Leucemia de células plasmáticas: a propósito de un caso
Autora principal: Irene Florencia Amarilla Lanzas
Vol. XVII; nº 19; 790
Plasma cell leukemia: A case report
Fecha de recepción: 03/09/2022
Fecha de aceptación: 04/10/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 790
AUTORAS:
Irene Florencia Amarilla Lanzas. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Segovia. Segovia España.
Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
Ana Torres Tienza. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Segovia. Segovia España.
Aránzazu García Mateo. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Segovia. Segovia España.
Las autoras del presente manuscrito declaran que:
Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
RESUMEN:
La leucemia de células plasmáticas es una discrasia de células plasmáticas poco frecuente y agresiva. Puede surgir de novo, leucemia primaria de células plasmáticas, o evolucionar a partir de un diagnóstico previo de mieloma múltiple, leucemia de células plasmáticas secundaria. A pesar de las nuevas terapias, la supervivencia de estos pacientes sigue siendo pobre. En esta revisión, a trasvés del caso clínico de una paciente, describimos las características clínicas, los enfoques terapéuticos basados y el pronóstico de la leucemia de células plasmáticas.
PALABRAS CLAVE: leucemia de células plasmáticas, células plasmáticas circulantes, bortezomib, leucemia de células plasmáticas primaria
ABSTRACT:
Plasma cell leukemia is a rare and aggressive plasma cell dyscrasia. It may arise de novo, primary plasma cell leukemia, or evolve from an antecedent diagnosis of multiple myeloma, secondary plasma cell leukemia. Despite highly effective therapeutics, survival for plasma cell leukemia patients remains poor. In this review, through the clinical case of a patient, we describe the clinical characteristics, therapeutic approaches and prognostic outcomes of plasma cell leukemia.
Keywords: Plasma cell leukemia, circulating plasma cells, bortezomib, primary plasma cell.
CASO
Nuestra paciente es una mujer de 65 años, con antecedentes de DM tipo 2, dislipemia mixta, obesidad. Fue diagnosticada en 2006 de carcinoma de ductal de mama in situ de bajo grado estadio O TIS NXMX, tratada mediante tumorectomía seguida de radioterapia y hormonoterapia, siguiendo revisiones periódicas hasta 2012 en ginecología.
Acude a urgencias 6/3/22 por disnea de mínimos esfuerzos que había empeorado en última semana, pérdida de 8 kg desde diciembre de 2021 y astenia. A la exploración destacaban crepitantes bibasales de predominio en base derecha. En las pruebas complementarias destaca anemia normocítica y normocroma, con hemoglobina (Hb) 9 g/dl, leucocitos 10,36 x 10^3/microl, y plaquetas 100 x 10^3/microl. En el frotis de sangre periférica (SP) se observan un 27% células de hábito plasmocitoide, núcleo excéntrico, arcoplasma, algunas con clasmatosis y nucléolo visible, ocasionalmente granulación en citoplasma y alguna célula binucleada. En la radiografía de tórax infiltrados pulmonares bibasales de predominio en base derecha. Por lo que se decide ingreso de la paciente en planta de hematología.
Durante ingreso se amplían pruebas, por un lado, se solicita proteinograma sérico, observándose una pico monoclonal de 3.6 g/dL que corresponde a IgG lambda, con ratio kappa/lambda de 510, y beta microglobulina de 10,93 mg/l. En medulograma se objetiva infiltrado por un 45% de células plasmáticas, de las cuales el 100% son patológicas mediante citometría de flujo (CMF). Por citogenética el 79% de las células plasmáticas purificadas presenta ganancia de 1q y el 60% deleción de 1p. Por otro lado, se realiza TC torácico-abdomino-pélvico en el que se detecta masa nódular hiperdensa de bordes espiculados en mama izquierda, sospechosa de malignidad. Se biopsia mediante BAG guiada por ecografía (15/3/22). AP diagnóstica de carcinoma invasivo tipo no específico (ductal), con un patrón de crecimiento infiltrativo tipo lobulillar.
Por tanto, la paciente es diagnosticada de:
- leucemia de células plasmáticas, ISS: III, ISS-R: III (FISH ganancia de 1q y deleción de 1p). PCL PI score: 1 (edad)
- y carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, estadío T2 N0.
