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El manejo del asma en el embarazo en Reino Unido

Este meta-análisis también demostró que el buen manejo del asma reduce el riesgo de parto prematuro hasta niveles no significativos 25. Otro meta-análisis encontró un aumento del riesgo de malformaciones congénitas en bebes de mujeres asmáticas, sin embargo este aumento del riesgo se redujo a niveles no significativos con un buen control de esta enfermedad 26. Los resultados de ambos estudios sugieren que a pesar de que el asma durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, algunos de estos riesgos pueden ser mitigados mediante un buen control de la enfermedad 10.

Si el asma está bien controlada durante todo el embarazo se reduce e incluso se elimina el riesgo de complicaciones maternas o fetales. Diversos estudios también han demostrado que el riesgo de resultados perinatales adversos aumenta con el incremento de la severidad del asma. Una revisión sistemática y meta-análisis demostró que las mujeres con asma moderada o grave eran más propensas a tener bebes de bajo peso al nacer en comparación con mujeres con asma leve 26.

Además, las exacerbaciones del asma durante el embarazo provocan un mayor riesgo de resultados perinatales adversos. Una revisión sistemática describió que las mujeres con exacerbaciones del asma durante el embarazo tenían un riesgo significativamente mayor de tener un bebé con bajo peso al nacer en comparación con las mujeres sin exacerbaciones del asma 23. La conclusión obtenida de ambos estudios confirma la teoría de que el feto normalmente puede compensar la hipoxia aguda, sin embargo un mal control del asma durante un período de tiempo prolongado y la hipoxia a largo plazo puede exceder de los mecanismos de compensación fetales y afectar el crecimiento fetal 27.

También es importante tener en cuenta que las consecuencias del asma materna también se manifiestan en el periodo postnatal. Los bebés nacidos de madres con asma mal controlada durante el embarazo tienen una mayor incidencia de bronquiolitis en el primer año de vida que los bebés de madres con buen control del asma 28.

El asma materna también puede tener un impacto negativo en la salud mental de las mujeres. Un estudio realizado en el Reino Unido encontró que las mujeres con asma tenían un mayor riesgo de sufrir depresión durante el embarazo (52%), elevándose este riesgo aún más en las mujeres con asma grave. Los investigadores describieron que una posible explicación es que tener una enfermedad crónica provoca un estrés añadido 29.

Manejo multidisciplinar del asma:

Debido a la evolución imprevisible del asma durante el embarazo y el riesgo de resultados perinatales adversos, es esencial proporcionar un tratamiento farmacológico adecuado con el fin de controlar los síntomas y promover resultados positivos del embarazo. El tratamiento farmacológico del asma durante el embarazo en el Reino Unido está basado en la Guía Británica del Tratamiento del Asma 10, la cual recomienda el uso de todos los medicamentos para el asma durante el embarazo si es necesario, ya que el riesgo potencial de dañar al feto debido a un asma grave o crónica es mayor que cualquier riesgo provocado por los medicamentos.

La única excepción es que no se recomienda iniciar el tratamiento con los antagonistas de receptores de leucotrienos, como el Montelukast y el Zafirlukast durante el embarazo, debido a que la evidencia de estos fármacos es todavía limitada. Por otro lado las mujeres que ya están siendo tratadas con ellos pueden continuar el tratamiento si está siendo beneficioso para el control del asma 10,30. Las mujeres asmáticas también deben conocer que los medicamentos para el asma no están contraindicados durante la lactancia 10, de hecho la lactancia ha demostrado tener un efecto protector contra el desarrollo de asma infantil 31.

Diversos estudios recientes proporcionan evidencia científica para tranquilizar y animar a las mujeres asmáticas a seguir tomando sus medicamentos para el asma durante el embarazo. Un estudio de casos control demostró que la exposición a medicamentos para el asma durante el primer trimestre de embarazo no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas 32. Además un amplio estudio de casos y controles de Reino Unido no encontró un aumento del riesgo de malformaciones congénitas en los bebes de mujeres que reciben medicamentos para el asma un año antes y durante el embarazo.

A pesar de que la evidencia apoya la seguridad de los medicamentos para el asma durante el embarazo, las mujeres embarazadas asmáticas a menudo permanecen preocupadas acerca del uso de estos medicamentos. Un estudio australiano confirmó que muchas mujeres disminuyen o suspenden sus medicamentos para el asma durante el embarazo sin consultar a sus médicos debido a su preocupación sobre la seguridad de los medicamentos, la falta de apoyo e información, las experiencias del pasado y el deseo de un embarazo natural 33.

