Las complicaciones tardías suelen aparecer a los días o semanas postimplantacion, el personal de Enfermería debe estar entrenado y atento a los signos de alarma, y el propio paciente, correctamente instruido en la observación de la aparición de estos:
- Resistencia a la entrada de fluidos o a la extracción de sangre, causada por: obstrucción, o porque la aguja no está bien situada dentro del reservorio.
Solución:
Indicar al paciente que cambie de posición, si es posible acostarlo con los pies elevados y girar la cabeza.
Si después de todas estas maniobras, el catéter no está permeable, se debe realizar una radiografía de tórax para descartar rotura, migración o bucle del catéter.
Si no existe ninguna de estas causas, será necesario recurrir a desobstruirlo mediante un fibrinolítico (como la uroquinasa) previa prescripción facultativa.
- Infección: a causa de una deficiente asepsia en la colocación y/o manipulación del catéter (mayor incidencia en pacientes inmunodeprimidos).
Solución:
- Del punto de inserción; avisar al médico y recoger cultivo de la zona.
– Del túnel subcutáneo y/o catéter; hemocultivos periféricos y del catéter (puede llegar a ser necesaria la retirada del sistema, siendo obligatoria en el caso de estafilococo aureus o cándida).
- Imposibilidad de obtener muestras de sangre, ocasionada por: contacto de la punta del catéter con la pared de la vena, aguja más corta de lo necesario o acodamiento y/o obstrucción del catéter.
Solución:
- Realizar maniobras para aumentar la presión torácica como provocar la tos o respirar profundamente.
- Irrigar con suero salino y aspirar sin forzar, para crear vacío, utilizando técnica de presión negativa.
– Se debe realizar radiografía de tórax antes de administrar la quimioterapia.
- Trombosis de la vena donde se inserta el catéter.
- Tromboembolismo.
- Extravasación, que puede deberse a: colocación incorrecta o el desplazamiento de la aguja, o por elevada presión de flujo de infusión sobre la zona de conexión del reservorio y el portal.
- Desplazamiento.
- Rechazo del implante.
- Tromboflebitis.
- Hemopericardio.
- Necrosis, que puede producirse por: permanencia prolongada de aguja o excesiva tensión en la piel que aloja el reservorio.
Técnica de punción
Material necesario
– Paño y guantes estériles.
– Gasas estériles.
– Antiséptico para la piel.
– Agujas específicas para reservorios. Equipo Gripper o agujas tipo Cytocan o tipo Huber de 19 a 22 gauge (ver en Figura 4, el calibre de las agujas a utilizar según la necesidad de la terapia a infundir, el calibre de la vena y el tipo de paciente).
– Jeringuillas de 10cc. y agujas (una por cada cámara del catéter).
– Suero fisiológico.
– Apósitos estériles.
– Perfusión a administrar purgada con el equipo adecuado.
Técnica
- Explicar la técnica al paciente.
- Lavado de manos, preferiblemente con jabón antiséptico.
- Crear un campo estéril sobre el que se colocarán: gasas con antiséptico, gasas secas, jeringuillas, agujas, aguja del reservorio y apósito.
- Colocar los guantes estériles.
- Con una gasa y antiséptico para la piel, desinfectar la zona desde el centro hacia el borde de las cámaras sin tocar la piel con los guantes.
- Coger la jeringuilla con aguja y llenar con un mínimo de 4cc. de suero fisiológico.
- Abrir la pinza de la aguja de reservorio, purgarla con suero y volver a pinzar.
- Coger en la mano dominante la aguja y en la otra una gasa para delimitar la cámara sin tocar la piel del paciente con guantes estériles.
- Extraer la protección de la aguja y pinchar en el centro de la cámara en ángulo recto hasta notar un tope rígido.
- Despinzar y aspirar suavemente observando que refluya sangre con facilidad, lo que indica que está bien situada.
- Quitar la jeringuilla con aproximadamente 5cc. de líquido aspirado(esto asegura la retirada del sello de heparina si el reservorio estaba sellado previamente) .
- Pinzar, conectar con el equipo de perfusión y abrir, observando que el liquido se infunda adecuadamente. Ajustar al ritmo pautado.
- Cubrir la zona de punción con un apósito a ser posible transparente, para poder observar el punto de punción.
- No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podría provocar fugas y/o dañar la membrana.
- Cambiar el apósito y agujas cada 7 días o antes, si es necesario (ver en Figura 5, según el tipo de apósito, cada cuanto tiempo es ideal cambiarlo, se deben revisar a su vez, los protocolos de Enfermería de la unidad donde se esté trabajando)
Extracción de muestras de sangre venosa
Material
– Paño y guantes estériles.
– Gasas estériles.
– Antiséptico para la piel.
– Agujas específicas para reservorio.
– Jeringuilla de 10cc. y aguja.
– Suero fisiológico.
– Carcasa y adaptador.
– Tubos de analítica de acuerdo con los parámetros solicitados.
– Tubo o jeringa de 10cc. para desechar.
