Acerca de la Malaria durante el embarazo
Resumen: Las embarazadas son particularmente vulnerables al paludismo. La disminución de la inmunidad frente al paludismo causada por el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad, anemia grave y muerte. Para el feto, el paludismo materno incrementa el riesgo de aborto espontáneo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al nacer, una importante causa de mortalidad del lactante.
Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.
Introducción
Palabras clave: malaria, enfermedad, embarazo, epidemiología, cribado.
El paludismo o malaria, es la enfermedad infecciosa tropical más frecuente del mundo. Produce 2.700.000 muertes anuales. 1 Constituye uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo. Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) no pueden ser más desalentadoras, 40% de la población mundial vive en zona de riesgo de contraer la enfermedad, se registran 300 millones de nuevos casos anuales y un millón mueren como consecuencia de la enfermedad. 2
En España, el paludismo está erradicado desde el año 1964, aunque actualmente, la prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente un caso al día, de los cuales un 60% afecta a viajeros, y un 40% a inmigrantes. 1
La malaria en el ser humano, es producida por un protozoo del género Plasmodium, que a su vez puede ser de cuatro tipos: 1
- Plasmodium Falciparum: es el más frecuente y agresivo. Periodo de incubación de 12 días.
- Plasmodium vivax: incubación 14 días. Pueden presentar formas quiescentes.
- Plasmodium ovale: incubación 14 días también. También tienen fase quiescente.
- Plasmodium malariae: periodo de incubación de 30 días. Es el menos agresivo, porque infecta sólo a hematíes viejos.
El Plasmodium vive como parásito en las glándulas salivares de la hembra del mosquito Anopheles que actúa como vector del parásito. El ciclo se inicia con la picadura de la hembra Anopheles al hombre, con objeto de alimentarse de su sangre. Al mismo tiempo que succiona la sangre, el insecto inocula a través de su saliva el parásito en fase de esporozoíto en el torrente sanguíneo. 1
La malaria gestacional ha sido definida como la presencia de Plasmodium en sangre periférica materna y/o el hallazgo del parásito en la placenta. Las mujeres embarazadas, atraen el doble de mosquitos que aquéllas que no lo están. 1
El binomio embarazo y malaria es reconocido como un tema de suma importancia en la problemática generada por esta enfermedad. La inmunosupresión secundaria al embarazo, hace a la gestante más susceptible de presentar la enfermedad con consecuencias tanto para ella como para el producto de la gestación. 2
El estado de gravidez ha sido reconocido como un factor de riesgo para malaria. Las gestantes presentan mayor incidencia de malaria y de sus complicaciones. Esta susceptibilidad parece mantenerse hasta 60 días después del parto, tiempo requerido para que la inmunosupresión producida por el embarazo se revierta.2
La fisiopatología de la malaria gestacional refleja la inmunosupresión celular en la embarazada y los fenómenos de citoadherencia del parásito a la placenta.
Cuando se asocia la malaria al embarazo se produce la cito-adhesión de los eritrocitos infectados a los receptores en el sincitotrofoblasto placentario. Los parásitos invaden la placenta uniéndose al receptor A-condroitín sulfato, lo que produce acúmulo de parásitos en la placenta. Las mujeres tras sucesivos embarazos desarrollan anticuerpos bloqueantes de la adhesión, anticuerpos contra los receptores de A-condroitín sulfato que protegen frente a la parasitemia placentaria y los síntomas clínicos de la malaria en el embarazo. Esta inmunidad adquirida condiciona que la afectación placentaria por la malaria sea más breve y la inflamación menor en mujeres multíparas que primíparas. 3
La frecuencia de las crisis se multiplica por tres o por cuatro durante los dos últimos trimestres de la gestación y los primeros dos meses postparto. Es muy importante destacar que el parto puede agravar o reactivar un cuadro clínico de malaria y que existe la posibilidad de que este agravamiento se produzca durante el puerperio desencadenando incluso un cuadro de shock circulatorio. 2
Complicaciones en el embarazo
La malaria se manifiesta en la gestante en una forma más grave a lo que normalmente lo haría si se presentase en una mujer no embarazada y se ha visto que la gestante ofrece tres veces más riesgo de presentar malaria severa. Las consecuencias de la malaria sobre la madre varían dependiendo de la inmunidad adquirida y el estado de gravidez. 2
Cambios placentarios asociados a la malaria:
Los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervelloso, donde la densidad es mayor que en sangre periférica. La fase parasitaria que encontramos en la placenta es trofozoíto y esquizonte, que no se encuentran en ningún otro lugar del organismo en sangre periférica. En el espacio intervelloso se localizan gran número de monocitos. Dado que el parásito consume la Hemoglobina de los hematíes que ha infectado, se libera a ese espacio el pigmento de la malaria por excelencia: la HEMOZOÍNA. Además se producen depósitos de fibrina en el mismo lugar. 1
