando existan dudas a la hora de asignar un quiste a esta categoría por sus características radiológicas, debería considerarse una lesión Bosniak IIF y manejarse como tal.
Lesiones Bosniak IIF
Dado el riesgo relativamente alto de malignidad que presentan las lesiones de esta categoría, es preciso realizar un seguimiento de las mismas. Aproximadamente el 15% de los quistes IIF progresarán en complejidad con el tiempo. La progresión es más frecuente en los 2 primeros años y raramente ocurre pasados 5 años.
Lamentablemente, aún no se ha identificado un patrón claro de progresión y, en consecuencia, no se ha podido establecer un tiempo límite de seguimiento con pruebas de imagen basado en evidencia.
Teniendo en cuenta el bajo potencial de metastatización de estas lesiones (en caso de ser malignas), parece razonable realizar seguimiento con TC con contraste o RM cada 6 meses durante el primer año. Es posible emplear la ecografía en combinación con TC y RM si la lesión se mantiene estable durante el seguimiento. En pacientes jóvenes merece especial consideración el seguimiento con RM/CEUS, con el objetivo de minimizar la radiación ionizante. En casos sin progresión, se propone realizar seguimiento de forma anual durante al menos 5 años.
Lesiones Bosniak III
Según la literatura más reciente, aproximadamente el 50% de las lesiones Bosniak III son malignas, por lo que actualmente se recomienda la escisión quirúrgica de las mismas. La NP se considera la indicación quirúrgica de elección si es factible.
Dado el bajo potencial metastásico del CCR, la vigilancia activa y la termoablación podrían considerarse como opciones terapéuticas alternativas en casos seleccionados.
Las guías europeas de la European Association of Urology (EAU) de 2022 indican, con un nivel de recomendación débil, manejar los quistes Bosniak III quirúrgicamente de la misma forma que el CCR localizado u ofrecer vigilancia activa en casos seleccionados.
Lesiones Bosniak IV
En torno al 80-90% de las lesiones incluidas en esta categoría son malignas, siendo indicación de escisión quirúrgica, realizando una NP si la lesión y las características del paciente lo permiten. Las guías europeas de la EAU de 2022 indican, con un nivel de recomendación fuerte, manejar los quistes Bosniak IV de la misma forma que el CCR localizado.
5. Discusión
Los quistes renales son la entidad benigna más frecuente del riñón y están presentes en hasta un 10% de la población, con predilección por el sexo masculino. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, con el incremento y la mejora de las pruebas de imagen abdominal. Aproximadamente el 50% de las personas mayores de 50 años presenta algún quiste renal.
La introducción de la Clasificación de Bosniak en 1986, supuso un gran avance a la hora de predecir el riesgo de malignidad de los quistes renales complejos. Esta clasificación, además, ha sobrellevado diversas actualizaciones y renovaciones desde entonces. Sin embargo, la evaluación radiológica de las lesiones incluidas en la categoría BIII sigue suponiendo, en muchas ocasiones, un reto para radiólogos y facultativos clínicos.
Se ha descrito una gran variabilidad en la incidencia de malignidad de los quistes BIII, situándose aproximadamente en el 54%, pero con un rango que oscila entre el 25 y el 81%. Las mejoras tecnológicas y el avance en la formación han podido contribuir a estas discrepancias, ya que los estudios más antiguos muestran tasas de malignidad más bajas en la categoría BIII. Esto puede deberse a que un porcentaje de las lesiones que hoy en día se clasifican como Bosniak IIF, se incluían en la categoría BIII antes de que la clasificación Bosniak fuera actualizada, por lo que el número de lesiones BIII diagnosticadas se ha visto reducido.
La limitada capacidad para predecir la malignidad en las lesiones de la categoría BIII supone que algunos pacientes se sometan a procedimientos quirúrgicos sobre lesiones benignas y que un porcentaje de tumores malignos pueda escapar al diagnóstico. La clasificación de una lesión quística renal compleja en la categoría Bosniak IIF o III, implica una diferencia relevante en el manejo de la misma, con un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Por este motivo, una clasificación precisa puede constituir el indicador clínico más importante en el manejo de los quistes renales complejos.
