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Manejo anestésico en la cirugía tiroidea. Artículo de revisión

Manejo anestésico en la cirugía tiroidea. Artículo de revisión

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 815

Anesthetic management in thyroid surgery. Review article

Fecha de recepción: 27/06/2023

Fecha de aceptación: 01/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 815

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, Marcos Álvarez Díez.5

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Comarcal de Alcañiz. Alcañiz. España.

Resumen: el manejo anestésico durante la cirugía de tiroides puede suponer un auténtico reto para el anestesiólogo. Conseguir un nivel eutiroideo en pacientes con alteraciones en la función de la glándula, así como evaluar su estado clínico y vía aérea en caso de precisar una cirugía tiroidea, van a ser los dos objetivos fundamentales de la visita preanestésica. Durante el intraoperatorio se aconseja la administración de fármacos que disminuyan la reactividad de la vía aérea durante la manipulación quirúrgica, así como realizar una adecuada profilaxis de náuseas y vómitos y una extubación sin accesos de tos o cuadros hipertensivos, de manera que disminuya la incidencia de sangrado y hematoma cervical. Otras complicaciones a vigilar durante el postoperatorio son la lesión del nervio laríngeo recurrente y la traqueomalacia, ambas capaces de dar lugar a la obstrucción completa de la vía aérea.

Palabras clave: nivel eutiroideo, bocio, nervio laríngeo recurrente, colapso de la vía aérea, hematoma cervical.

Abstract: the anesthetic management in the thyroid surgery may remain a real challenge for the anesthesiologist. Getting an euthyroid level in patients suffering from alterations in the gland function, as well as the assessment of their medical condition and respiratory tract will be requiered as the two fundamental goals in the pre –anesthetic evaluation. In the course of the intraoperative, the administration of drugs to reduce the reactivity of the respiratory tract during the surgical procedure is recommended,as well as to carry out an appropriate prophylaxis of nausea ,vomiting and a extubation without coughing spells or hypertensive disorders so that the bleeding and cervical bruising incidence can be reduced. Other complications to be supervised during the postoperative period are the injury to the recurrent laryngeal nerve and the tracheomalacia which are both able to produce a complete obstruction of the respiratory tract.

Keywords: euthyroid level, goater, recurrent laryngeal nerve, airway colapse, cervical bruising.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

La enfermedad tiroidea aparece cuando existe una alteración en la función de la glándula tiroides y se manifiesta fundamentalmente en forma de hiper o hipofunción, es decir, mayor o menor secreción de hormonas con sus respectivas manifestaciones clínicas secundarias (1). Un estudio del estado basal de estos pacientes y de sus niveles de hormona tiroidea es fundamental antes de cualquier intervención quirúrgica, más aun si se trata de un procedimiento de la propia glándula tiroidea. La evaluación de una posible compresión de la vía aérea y los síntomas acompañantes en caso de existencia de bocio es imprescindible para planear le técnica de intubación tras la inducción anestésica (2 3).

Durante el intraoperatorio, la administración de fármacos como el Remifentanilo, Lidocaína o Dexmedetomidina se considera una buena elección para disminuir la reactividad de la vía aérea durante la manipulación quirúrgica y extubar al paciente con el menor estímulo posible. El objetivo va a ser evitar a toda costa los accesos de tos, cuadros hipertensivos o las náuseas y vómitos para disminuir la incidencia de sangrado en el sitio quirúrgico y por lo tanto la formación de un hematoma cervical, complicación poco frecuente pero que supone una emergencia médica.

Otras complicaciones como la lesión del nervio laríngeo recurrente o la traqueomalacia (tras un periodo prolongado de compresión traqueal por un bocio gigante), deben ser tenidas en cuenta en el postoperatorio de manera que puedan diagnosticarse y tratarse de forma precoz y adecuada (4, 5).

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general acerca del manejo anestésico del paciente con enfermedad tiroidea y, más específicamente, del paciente que va a ser sometido a cirugía de tiroides. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

La patología tiroidea se debe fundamentalmente a la disfunción de esta glándula y refleja la sobreproducción o el déficit de las hormonas tiroideas: tetrayodotironina o tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Ésta última es la hormona biológicamente activa y es segregada en pequeña cantidad por la tiroides ya que se produce principalmente en la periferia a partir de la T4. Su secreción es regulada por el sistema de feedback hipotálamo-hipofisario mediado por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la hormona tiroidea estimulante o TSH (3).

EFECTOS SISTÉMICOS DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA

Los pacientes con afectación de las hormonas tiroideas (hiper o hipotiroidismo), presentan cambios fisiológicos que pueden afectar a la atención anestésica y al estado del paciente en el contexto perioperatorio; por ello, es necesario realizar una evaluación preanestésica antes de cualquier intervención sobre la glándula para optimizar a los pacientes descompensados y conseguir un nivel eutiroideo.

