Manejo de antidepresivos desde atención primaria

Manejo de antidepresivos desde atención primaria

Autor principal: Javier Guillén Hierro

Vol. XIX; nº 17; 707

Antidepressant management in primary care

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 30/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 707

AUTOR PRINCIPAL: Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

AUTORES

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María Carmen Celada Suarez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

RESUMEN

La depresión es una enfermedad muy prevalente en nuestra sociedad. Diversos estudios demuestran que el mejor tratamiento es la combinación fármacos con terapia psicológica, siendo nuestro objetivo la remisión completa del cuadro. Hay diversas familias de psicofármacos que se pueden administrar desde atención primaria, cada uno con sus características y que debemos adecuar a nuestro paciente. El tiempo mínimo de mantenimiento de estos tratamientos son 6 meses tras la remisión del cuadro. Además, debemos aplicar estrategias en caso de fracaso terapéutico para valorar cambios de tratamiento. También tenemos que tener en cuenta las características de esta enfermedad en situaciones especiales como son la adolescencia y la vejez, teniendo que modificar los tratamientos. Se deben cumplir una serie de requisitos para derivar este tipo de patologías a los especialistas de salud mental tras haber alcanzado dosis optimas de tratamiento sin haber encontrado mejoría en nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE: depresión, antidepresivos, atención primaria

ABSTRACT

Depression is a very prevalent disease in our society. Several studies show that the best treatment is the combination of drugs with psychological therapy, being our goal the complete remission of the dissease. There are several families of psychotropic drugs that can be administered from primary care, with its own characteristics and that we must adapt to our patients. The minimum maintenance time for these treatments is 6 months after remission of the symptoms. In addition, we must apply strategies in case of therapeutic failure to evaluate changes in treatment. We also have to take into account the characteristics of this disease in special situations such as adolescence and old age, having to modify treatments. A series of requirements must be fulfilled to refer this type of pathology to mental health specialists after having reached optimal doses of treatment without having found improvement in our patients.

KEYWORDS: depression, antidepressants, primary care

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La depresión es una enfermedad muy prevalente, afecta a más de 120 millones de personas en el mundo y supone un elevado coste para los sistemas sanitarios de cada país. Es un síndrome caracterizado por la presencia de ciertos síntomas cardinales como son el bajo ánimo, la perdida de interés y de la capacidad de disfrutar, baja energía…. También se puede relacionar con clínica de carácter cognitivo, volitivo o somático que conllevan una merma de la funcionalidad y un deterioro de la calidad de vida del paciente. En España, la prevalencia-vida de sufrir un episodio de depresivo mayor es del 10.5% con una prevalencia- año del 4%. Es una enfermedad más frecuente en mujeres que en hombres, a razón de (1,2: 1)^(1,2)

En numerosos estudios hay un amplio consenso en cuanto a que el mejor tratamiento para esta patología es una combinación de la psicoterapia junto con el tratamiento farmacológico. A pesar de ello, el consumo de psicofármacos ha aumentado un 200% en las últimas décadas, debido sobre todo al aumento del consumo de los ISRS y en menor medida de los antidepresivos de segunda generación como la venlafaxina o la duloxetina). ⁽²⁾

La psicoterapia es más frecuente que se utilice de forma aislada en casos más leves, siendo de elección el tratamiento combinado en los casos moderados y graves. La mayoría de las guías recomiendan como fármaco de primera elección los ISRS. ⁽¹⁾

Los fármacos comercializados como antidepresivos no solo se emplean en el síndrome de depresión mayor, sino que se pautan también para otros problemas de la esfera mental entre los que se incluyen las conductas alimentarias, ansiedad, obsesiones, rituales compulsivos, síntomas físicos sin explicación médica, reacciones emocionales a situaciones conductuales o enfermedades crónicas de carácter crónico. ⁽³⁾

La causa de las manifestaciones clínicas de estos procesos está en relación con las alteraciones de los circuitos de neurotransmisión cerebral. Los antidepresivos afectan a los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico. La depresión y el resto de procesos mentales descritos anteriormente estarían causados por un desequilibrio en el sistema monoaminérgico que estos fármacos se encargarían de corregir de manera específica. Esta es una teoría que no se ha demostrado, pero que ha propiciado que el tratamiento de la depresión y del resto de procesos que producen malestar psíquico se realice con este tipo de fármacos predominantemente. ⁽³⁾