Existe una relación entro los hallazgos histológicos en la placenta y el peso al nacer: produce menor peso al nacer, mayor tasa de anemia y menores niveles de hemoglobina una infección crónica que una aguda, pero la infección aguda, produce mayor riesgo de parto pretérmino. 2
Puede provocar: anemia (es la complicación que causa más mortalidad, se produce por hemólisis, disminución de la deformidad de los hematíes, diseritropoyesis), aborto, parto prematuro, restricción del crecimiento, paludismo grave y muerte fetal. Estos resultados son especialmente más graves en áreas endémicas, en primíparas, en mujeres inmunocomprometidas y con infección por la especie Plasmodium falciparum. También depende de la extensión de la infección placentaria y del grado de anemia materna. 1
Hipoglicemia: Esta complicación, siete veces más frecuente en la gestante malárica que en la paciente tiene sintomatología inespecífica que incluye sensación de vértigo, visión borrosa, frialdad en extremidades e hipotensión; en casos severos se pueden presentar convulsiones, por lo que es necesario descartar otras etiologías como malaria cerebral o eclampsia. 2
Malaria congénita
La presentación clínica varía desde casos asintomáticos en zonas de alta endemicidad hasta casos que simulan los cuadros sépticos observados en el TORCH, con irritabilidad, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia que se presentan en hijos de pacientes que viven en zonas baja endemicidad o cuyo estado inmune se encuentra comprometido. 2
Diagnóstico
Se basa en la demostración de formas asexuadas en sangre periférica. La tinción más usada es la de Wright/Field. Existe un posible diagnóstico serológico que implica a anticuerpos contra dos antígenos de Pl falciparum: MSP-1 y MSP-210.1
Quimioprofilaxis
Debe dirigirse especialmente a las mujeres que han quedado embarazadas por primera vez. Deben ser informadas de las medidas de prevención de la picadura del mosquito (mosquitos tratados con insecticidas DDT y permetrina, repelentes para la piel).
Previo al viaje a zona endémica Se puede utilizar la cloroquina, en el segundo y tercer trimestre de embarazo se puede administrar mefloquina. La doxicilina y la primaquina no se recomiendan durante el embarazo.4
Tratamiento
Para las mujeres embarazadas con diagnóstico de malaria no complicada por Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, o infección por Plasmodium falciparum sensible a la cloroquina, se recomienda un tratamiento inmediato con cloroquina. Alternativamente, la hidroxicloroquina se puede dar en su lugar. Para las mujeres embarazadas con diagnóstico de malaria no complicada causada por la infección por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, se recomienda un tratamiento inmediato, ya sea con mefloquina o una combinación de sulfato de quinina y clindamicina. Para las mujeres embarazadas con diagnóstico de malaria no complicada causada por la infección por Plasmodium vivax resistente a la cloroquina, mefloquina con un tratamiento rápido.
La doxiciclina y la tetraciclina en general, no están indicados para su uso en mujeres embarazadas. 5
Para la malaria severa se recomienda Artesunato y clindamicina. Otra opción es la quinina. Esta produce reacciones adversa conocidas como quinismo (acúfenos, cefalea, disminución agudeza visual) dosis excesivas pueden producir efectos ototóxicos. 6
Conclusiones
Durante los últimos años, el incremento de la inmigración en nuestro entorno ha sido una constante, y ello ha traído como consecuencia la emergencia de enfermedades hasta ahora desconocidas en el mundo occidental. La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de salud en la mayoría de las regiones tropicales del mundo. Sin embargo, también atañe al mundo occidental, pues son cada vez más las mujeres que en estado de gestación vienen de áreas endémicas para la malaria o viajan a ellas. La infección durante el embarazo puede tener una importante repercusión, tanto en la gestante como en el feto. El diagnóstico debe ser precoz y el manejo, multidisciplinario.
Referencias bibliográficas
1.- Schantz-Dunn J, Nour NM. Malaria and Pregnancy: A Global Health Perspective. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2009; 2(3):186-192.
2.-Pineros JG., ET. Al. Malaria y embarazo. Asociación Colombiana de Infectología. Vol. 6 – 3, 2002.
3.- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of malaria in pregnancy. RCOG Green-top Guideline No. 54ª. London: RCOG; 2010.
4.- Garner P1, Gülmezoglu AM. Drugs for preventing malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD000169
5.- Centers for Disease Control (CDC). Malaria diagnosis and treatment in the United States. Disponible en: https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians3.html
6.- McGready R, Lee SJ, Wiladphaingern J, Ashley EA, Rijken MJ, Boel M, Simpson JA, Paw MK, Pimanpanarak M, Mu O, Singhasivanon P, White NJ, Nosten FH. Adverse effects of falciparum and vivax malaria and the safety of antimalarial treatment in early pregnancy: a population-based study. Lancet Infect Dis. 2012 May;12(5):388-96.