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El manejo del asma en el embarazo en Reino Unido

El manejo del asma en el embarazo en Reino Unido

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias caracterizado por síntomas como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho, tos y limitación del flujo aéreo respiratorio. La sintomatología del asma varía en intensidad y en el tiempo. Los síntomas y la limitación del flujo aéreo respiratorio del asma pueden resolverse espontáneamente o con tratamiento, sin embargo en algunos casos la limitación del flujo aéreo puede llegar a hacerse irreversible con el tiempo 1.

Autores:

– 1ª Autora responsable de la correspondencia del artículo: Lucia Simón-Melchor.

Profesión: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Enfermera especializada en obstetricia y ginecología (matrona) en el Hospital Comunitario de Norwich (Norwich, Reino Unido).

– 2ª Autora: María Luisa Jiménez-Sesma.

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería. Experto en Gerontología Clínica y Social.

Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Sector Alcañiz (Alcañiz).

– 3ª Autor: Javier Solano-Castán.

Profesión: Licenciado en Farmacia. Experto en Ortopedia.

Lugar de trabajo: Farmacéutico de Loporzano. Huesca (España).

– 4ª Autora: Alba Simón-Melchor.

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Calaceite (Alcañiz).

Título:  El manejo del asma en el embarazo en Reino Unido.

Resumen:

En Reino Unido el asma sigue siendo la causa respiratoria de muerte materna más común con un total de 3 muertes maternas 2,3. El Examen Nacional de Muertes por Asma de Reino Unido destaco la falta de educación entre las mujeres y los profesionales de la salud como la principal causa de las continuas muertes maternales por esta enfermedad 4.

En este artículo se describen los cambios anatómicos y fisiológicos en el sistema respiratorio durante el embarazo, los efectos del asma en el embarazo y el manejo multidisciplinar de esta patología.

Palabras clave: asma, embarazo, mortalidad materna, enfermedades respiratorias, terapéutica, factores de riesgo. 

Introducción:

El asma es una enfermedad común en el embarazo. Diversos estudios han descrito que en el Reino Unido la tasa de prevalencia del asma durante el embarazo era de un 8% 5. Sin embargo un estudio más reciente basado en los datos recogidos por los médicos de familia de Reino Unido describe que el asma afecta a un 8.3-10.9% de las embarazadas 6. Las embarazadas seleccionadas para su inclusión en este estudio debían estar registradas con un médico de familia, excluyéndose las mujeres embarazadas asmáticas que no estaban registradas con un médico de familia, por tanto el porcentaje de mujeres embarazadas con asma en el Reino Unido es tal vez mayor que el descrito en este estudio. Aparte de este estudio, no existen otros datos epidemiológicos de estudios más recientes sobre la prevalencia del asma durante el embarazo en Reino Unido.

Cambios anatómicos y fisiológicos en el sistema respiratorio durante el embarazo: Durante el embarazo se producen numerosos cambios hormonales, bioquímicos y anatómicos en el sistema respiratorio, por lo tanto una adecuada comprensión de estos cambios es esencial para garantizar un manejo óptimo del asma. Muchos de estos cambios se deben a la progesterona, que tiene un efecto estimulante sobre el centro respiratorio y relajante en los músculos y el cartílago de la cavidad torácica, lo que provoca un aumento del volumen respiratorio por minuto (volumen de aire intercambiado por los pulmones en un minuto) de un 20 a un 50%. El aumento del volumen respiratorio por minuto se produce para compensar la mayor demanda de oxígeno durante el embarazo. Este aumento de volumen respiratorio por minuto en vez de provocar el cambio en la frecuencia respiratoria provoca un aumento del 40% del volumen corriente (volumen de aire que entra y sale de los pulmones durante una sola respiración) 7.

Por ello la taquipnea (respiración anormalmente rápida) durante el embarazo debe ser considerada anormal e investigada 8. Al interpretar los gases en sangre arterial para determinar la gravedad del asma, la matrona debe ser consciente de que los valores normales difieren en el embarazo en comparación con los valores de mujeres no embarazadas.

El aumento del volumen respiratorio por minuto en el embarazo causa una disminución de la tensión arterial de dióxido de carbono, un incremento tensión arterial de oxígeno y una alcalosis respiratoria 9. A pesar de los cambios en los gases en sangre arterial, la saturación de oxígeno no se modifica durante el embarazo 10. El aumento del volumen respiratorio por minuto y la disminución de la tensión arterial de dióxido de carbono contribuye a que el 70% de las mujeres experimenten disnea durante el curso normal del embarazo 9, la cual se inicia en el primer trimestre, alcanza un pico en el segundo trimestre y se hace relativamente estable en el tercer trimestre 11. La disnea durante el embarazo debe ser diferenciada de la disnea del asma y de la disnea de la embolia pulmonar.