La paciente recibió tratamiento según esquema Bortezomib-Dexametasona, que inició el 11/3/2022:
- Bortezomib 1,3 mg/m2 días 1, 4, 8 y 11
- Dexametasona 40 mg días 1,2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12
Por parte de ginecología se realizó mastectomía izquierda con exéresis de la mitad del músculo de la pectoral mayor y linfadenectomía axilar izquierda.
Con respecto a los criterios de respuesta, en el último control la paciente presentaba:
- Serológicos: CM 0,19 g/dl, Ratio K/L 55, CM orina 0,20 g/24h
- Células plasmáticas en sangre periférica 0%
- PET-TC sin afectación extramedular
Cumpliendo por tanto criterios de muy buena respuesta parcial. Ante esta situación, se decidió intensificar tratamiento con esquema PACE, tras el cual será valorada para trasplante de médula ósea.
DISCUSIÓN:
La leucemia de células plasmáticas (PCL) por sus siglas en inglés (Plasma Cell Leukemia) se encuadra dentro de las neoplasias de células B maduras, se caracteriza por presentar curso clínico agresivo, paraproteína, plasmocitosis en sangre periférica (SP) y enfermedad extramedular.
Los criterios diagnósticos de la OMS 2017 incluyen presencia de células plasmáticas clonales > 20% del total de leucocitos en SP o recuento absoluto de células plasmáticas >2.0 x 109/L en SP. Recientemente se demostró que los pacientes con niveles mucho más bajos de células plasmáticas en circulación (≥5 %) tienen resultados similares en cuanto a supervivencia y evolución de la enfermedad. En una declaración de consenso del International Myeloma Working Group (IMWG), se propuso que los criterios de diagnóstico para LCP deben ser revisados porque subestima la frecuencia real de la enfermedad, estableciendo corte de células plasmáticas clonales ≥5 % del total de leucocitos en SP, establecido por recuento morfológico en frotis de SP.
La leucemia de células plasmáticas se clasifica en primaria y secundaria, que es la que aparece en pacientes con diagnóstico previo de mieloma múltiple (MM). Históricamente la leucemia de células plasmáticas primaria (PCL) primaria era más común, pero ahora el número de PCL secundaria ha aumentado debido a aumento de la supervivencia en pacientes con MM, aumento de la prevalencia de MM (por aumento de edad población) y aumento de líneas de tratamiento en pacientes con MM, lo que contribuye a la selección clonal y desarrollo de PCL secundaria.
La PCL primaria se caracteriza por:
- Edad más baja al diagnóstico
- Mayor enfermedad extramedular
- Niveles de creatinina más elevados
- Niveles más elevados de beta 2 microglobulina
- Cariotipo hipodiploide
- Traslocación más común es la t(11;14)
- Mayor supervivencia global
En cuanto a la epidemiología la American SEER database (Surveillance, Epidemiology, and End Results) sitúa la incidencia de CPL 0,6% de los casos de MM, unos 1200 pacientes al año en USA; y la European HAEMACARE project en 0,4 casos por millón y 0,5% de los casos de MM.
En cuanto al pronóstico, debido a la rareza de la enfermedad hay pocos estudios publicados sobre grandes cohortes de pacientes con LCP y no hay registros prospectivos. Antes de la introducción de nuevas terapias, OS (Supervivencia global) media: 4 a 6 meses. Desde la aparición de opciones terapéuticas (inhibidores del proteosoma, anticuerpos monoclonales y trasplante de médula ósea) ha habido una mejora de mediana de OS, pero OS media de 12 meses, OS 28 % a 4 años.
Disponemos de un índice pronóstico específico pPCL Prognostic Index (PCL-PI), publicado en el British Journal of Haematology, en el que se establecen 3 predictores de supervivencia global independientes: edad >60 años, recuento de plaquetas < 100 x 109/l, y recuento de células plasmáticas > 20 x 109/l en sangre periférica. A cada factor de riesgo se le asigna un punto, de manera que los pacientes con ningún factor de riesgo presentan una OS de 46 meses, 95% CI 33; no alcanzada, frente a aquellos que presentan 1 factor de riesgo (27 meses, 95% CI 14; 41) y 2–3 factores de riesgo (12 meses,95% CI 6; 20).
