Linfoma No Hodgkin. Revisión de tema

Linfoma No Hodgkin. Revisión de tema

Autora principal: Jimena Bustamante Pérez

Vol. XIX; nº 15; 524

Non Hodgkin Linfoma. Topic review

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 524

Autores:

Jimena Bustamante Pérez Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365

Maria Valeria Venegas Chaves Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1972-7683

Andres Guerra Carreras Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9408-5805

Yin Gutiérrez Maradiaga Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2430-086X

Samantha Jimenez Chavarría Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365

Valeria Peña González Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7865-5182

Gabriel Villalta Bravo Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324

Resumen

Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas originadas en el sistema linfático y reticuloendotelial. El desarrollo de estas neoplasias se ha relacionado con diferentes agentes infecciosos y factores ambientales como productos químicos y fármacos. Las manifestaciones clínicas del Linfoma No Hodgkin pueden resultar muy variables, dependen del subtipo histológico y así evolucionan, podrían presentar únicamente adenopatías periféricas, hepatomegalia y esplenomegalia así mismo como síntomas “B”. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia de ganglios linfáticos ya sea con aspiración con aguja fina, aguja gruesa o con cirugía. Una vez realizado el diagnóstico se debe estratificar mediante la clasificación de Lugano en Etapa I, II, III y IV además de E si se presenta extraganglionar y S si hay afectación esplénica. El tratamiento se basa en uno o combinaciones de los siguientes métodos; quimioterapia, inmunoterapia, terapia dirigida y radioterapia, en algunos casos también puede ser necesario trasplante de células madre hematopoyéticas.

Palabras clave

Linfoma no Hodgkin, neoplasia maligna, sistema linfático, ganglios linfáticos y extraganglionar

Abstract

Lymphomas are a heterogeneous group of malignancy that affect the lymphatic system. The development of these neoplasms has been related to different infectious agents and environmental factors such as industrial chemicals and drugs. Clinical manifestations vary from each subtype of lymphoma, but typically include: peripheral adenopathy, organomegaly and the characteristic “B” symptoms. The diagnosis is made by biopsy of the lymph nodes; Fine needle biopsy, core needle biopsy or surgery. After diagnosis, management is guided by the classification of Lugano: I stage, II stage, III stage IV stage and E for extraganglional and S for splenic involvement. Treatment is based on: chemotherapy, immunotherapy, direct immunotherapy and radiotherapy and hematopoietic stem cell transplant.

Keywords

Non-Hodgkin lymphoma, malignancy, lymphatic system, lymph nodes and extranodal

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los linfomas no Hodgkin se definen como neoplasias malignas derivadas de los linfocitos B, T y NK; células fundamentales del sistema inmunitario.¹ Se desarrollan a partir de alteraciones genéticas y epigenéticas resultando en malignización.¹ Se han relacionado agentes infecciosos y factores ambientales con el desarrollo de estas neoplasias.² Sus manifestaciones pueden ser desde muy inespecíficas como adenopatías periféricas en ausencia de infecciones activa, hepatomegalia y esplenomegalia hasta síntomas específicos del sistema que afecte como síntomas gastrointestinales y/o síntomas neurológicos.³ Su diagnóstico se basa en la realización de una biopsia de los ganglios linfáticos sin embargo una historia clínica y examen físico detallado son indispensables.⁴ El abordaje y tratamiento de está patología es multidisciplinaria y un diagnóstico temprano puede brindar mas opciones terapéuticas para los pacientes menos agresivos y mas eficaces.⁵

Fisiopatología

Los linfomas son un tumor del tejido linfático, principalmente de los nódulos linfáticos.¹ Nacen a partir de una serie de cambios de alteraciones a nivel genético y epigenético, las cuales resultan en malignización por la cambios de los genes supresores de tumores y los oncogenes.¹ Estas alteraciones se pueden manifestar en diferentes grados de maduración de los linfocitos y también como una falla de la respuesta antitumoral.¹  Una mutación por deleción en el gen de la β2-microglobulina del complejo mayor de histocompatibilidad conlleva a una falta en la expresión del complejo en la superficie celular de células neoplásicas reflejándose un fallo en la respuesta antitumoral.¹ Se describen cuatro mecanismos principales de la linfomagénesis: las traslocaciones cromosómicas balanceadas, alteraciones cromosómicas desequilibradas, mutaciones somáticas y modificaciones epigenéticas.¹