Un estudio cualitativo realizado recientemente en Reino Unido describió que las preocupaciones sobre el impacto de los medicamentos de las mujeres embarazadas asmáticas podían ser mitigadas mediante un programa de educación a todos los miembros del equipo multidisciplinar 34. Además de las preocupaciones de las embarazadas, los médicos también se mostraron reacios a prescribir medicamentos en estas pacientes. Un estudio retrospectivo realizado en un servicio de urgencias mostró que las mujeres embarazadas con asma fueron significativamente menos tratadas con corticosteroides que las mujeres no embarazadas con asma 35. La intensidad del seguimiento antenatal debe estar basado en la gravedad del asma de la mujer ya que el aumento de la gravedad del asma se asocia con mayores resultados adversos. Las mujeres con asma moderado o severo y/o asma mal controlado deben recibir tratamiento del nivel 3 o superior y deben ser controladas por especialistas respiratorios y ginecólogos (Ver Tabla 1: Tratamiento del asma en adultos, al final del artículo) 10,16.

La importancia del manejo multidisciplinar del asma se basa en una reciente investigación que ha demostrado mejores resultados perinatales en mujeres con gestión multidisciplinar del asma 38. Con respecto a la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, la Guía Británica del Tratamiento del Asma recomienda la monitorización fetal continua cuando el asma no está controlado o es grave 10. La monitorización fetal es esencial en estas situaciones ya que el compromiso fetal puede ocurrir en ausencia de hipoxia materna porque los mecanismos de compensación tienden a mantener la oxigenación en los órganos vitales materna a expensas de flujo sanguíneo uterino 39,40,41. En cuanto a la frecuencia de las visitas prenatales, la Guía Británica del Tratamiento del Asma no especifica con qué frecuencia deben controlarse a las mujeres embarazadas con asma , sin embargo sugirió un seguimiento semanal hasta que el asma esté controlado y posteriormente revisiones mensuales a lo largo del resto del embarazo 10,12,42,43,44.

Discusión y conclusiones:

El asma es una enfermedad común que afecta aproximadamente al 8% de las mujeres embarazadas. La regla generalizada de los tercios hace que el curso del asma en el embarazo sea impredecible, sin embargo, en las mujeres cuya asma empeora el aumento de los síntomas es más notable entre las semanas 24 y 36 de embarazo. Otros factores como la gravedad del asma, el sexo fetal y el control del asma en los embarazos anteriores tienen también influencia en el curso del asma durante el embarazo. La evidencia ha demostrado que el asma grave y no controlada durante el embarazo se asocia con resultados maternos, fetales y neonatales adversos sin embargo, cuando el asma es leve o controlado de forma óptima no hay riesgo de complicaciones.

Debido al aumento del riesgo de resultados adversos, las asmáticas no controladas y graves requieren de un estrecho seguimiento por los especialistas respiratorios y ginecólogos, así como la monitorización fetal continua. A pesar de las recomendaciones actuales de que los medicamentos para el asma son seguros durante el embarazo y durante la lactancia, muchas mujeres asmáticas tienden a reducir u omitir sus medicamentos para el asma durante la gestación debido al temor infundado de que van a dañar al feto. Además existe evidencia de que los médicos prescriben menos de medicamentos para el asma durante el embarazo.

Por lo tanto, sería necesario educar a los profesionales sanitarios sobre la seguridad de los medicamentos para el asma, ya que los riesgos del asma no controlada y severa durante el embarazo son mayores a los riesgos de la medicación. Además sería recomendable iniciar la educación del manejo del asma en el período antes de la concepción para aclarar estas preocupaciones acerca de los posibles efectos adversos de los medicamentos sobre el feto, sin embargo, este asesoramiento no siempre está disponible 8,36. La educación es la clave para el control exitoso del asma.

Un programa educativo debe incluir la comprensión de la enfermedad, como evitar exacerbaciones, el uso adecuado de los dispositivos de inhalación y la importancia de la adherencia a la medicación 16. La educación debe estar reforzada con un plan de acción personalizado para el asma, lo cual es una guía de auto-gestión que informa a la mujer sobre la necesidad de ajustar el tratamiento o buscar ayuda médica en respuesta a los síntomas 10,18.

Se ha demostrado que la educación y los planes de acción personalizados conducen a mejoras en el control del asma y reducen las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios 16,37, sin embargo, a pesar de la evidencia de sus beneficios, los planes de acción actualmente siguen siendo infrautilizados 10. Mediante este artículo quiero destacar la importancia de las matronas como profesionales clave para fomentar la educación y realización de planes de acción personalizados para el manejo del asma en el embarazo, ya que un asma no controlado puede tener graves repercusiones en la madre y en el neonato.