La clasificación de Bosniak ha demostrado una gran utilidad durante más de 30 años, no obstante, todavía hay margen de mejora en lo que respecta a la estadificación en las categorías IIF y III. Aunque la cirugía sigue siendo la indicación terapéutica en las lesiones quísticas incluidas en la categoría BIII, cada vez hay más evidencia que sugiere que se debería realizar un manejo individualizado alternativo en casos seleccionados.
Anexos
Bibliografía
- Ljungberg B, Albiges L, Bedke J, Vice-chair AB, Capitanio U, Advocate RHGP, et al. EAU Guidelines on renal cell carcinoma. Edn. presented at the EAU Congress, Madrid 2025. ISBN 978-94-92671-29-5.
- Harisinghani MG, Maher MM, Gervais DA, McGovern F, Hahn P, Jhaveri K, et al. Incidence of malignancy in complex cystic renal masses (Bosniak category III): Should imaging-guided biopsy precede surgery? Am J Roentgenol. 2003;180(3):755–8. DOI: 10.2214/ajr.180.3.1800755
- Schwarze V, Rübenthaler J, Čečatka S, Marschner C, Froelich MF, Sabel BO, et al. Contrast-enhanced ultrasound (Ceus) for the evaluation of bosniak iii complex renal cystic lesions—a 10-year specialized european single-center experience with histopathological validation. Med. 2020;56(12):1–16. DOI: 10.3390/medicina56120692
- Campell SC, Lane BR, Pierorazio PM. Malignant renal tumors. In: Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA, editors. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier – Health Sciences Division; 2020. p. 2137–8. ISBN: 978-0-323-54642-3.
- Goenka AH, Remer EM, Smith AD, Obuchowski NA, Klink J, Campbell SC. Development of a clinical prediction model for assessment of malignancy risk in bosniak III renal lesions. Urology. 2013;82(3):630–5. DOI: 10.1016/j.urology.2013.05.016
- Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158(1):1–10. DOI: 10.1148/radiology.158.1.3510019
- Richard PO, Violette PD, Jewett MAS, Pouliot F, Leveridge M, So A, et al. CUA guideline on the management of cystic renal lesions. Can Urol Assoc J. 2017;11(3–4):E66–73. DOI: 10.5489/cuaj.4484
- Schoots IG, Zaccai K, Hunink MG, Verhagen PCMS. Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review. J Urol. 2017;198(1):12–21. DOI: 10.1016/j.juro.2016.09.160
- Bosniak A. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney. AJR Am J Roentgenol. 1997;(September):819–21. DOI: 10.2214/ajr.169.3.9275903
- Lam CJ, Kapoor A. The true malignancy risk of Bosniak III cystic renal lesions: Active surveillance or surgical resection? Can Urol Assoc J. 2018;12(6):E276–80. DOI: 10.5489/cuaj.4960
- Bielskienė N, Augustinavičius V, Valančienė D, Tamošiūnas AE, Jankevičius F. Bosniak category III renal lesions: Likelihood of malignancy based on computed tomography findings. Cent Eur J Urol. 2018;71(1):58–63. DOI: 10.5173/ceju.2017.1439
- Oh TH, Seo IY. The role of Bosniak classification in malignant tumor diagnosis: A single institution experience. Investig Clin Urol. 2016;57(2):100–5. DOI: 10.4111/icu.2016.57.2.100
- Weibl P, Hora M, Kollarik B, Shariat SF, Klatte T. Management, pathology and outcomes of Bosniak category IIF and III cystic renal lesions. World J Urol. 2015;33(3):295–300. DOI: 10.1007/s00345-014-1301-x
Sobre los autores
Amaia Arrizabalaga Solano. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Clara Camprubí Polo. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Elena Garciandía Sola. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Jaime Monllau Espuis. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Pablo Gómez Castro. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Miguel García Foncillas Jiménez. Médico Interno Residente de Urología. Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Autora de correspondencia: Amaia Arrizabalaga Solano @
Sobre el artículo
Fecha de recepción: 5 de febrero de 2026
Fecha de aceptación: 2 de marzo de 2026
Fecha de publicación: 13 de marzo de 2026
DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0070
Conflictos de interés: ninguno
Consentimiento informado: No aplicable
Financiación: ninguna
Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.
Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.