Etiología

            El desarrollo de estas neoplasias se ha relacionado con diferentes agentes infecciosos y factores ambientales como productos químicos y fármacos.² Medicamentos como antagonistas del factor de necrosis tumoral, fenitoína y digoxina han demostrado tener un mayor riesgo de causar este tipo de malignidad en los pacientes, al igual que productos químicos utilizados en la agroindustria como los pesticidas.² Por otra parte, infecciones por Helicobacter pylori, virus de Epstein-Barr y el virus de la Hepatitis de C se relacionan con linfomas del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica, linfoma de Burkitt y linfoma difuso de células B grandes y el linfoma esplénico de la zona marginal, respectivamente.²

Subtipos de Linfoma No Hodgkin

            Los linfomas de células B corresponden al 85% aproximadamente del total de linfomas no Hodgkin y este a su vez se subclasifica en linfoma difuso de células B grandes, linfoma folicular, linfoma de células del manto, linfoma de zona marginal, linfoma de Burkitt y Linfoma linfoplasmocítico y Macroglobulinemia de Waldenstrom.⁶

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas del Linfoma No Hodgkin pueden resultar muy variables y dependen del subtipo histológico y así evolucionan.³ En la categoría de LNH agresivos se puede observar linfadenopatías de rápida evolución; siendo los sitios mas comunes tracto gastrointestinal incluyendo el anillo de Waldeyer, piel, médula ósea, tiroides y sistema nervioso central.³ También asociado a hepatomegalia y esplenomegalia, masas abdominales (principalmente en el linfoma de Burkitt), masas testiculares y lesiones en piel usualmente en los linfomas de células T, linfomas anaplásicos y linfomas inmunoangioblásticos.⁴ Es usual encontrar los síntomas B; pérdida de peso de aproximadamente el 10% en 6 meses, sudoración nocturna y fiebre mayor a 38°C.³ Además también se puede asociar con fatiga, debilidad y citopenias de la médula ósea.³  Pacientes con bajo grado de linfomas podrían presentar únicamente adenopatías periféricas, hepatomegalia y esplenomegalia.³

En el caso de los linfomas extraganglionares, los síntomas van a estar asociados al sistema que afecte.⁷ Si se presenta en el sistema nervioso central puede tener focalizaciones neurológicas, letargo, cefaleas, convulsiones, parálisis, entre otros.⁷ Cuando el linfoma se desarrolla en sistemas gastrointestinal este puede cursar con anorexia, vómitos, saciedad temprana, obstrucción, perforación o hemorragia gastrointestinal.⁷

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia de ganglios linfáticos ya sea con aspiración con aguja fina, aguja gruesa o con cirugía.⁴  Es importante recalcar que lo más importante es la historia clínica y exámen físico riguroso en busca de signos o síntomas de infección.⁴ Es una patología que se debe sospechar si hay adenopatías periféricas en ausencia de datos de infección viral o bacteriana y que estos persistan a pesar de tratamiento.⁴ Otros métodos diagnósticos de gran utilidad son la tomografía computarizada, la resonancia magnética o una exploración tomográfica por emisión de positrones.⁴ Para la estratificación del linfoma se puede realizar en conjunto una aspiración y biopsia de médula ósea.⁴

Estadificación

Una vez realizado el diagnóstico se debe de proceder con la estratificación con la finalidad de evidenciar dónde se localiza el tumor, el tamaño y si hay diseminación a otros órganos.⁸ Está información es útil ya que permite dirigir la terapéutica y establecer un pronóstico.⁸ El linfoma no Hodgkin utiliza la clasificación de Lugano el cuál utiliza los números romanos del I al IV y la letra E en caso de que exista afectación ganglionar.⁸

La etapa I; cuando se encuentra un solo ganglio o grupo de ganglios adyacentes, IE se dice cuando se encuentra en un área de un solo órgano fuera del sistema linfático.⁸ Etapa II, el linfoma se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma, si se localiza un grupo de ganglios linfáticos y un área de un órgano cercano se clasifica como IIE.⁸ Etapa III localiza ganglio linfáticos de ambos lados del diafragma y en caso de haber afectación extraganglionar de denomina IIIE, si hay compromiso esplénico IIIS y si además tiene propagación fuera del sistema linfático se clasifica como  IIIE + S.⁸ Por último, la etapa IV es la que se ha propagado ampliamente y afecta varios órganos fuera de sistemas linfáticos (médula ósea, hígado, pulmón, etc).⁸  Estas etapas se diferencian en dos grandes grupos enfermedad limitada y enfermedad avanzada, las cuales corresponden a la etapa I y II y etapa III y IV respectivamente.⁸