Técnica
- Seguir los pasos de la técnica de punción hasta el nº 10.
- Pinzar y conectar el adaptador junto con carcasa. En el caso de utilizarse para una perfusión de sueros, puede conectarse la carcasa a una llave de tres pasos.
- Despinzar e introducir el tubo de 10cc. (sangre que se desechará) y, a continuación, los de muestras necesarios.
- Limpiar el catéter después de la extracción con 5 a 10cc. de suero salino.
- Al terminar, heparinizar el catéter si no se va a utilizar (ver heparinización del reservorio), o restablecer la perfusión de los fluidos prescritos.
Heparinización
Para que el reservorio funcione es importante el cuidado y mantenimiento del mismo. Cada vez que se utilice, y una vez terminada la administración de la medicación, se debe limpiar con una irrigación de suero fisiológico y posteriormente se sellará con una solución de heparina, cuando el reservorio no se utiliza, debe heparinizarse al menos, una vez cada 6 u 8 semanas. La heparina es un fármaco que evita que la sangre se coagule dentro del catéter del reservorio impidiendo que se obstruya. Esto contribuye al buen funcionamiento, alarga la vida del reservorio y se evitan complicaciones.
Según el protocolo de cada centro, se utiliza una dilución de heparina sódica a baja concentración teniendo en cuenta que en niños se suelen utilizar sueros heparinizados que contienen 1 UI/ml, mientras que en adultos se pueden utilizar concentraciones de 20 UI/ml, 50 UI/ml o 100 UI/ml. Siendo esta última la más idónea para el sellado de un Port- A- Cath.
Un vial de heparina sódica al 1% significa que en 1 ml encontramos 1000 UI; mientras que en un vial de heparina sódica al 5% 1 ml son 5000 UI.
Material
– Paño y guantes estériles.
– Gasas estériles.
– Antiséptico para la piel.
– Agujas específicas para reservorio.
– Jeringuilla de 10cc. y agujas, dos por cada cámara del catéter.
– Suero fisiológico.
– Heparina sódica.
Técnica
- Seguir los pasos de la técnica de punción hasta el punto nº 10, incluido.
- Limpiar el catéter con 5 a 10cc. de suero fisiológico( esto se hace debido a que muchos fármacos precipitan con heparina y pueden producir una obstrucción permanente), y pinzar.
- Introducir 5cc. de una dilución hecha en una jeringa de 10cc. con heparina sódica y suero fisiológico para obtener la concentración de heparina deseada según el protocolo de cada centro (se recomienda utilizar jeringas de 10 cc como mínimo para evitar crear sobrepresión en el sistema, reduciéndose el riesgo de rotura del catéter).
- Extraer la aguja y la jeringa al mismo tiempo que se mantiene la presión de infusión, para crear presión positiva y evitar reflujos (o pinzar el sistema a la vez que finalizamos la introducción). Estabilizando el dispositivo manteniendo sujetos los bordes del portal mientras retiramos la aguja.
- Hacer presión sobre el punto de punción (seguir presionando si el sangrado no cesa) durante unos minutos para evitar formación de hematoma sobre el septum.
- Desinfectar la zona con antiséptico para la piel. Cubrir con un apósito durante unas 24 horas. Indicarle al paciente que, después de lavar las manos, puede retirarlo.
Cuidados del catéter canalizado con perfusión continua de sueroterapia o medicación
Se harán los cambios de apósitos, agujas y sistemas de perfusión coincidiendo con el protocolo de cada centro, y siempre con técnica estéril (ver en Figura 5, las recomendaciones generales).
- Se debe intentar la sustitución de los sistemas de perfusión coincidiendo con el cambio de agujas
- Asegurarse en todo momento que el sistema es permeable.
- Se debe observar, a diario, posibles signos de infección o edema:
- Dolor y/o calor en la zona.
- Eritema, induración.
- Presencia de exudado purulento.
- Necrosis de la piel alrededor del reservorio.
- Temperatura del paciente > 38ºC.
- Mantener la pinza siempre cerrada cuando no se esté infundiendo/administrando medicación.
- Se debe procurar hacer siempre las manipulaciones/desconexiones por debajo de la altura del corazón, para no dejar la vía aérea abierta con el consiguiente riesgo de embolia aérea. 6. 6. En las diferentes técnicas a realizar evitar la excesiva presión sobre el catéter tanto al administrar medicación como al extraer sangre.
- En caso de tratamiento intravenoso intermitente salinizar tras cada uso con unos 5cc y rutinariamente cada 12 horas.
Anexos
Anexos – Manejo y cuidados del reservorio venoso subcutáneo para Enfermería
Bibliografía
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- Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. Cuidados y Mantenimiento de Accesos Venosos de larga duración (Reservorios). Hospital universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Junio 2012. (Consultado en Marzo 2017)
- Catéteres Venosos Centrales. Guía para Enfermería. Servicio de Salud del Principado de Asturias.2010. (Consultado Marzo 2017).
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