  • Hipertiroidismo: puede ser subclínico (en caso de encontrarse las hormonas T3 y T4 libres en rango y la TSH baja) o manifiesto (hormonas elevadas). Las principales causas son la enfermedad de Graves-Basedow, presencia de bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tiroiditis y el carcinoma de toroides. Sus manifestaciones clínicas a nivel multiorgánico son (1, 2, 3):
    • Cardiovasculares: van a ser los más importantes para el anestesiólogo.
      • Descenso de las resistencias vasculares sistémicas y de la tensión arterial diastólica por un efecto directo sobre el músculo liso vascular. Como consecuencia se produce la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la reabsorción de sodio y agua lo que en última instancia da lugar a un aumento de la natremia, volemia y precarga.
      • Aumento de la frecuencia y gasto cardiaco en reposo y ejercicio. Pueden presentar palpitaciones.
      • Hipertensión arterial sistólica (HTA), aumento de la contractilidad y consumo de oxígeno miocárdico (posible angor).
      • Riesgo aumentado de arritmias auriculares y de insuficiencia cardiaca (si bien la cardiomiopatía parece revertir si se trata el hipertiroidismo).
      • Hipertensión pulmonar reversible con tratamiento (por aumento de las resistencias vasculares pulmonares).
      • Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas aunque sus niveles se encuentren en rango.
      • Insuficiencia mitral y tricuspídea.
  • Respiratorias
    • Disnea: principalmente secundaria a debilidad muscular.
    • Tiempo de apnea reducido debido al aumento del consumo de oxígeno por la elevada tasa metabólica basal.
    • Compresión traqueal en pacientes con bocios grandes.
    • Mayor incidencia de Miastenia Gravis y debilidad musculoesquelética con una sensibilidad aumentada a los relajantes musculares.
  • Neurológicas:
    • Temblor, ansiedad, hiperreflexia.
  • Hematológicas:
    • Anemia leve secundaria al aumento de reabsorción de agua, si bien suele compensarse por una mayor síntesis de eritropoyetina por acción directa de la hormona tiroidea.
  • Tormenta tiroidea: complicación fatal cuyo riesgo está aumentado en pacientes con hipertiroidismo. Puede aparecer durante el intraoperatorio (simulando una crisis de hipertermia maligna) o en el postoperatorio; igualmente puede asociarse a situaciones de estrés como procesos infecciosos, enfermedades intercurrentes o traumatismos. La sintomatología clínica incluye: taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, psicosis, convulsiones, estupor, coma, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal o insuficiencia hepática. Es de vital importancia realizar un diagnóstico precoz para iniciar un tratamiento adecuado y rápido, que va a consistir en la hidratación abundante del paciente, disminución de la temperatura, administración de inotrópicos y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base (4).
  • Hipotiroidismo: la causa más común es la tiroiditis de Hashimoto (destrucción progresiva de la glándula de etiología autoinmune), pudiendo producirse también como consecuencia de un déficit de yodo, radioterapia, tiroidectomía o la utilización de fármacos antitiroideos. Sus principales manifestaciones clínicas son (3, 4):
    • Cardiovasculares:
      • Disminución de la frecuencia, gasto y contractilidad cardiacos.
      • Aumento de las resistencias vasculares sistémicas con hipertensión diastólica.
      • Respuesta disminuida a las catecolaminas.
      • Disminución de la utilización tisular de oxígeno.
      • Derrame pleural y pericárdico, con bajos voltajes registrados en ECG.
      • Disminución de la distensibilidad ventricular.
      • Arritmias: puede producirse una torsada de puntas secundaria al alargamiento del QT.
    • Respiratorias:
      • Disnea secundaria a debilidad muscular.
      • Respuesta disminuida a la hipoxia e hipercapnia.
      • Síndrome de hipoventilación y apnea del sueño (a lo largo del tiempo).
    • Sistema endocrino:
      • Un 5-10 % de los enfermos presentan de forma concomitante Enfermedad de Addison.
    • Neurológicas: fatiga y letargia, intolerancia al frío y arreflexia.
    • Musculoesqueléticas: artralgias y mialgias.
    • Renales: hiponatremia, disminución reversible del aclaramiento de fármacos.
    • Hematológicoas: anemia normocítica-normocrómica y coagulopatía.
    • Gastrointestinales: estreñimiento e íleo paralítico.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

Los objetivos de la visita preanestésica son asegurar un estado eutiroideo y evaluar la vía aérea superior del paciente, ya que puede encontrarse desviada o comprimida por la presencia de un bocio endotorácico:

  • Hipertiroidismo: la cirugía debe posponerse, siempre que sea posible, hasta que el paciente se encuentre eutiroideo y con un control adecuado de su estado hemodinámico. Debe mantenerse la medicación y continuarla la mañana de la intervención. En caso de no estar tomando medicación beta-bloqueante, ésta se añadirá si la cirugía se tiene que llevar a cabo antes de los 6 meses de haberse normalizado la función tiroidea (iniciaremos atenolol, propranolol o bien esmolol en perfusión durante el intraoperatorio). En caso de enfermedad de Graves-Basedow o adenoma tóxico/bocio multinodular, se recomienda igualmente el uso de tionamidas (estabilizan la función tiroidea aproximadamente en 3 a 8 semanas) (6, 8).
  • Hipotiroidismo: el objetivo es igualmente conseguir un estado eutiroideo, si bien niveles leves o moderados no contraindican la cirugía. Ante casos de déficit severo únicamente deben realizarse cirugías emergentes, pudiendo ser necesaria la monitorización invasiva del paciente así como la administración intravenosa de levotiroxina. En el preoperatorio, la terapia sustitutiva no debe suspenderse en ningún caso y, en situaciones de hipotiroidismo severo, se aconseja la administración de antagonistas H2 (Ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones por el riesgo incrementado de broncoaspiración en la inducción debido a un vaciado gástrico enlentecido (8).
  • Evaluación de la vía aérea: la visita preanestésica siempre incluye la valoración de las vías respiratorias para predecir cualquier tipo de problema que pueda surgir en relación a ellas. Si bien la vía respiratoria puede verse comprometida por la presencia de un bocio que comprima la tráquea o se extienda hacia el mediastino, no obstante no se solicitan pruebas de imagen en todos los pacientes afectos. Estudios recientes sugieren que no existe una mayor dificultad a la intubación que en la población general, y que únicamente se asocia a mayor dificultad la presencia de bocio neoplásico. Así mismo, las series publicadas no refieren una mayor dificultad del paso del tubo endotraqueal por la tráquea en presencia de estenosis (aunque debe disponerse de tubos de menor calibre) (7). En caso de aparición de síntomas respiratorios o bien de sospecha de bocio retroesternal, se solicitará la realización de un TAC o RMN para valorar el tamaño del bocio, su localización, extensión caudal y el grado de compresión traqueal asociada (7).

MANEJO ANESTÉSICO EN LA CIRUGÍA DE TIROIDES

  • Elección de la técnica anestésica: la cirugía puede realizarse tanto con anestesia general como regional (que incluye principalmente el bloqueo del plexo cervical superficial), de manera que la elección de una u otra dependerá de las características del paciente y las preferencias del cirujano y anestesista. Si bien en general se prefiere llevar a cabo una anestesia general para asegurar la vía aérea y la inmovilidad del paciente, hay pacientes que pueden beneficiarse de una técnica regional al poder realizarse un control de la voz durante la cirugía y evitar la intubación orotraqueal. No obstante, cabe decir que hasta un 12% de los pacientes a los que se les aplica anestesia local o alguna técnica regional precisan conversión a anestesia general por anestesia inadecuada, dificultad de la técnica quirúrgica, ansiedad o problemas relacionados con la vía respiratoria; además no parece que la reducción de las puntuaciones en la escala de dolor postoperatorio tras un bloqueo del plexo cervical superficial sean clínicamente relevantes según estudios de varios casos (7, 9, 10).
  • Colocación del paciente: la cabeza del paciente se coloca en hiperextensión, elevada unos 30º, para mejorar el campo quirúrgico y disminuir el sangrado perioperatorio. Debe prestarse especial atención a la protección ocular (principalmente en pacientes con exoftalmos) y de la vía aérea (adecuada fijación de conexiones). Los brazos deben ir pegados al cuerpo y la mesa quirúrgica en posición de Kocher (7).
  • Inducción anestésica: elegiremos el hipnótico en función de las características del paciente. En casos de hipertiroidismo no controlado, el uso de tiopental puede ser una buena opción por su acción antitiroidea. Con respecto a la relajación neuromuscular, se aconseja la utilización de fármacos de acción corta o bien con posibilidad de ser revertidos en aquellas intervenciones en las que se vaya a llevar a cabo una monitorización del nervio laríngeo recurrente durante el intraoperatorio (8).
  • Intubación orotraqueal (7):
    • En caso de monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente se utilizará un tubo endotraqueal EMG que permite registrar la actividad electromiográfica de la musculatura laríngea intrínseca durante la cirugía.
    • En presencia de síntomas respiratorios de compresión de vía aérea, nos plantearemos llevar a cabo la intubación con el paciente despierto mediante el uso de fibrobroncoscopio, pues de lo contrario podría producirse el colapso de la vía aérea al desaparecer la ventilación espontánea. En estos casos, el equipo quirúrgico debe estar preparado para la realización de una traqueotomía de emergencia.
  • Mantenimiento anestésico (8, 11, 12):
    • La elección del fármaco hipnótico durante el mantenimiento en la cirugía dependerá de las características del paciente y de la posible clínica secundaria a la enfermedad tiroidea.
    • No se recomienda el uso de relajantes neuromusculares en las intervenciones en las que se monitoriza el nervio laríngeo recurrente; en caso de precisar administrarlos, se aconseja que sean de acción corta.
    • La infusión continua de Remifentanilo durante la intervención es recomendable para disminuir la reactividad de la vía aérea durante la manipulación de la tráquea. Igualmente puede utilizarse a dosis bajas durante la extubación para disminuir el riesgo de accesos de tos o broncoespasmo (que a su vez favorecen la aparición de hematoma).
    • Se debe realizar una adecuada profilaxis de náuseas y vómitos para evitar el aumento del sangrado y la formación de un hematoma a nivel cervical como consecuencia del esfuerzo realizado durante el vómito. Utilizaremos doble profilaxis en aquellos pacientes de riesgo e intentaremos disminuir el consumo de opioides mediante la aplicación de un sistema de analgesia multimodal.
  • Educción anestésica: debe realizarse en la medida de lo posible evitando los accesos de tos o cuadros de hipertensión severa que puedan favorecer el sangrado y la formación de hematoma cervical, ya que éste podría comprometer la vía aérea del paciente una vez extubado y dificultar su reintubación. Para ello, pueden utilizarse distintas estrategias como por ejemplo llevar a cabo la extubación cuando el paciente continúa con un nivel profundo de anestesia o utilizar fármacos como la Lidocaína, Dexmedetomidina o Remifentanilo que actúan atenuando estas respuestas.