Tratamiento

El abordaje del cáncer resulta en una atención multidisciplinaria.⁵ Para el Linfoma no Hodgkin se tienen 4 líneas de tratamiento y usualmente resulta en combinaciones de estas; quimioterapia, inmunoterapia, terapia dirigida y radioterapia, en algunos casos también puede ser necesario trasplante de células madre hematopoyéticas.⁵ Hay una serie de variables a tomar en cuenta a la hora de decidir el tratamiento entre ellas: tipo y estadio del linfoma, el estado de salud del paciente, los efectos adversos de cada tratamiento, entre otros. ⁵

Los esquemas de quimioterapia son considerados el pilar principal del tratamiento para el LNH y suelen usarse en conjunto con la inmunoterapia (ejemplo el rituximab).⁵ Estos regímenes son cíclicos que constan de periodos de tratamiento y descanso, permitiendo al cuerpo recuperarse.⁸ Estos ciclos usualmente tienen una duración de varias semanas y se pueden administrar de manera extrahospitalaria ya sea vía oral o intravenosa. ⁵

Es usual utilizar está terapia combinada junto con radioterapia con el fin de disminuir los síntomas de la quimioterapia.⁵ Entre los principales efectos adversos de los agentes quimioterapéuticos cabe mencionar úlceras bucales, pérdida de cabello, náuseas, vómitos, diarrea, mayor incidencia de infecciones por depleción de glóbulos blancos, hematomas secundarios a lesiones menores por falta de plaquetas y fatiga y disnea secundarios a disminución de glóbulos rojos.⁵

La inmunoterapia se basa en la potenciación del sistema inmunológico del paciente o en el uso de versiones artificiales de componentes sanos del sistema inmune con el fin de eliminar las células malignas o retrasar su crecimiento, por ejemplo los anticuerpos monoclonales.⁹ Otro tipo de inmunoterapia son los fármacos inmunomoduladores como la talidomida, los cuales promueven la liberación del factor de crecimiento de células T (IL-2), lo cual conlleva a una respuesta inmunitaria contra el linfoma.⁹

La radioterapia es un método terapéutico basado en uso de radiación de alta energía para la reducción del tamaño y eliminación de células tumorales.¹⁰ Otra de las modalidades de tratamiento es la radioinmunoterapia donde se utilizan anticuerpos monoclonales radiomarcados los cuales se unen a la célula cancerosa y proporcionan una radiación directa al tumor.¹⁰

Conclusiones

Es una patología que se debe sospechar si hay adenopatías periféricas en ausencia de datos de infección viral o bacteriana y que estos persistan a pesar de tratamiento. Se podría presentar únicamente con adenopatías periféricas, hepatomegalia y esplenomegalia. Se debe recalcar que lo más importante es la historia clínica y exámen físico riguroso en busca de signos o síntomas de infección. El abordaje del Linfoma No Hodgkin resulta en una atención multidisciplinaria.

Referencias bibliográficas

1. Ortega JPG, Bracho JRG, Benavides REO, Castro JJQ, Cajas JIP, Maita EGV, et al. Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin: desde una perspectiva molecular, diagnóstica y terapéutica. 2021; Disponible en: http://dx.doi.org/10.5281/ZENODO.5041145
2. Sapkota S, Shaikh H. Non-Hodgkin Lymphoma. StatPearls Publishing; 2023.
3. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) [Internet]. Medscape.com. 2024 [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/203399-overview
4. Linfoma no Hodgkin (NHL) [Internet]. Cancer.org. [citado el 12 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/linfoma-no-hodgkin.html
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7. Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B [Internet]. Cancer.org. [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/linfoma-no-hodgkin/tratamiento/linfoma-de-celulas-b.html
8. Non-Hodgkin’s lymphoma stages and prognosis [Internet]. WebMD. [citado el 12 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.webmd.com/cancer/lymphoma/non-hodgkins-lymphoma-stages-prognosis
9. Inmunomoduladores [Internet]. Cancer.gov. 2019 [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/inmunoterapia/inmunomodulador
10. Radiological Society of North America (RSNA), American College of Radiology (ACR). Tratamiento de linfoma [Internet]. Radiologyinfo.org. [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.radiologyinfo.org/es/info/lymphoma-cancer-therapy