Con respecto al tratamiento, el último algoritmo diagnóstico fue publicado en el Blood Cancer Journal en 2021. Las recomendaciones terapéuticas se basan en gran medida en estudios pequeños prospectivos y retrospectivos, y datos extrapolados de ensayos de MM , por tanto, la primera recomendación es la inscripción de pacientes en ensayos clínicos, especialmente aquellos que incorporan anticuerpos monoclonales (mAb) y agentes dirigidos (venetoclax).
Con respecto a la inducción:
- Las terapias combinadas que incorporan un IP e IMiD se consideran de primera línea en el tratamiento de pPCL, apoyadas en la combinación de lenalidomida, bortezomib y dexametasona (RVd)
- En pacientes candidatos a trasplante, se debe administrar terapia de inducción hasta que se logre la mejor respuesta posible.
- En aquellos que no son candidatos a trasplante, se deben administrar entre 8 y 12 ciclos de inducción antes de la terapia de mantenimiento
- Aunque existe evidencia limitada, los regímenes de quimioterapia intensiva, como VTd/RVd-PACE o hyperCVAD-RV, pueden usarse para la inducción si se requiere una citorreducción rápida
El trasplante de médula ósea:
- Debido a que el alo-trasplante se asocia con una mala OS después de recaída, debe ofrecerse temprano, en pacientes candidatos.
- Como se demostró en pacientes con MM, el alo-trasplante supone riesgo elevado de toxicidad, especialmente con regímenes de acondicionamiento mieloablativo
- Los regímenes de acondicionamiento menos intensivos para alo-trasplante, que se basan en los efectos de injerto versus mieloma (GvM) para la erradicación de la enfermedad, reducen significativamente la toxicidad, a expensas de tasas de recaída más altas.
- El TASPE seguido de alo-trasplante de intensidad reducida (tandem auto/alo-SCT) permite una citorreducción óptima seguida de GvM merece consideración como parte de estudios prospectivos.
En mantenimiento:
- pPCL se caracteriza por remisiones cortas y recaídas tempranas, se recomienda la instauración temprana de terapia de mantenimiento y/o consolidación posterior al ASCT (~día 60 a 80) para prevenir la progresión de la enfermedad
- La consolidación con un doblete o triplete puede mejorar las tasas de respuesta y la SLP en MM, lo que puede respaldar estrategias similares en pPCL como lenalidomida combinada con bortezomib, con o sin mAb
- La terapia de mantenimiento después de alo-SCT es razonable mientras se espera el efecto GvM.
- La lenalidomida puede potenciar la enfermedad de injerto contra huésped (GvHD) administrada temprano después de alo-SCT, pero puede ser eficaz a una dosis más baja
- Bortezomib es seguro y factible cuando se administra post alo-SCT, y puede disminuir el riesgo de GvHD al afectar la activación de las células T y las células presentadoras de antígenos
En refractarios/recaída se recomienda:
- Participación en ensayos clínicos. Aunque pPCL es típicamente un criterio de exclusión
- Combinación de fármacos activos en MM, los que el paciente no ha recibido previamente ni es refractario
- Re tratamiento en pacientes que experimentan una profunda y prolongada respuesta a una terapia previa, especialmente si la recaída ocurrió fuera de la terapia
- Estrategias terapéuticas que incluyan: pomalidomide, panobinostat, elotuzumab, daratumumab, isatuximab, ixazomib, selinexor, y belantamab mafodotin
Con respecto a los criterios de respuesta al tratamiento en pacientes con pPCL, los criterios utilizados en MM parecen inadecuados para evaluar la respuesta en PCL debido a la naturaleza leucémica de la enfermedad, mayor incidencia de cadenas ligeras, formas no secretoras, y enfermedad extramedular. El IMWG propuso la inclusión del recuento de células plasmáticas en sangre periférica y evaluación de la enfermedad extramedular (por PET-CT) al biomarcador estándar y criterios de infiltración de médula ósea. En caso de células plasmáticas en sangre y médula indetectables por morfología, la citometría de flujo se debe utilizar para medir enfermedad residual.
Ver anexo
Bibliografía:
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