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO

Las principales complicaciones en el postoperatorio inmediato de la cirugía de tiroides y que pueden suponer una emergencia son (8, 13):

  • Hematoma cervical: es una complicación poco frecuente pero que puede comprometer la vida del paciente por compresión de la vía aérea; es necesario drenarlo de forma inmediata y la mayor parte de las veces reintubar al paciente para asegurar la vía aérea.
  • Lesión del nervio laríngeo recurrente: complicación que puede aparecer desde el postoperatorio inmediato al extubar al paciente, o bien en las siguientes horas. El nervio laríngeo recurrente inerva a la mayor parte de la musculatura intrínseca de la laringe, y puede lesionarse durante la cirugía (incluso sin sospecharlo tras monitorizarlo intraoperatoriamente), por lo que hay que estar muy pendiente de la posible aparición de signos clínicos que puedan orientarnos hacia su afectación (estridor, disfonía, ronquera, dificultad respiratoria etc.). El nervio puede sufrir una lesión parcial o completa, causando así una paresia o parálisis total de la cuerda vocal respectivamente (ésta última ocurre principalmente en cirugías bilaterales). Si la lesión es unilateral se manifiesta clínicamente con ronquera o disfonía, y si es bilateral se presenta en forma de estridor u obstrucción de la vía aérea requiriendo en este caso la intubación inmediata del paciente.
  • Traqueomalacia: la compresión de la tráquea por un bocio de gran tamaño durante un periodo de tiempo prolongado puede provocar atrofia y erosión de los anillos traqueales; esto va a favorecer que la pared traqueal pueda colapsarse tras resecar la glándula durante la cirugía provocando el cierre de la vía respiratoria. Los antecedentes de una compresión prolongada así como la visión directa del cirujano y palpación traqueal pueden orientarnos también hacia el diagnóstico. Colocar un intercambiador de tubo endotraqueal a la hora de extubar al paciente nos va a permitir poder reintubar de forma rápida en caso de colapso inminente de la vía aérea.

Conclusiones

En el paciente con enfermedad tiroidea va a ser primordial realizar una evaluación preanestésica adecuada que asegure un estado eutiroideo y así enfrentar una intervención quirúrgica sin complicaciones. Así mismo, es importante la valoración del paciente que va a ser sometido a cirugía de tiroides siendo prioritaria la evaluación de la vía aérea (la presencia de signos clínicos como estridor o disfagia), para así anticipar una posible dificultad de intubación y llevar a cabo un plan alternativo a la laringoscopia convencional en caso de ser requerido. Debemos atenuar siempre que podamos la reactividad de la vía aérea tanto en la intubación, intraoperatorio y extubación, así como proporcionar una adecuada profilaxis de náuseas y vómitos que disminuya la incidencia de sangrado y hematoma cervical. La vigilancia de los pacientes durante el postoperatorio es obligatoria con el objetivo de diagnosticar a tiempo las principales complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente.

Bibliografía

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