La característica distintiva es que la disnea atribuible al asma tiene un inicio gradual en lugar de un inicio repentino de la disnea en la embolia pulmonar 12. Esta diferenciación puede ser en ocasiones un reto, un ejemplo de ello fue un caso descrito de fallecimiento de una mujer embarazada debido a una embolia pulmonar masiva después de realizar un diagnóstico erróneo de asma 2. Como parte de los cambios anatómicos durante el embarazo, el incremento del tamaño del útero desplaza el diafragma 4-5 cm hacia arriba, lo cual provoca una reducción de la capacidad residual funcional (volumen pulmonar en reposo después de la expiración pasiva) de aproximadamente 18%.

Debido a este cambio las mujeres embarazadas desaturan más rápidamente que las mujeres no embarazadas 13, por lo tanto es esencial una derivación temprana a los servicios de cuidados críticos 10. Por otro lado, esta disminución de la capacidad residual funcional no da lugar a cambios en el volumen espiratorio forzado en un segundo (cantidad de aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada) o la tasa de flujo espiratorio máximo (velocidad máxima de flujo de aire durante una espiración forzada) haciéndolos mediciones aceptables para monitorizar el asma durante el embarazo 13. Efectos del embarazo en el asma: El curso natural del asma durante el embarazo es variable e impredecible y tiende a seguir la denominada “regla de los tercios”: aproximadamente un tercio de las mujeres experimentan una mejoría, un tercio empeora y otro tercio no sufre ningún cambio en su sintomatología 10,14. El curso variable de esta patología se piensa que es debido a la fluctuación en los niveles de hormonas durante el embarazo que provocan efectos opuestos 11.

El aumento de sustancias broncodilatadoras como la progesterona provocan una mejoría de la capacidad de las vías respiratorias, sin embargo un aumento de las sustancias broncoconstrictoras como la prostaglandina F2α provocan la constricción de las vías respiratorias y empeoran los síntomas del asma 15. Por esta razón la prostaglandina F2α debe utilizarse con precaución en el tratamiento de la hemorragia postparto en mujeres asmáticas ya que puede causar broncoconstricción y empeoramiento del asma 9,10,16,17. Por el contrario la prostaglandina E2 puede ser utilizada para inducciones de parto ya que esta no causa bronco constricción 10,16,17.

La etapa del embarazo y el sexo del feto también pueden influir en el curso del asma. De acuerdo con el período de gestación, el empeoramiento del asma tiende a ocurrir entre la semana 24 y 36 de embarazo, los síntomas mejoran durante el último mes de embarazo y sólo el 10% de las mujeres experimentan síntomas de asma durante el parto 10. Esta mejoría de los síntomas en el último mes del embarazo es el resultado de los altos niveles de cortisol libre y de la producción endógena de corticosteroides que actúan como broncodilatadores naturales 18. Con referencia a la influencia del sexo del feto en el curso del asma, se observó que mujeres con un feto femenino tuvieron un peor control de los síntomas de asma durante el primer trimestre del embarazo 19.

Por el contrario un estudio canadiense más reciente ha demostrado que el sexo del feto no tiene ningún efecto sobre el asma 20. También es importante conocer la evolución del asma en los embarazos anteriores ya que tiende a ser similar en embarazos sucesivos 8. Evidencia científica existente ha demostrado que la gravedad del asma antes del embarazo influye en las exacerbaciones del asma durante el embarazo. Un amplio estudio en EE.UU. mostró que las mujeres con asma leve tenían una tasa de exacerbación durante el embarazo de 13%, las que tenían un asma moderada tenían una tasa de exacerbación de 26% y las asmáticas graves tenían una exacerbación de 52% 21.

Estos resultados enfatizan la necesidad de un seguimiento minucioso de todas las asmáticas embarazadas, especialmente de las mujeres con asma moderada o grave ya que sufren más exacerbaciones durante el embarazo. La causa más común de las exacerbaciones del asma en el embarazo son las infecciones virales 22, aunque no hay estudios que hayan identificado los virus responsables 23. Los cambios en la inmunidad materna durante el embarazo, en particular una disminución de la inmunidad, hacen que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a padecer infecciones virales 12.

Efectos del asma en el embarazo: Estudios existentes sobre los efectos del asma en el embarazo han tenido resultados contradictorios ya que la mayoría de estudios no contienen información con respecto a la gravedad y al control del asma. Por este motivo, recientemente han sido publicados diversos estudios que contienen información respecto a la severidad y al control del asma 24. Uno de los estudios demostró un aumento del riesgo de pre-eclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro en mujeres con asma en comparación con las mujeres sin asma.