La asociación entre depresión y otras enfermedades físicas y mentales es considerable y su relación es compleja, ya que la depresión predispone a su padecimiento y la presencia de estas enfermedades incrementa la probabilidad de tener depresión. Esto es debido a una mezcla de aspectos biológicos, estilos de vida y psicosociales además de genéticos. La presencia de comorbilidades puede dar lugar a una dificultad diagnóstica de la depresión lo que influye de manera negativa en el curso clínico de la enfermedad y al tratamiento de la misma. ⁽⁴⁾

A pesar de que las habilidades en este campo han mejorado considerablemente en los últimos años en los médicos de Atención Primaria, sigue habiendo problemas tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico y por lo tanto de infratratamiento y sobretratamiento. ^(4,5)

Por lo tanto, es importante la necesidad de insistir en la formación médica continuada de las enfermedades mentales en el médico de atención primaria haciendo promoción en hábitos de vida saludable, la detección precoz y la adecuación de los tratamientos tanto psicológicos como farmacológico mejorando el curso evolutivo y pronóstico de esta enfermedad. Para ello las guías de práctica clínica pueden tener un papel importante para la mejora de estrategias diagnósticas y terapéuticas reduciendo la variabilidad clínica.^(4,5)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

El principal objetivo del tratamiento para la depresión es la remisión completa del episodio. Esto consiste en la desaparición de los síntomas de la depresión, volviendo el paciente a su estado funcional previo a la aparición del episodio depresivo (el paciente se encuentra bien). La respuesta parcial consiste en la mejora de la sintomatología depresiva (el paciente se encuentra mejor). En esa última situación persisten los síntomas residuales de la depresión lo cual favorece la aparición de recaídas y recurrencias, por lo tanto, un peor pronóstico a corto y largo plazo. ⁽⁴⁾

Como hemos apuntado anteriormente, los dos pilares fundamentales del tratamiento de la depresión son la psicoterapia y la farmacoterapia siendo el uso conjunto de ambas terapias lo que permite un mejor resultado pronóstico de la enfermedad. El tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en los antidepresivos, siendo todos coste-efectivos si se utilizan en las dosis y tiempo adecuados, estando indicados en los casos de depresión moderada y grave, siendo la psicoterapia el tratamiento más adecuado para los casos leves de depresión. En estos casos el uso de psicofármacos solo está indicado si no se puede realizar una psicoterapia de manera adecuada, hay una falta de respuesta a la misma o tiene antecedentes de episodio depresivo previo ^(2,4)

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, teniendo en cuenta aspectos como la edad, el sexo, la sintomatología predominante, la presencia de comorbilidades y los tratamientos que el paciente toma para los mismos, además de las circunstancias que puede actuar como factores predisponentes, precipitantes o perpetuadoras del estado depresivo (como por ejemplo un trastorno adaptativo a una situación concreta en la vida del paciente).⁽⁴⁾

En función de la sintomatología se puede elegir un tipo de antidepresivo u otro teniendo en cuenta las distintas familias existentes de los mismos. En la depresión existe un mal funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión del cerebro, sobre todo los serotoninérgicos y noradrenérgico entre otros. Se han intentado correlacionar los diferentes síntomas de la enfermedad con una alteración predominante de un sistema de neurotransmisión concreto, por lo que a la hora de elegir el fármaco adecuado tenemos que tener en cuenta la sintomatología predominante que a su vez nos va a informar del sistema de neurotransmisión deficitario. ^(3,4) (Ver figura 1)⁽⁴⁾

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las características principales que debe tener un tratamiento útil para la práctica clínica deben ser:⁽⁴⁾

Baja frecuencia de interacciones farmacológicas
Buen perfil de efectos adversos
Posología sencilla
Eficacia sobre los diferentes sistemas monoaminérgicos
Rapidez de acción

Tricíclicos

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su principal inconveniente son los grandes efectos secundarios que provocan con respecto a otro tipo de antidepresivos más modernos como pueden ser los efectos secundarios anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, sudoración), sedación e hipotensión ortostática. ^(2,4,5)

Sus principales indicaciones son como antidepresivos de segunda elección ante falta de respuesta a otros tratamientos, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que presentan. Tienen mayor efecto en las depresiones con rasgos obsesivos.^(2,4)

Dentro de esta familia encontramos la Amitriptilina (Tryptizol) más utilizado para el dolor crónico, Clorimipramina (Anafranil) para síntomas obsesivos, Imipramina (Tofranil) para sentimientos de angustia o la Trazodona para el insomnio o la agitación en ancianos. ⁽⁶⁾

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

Son los antidepresivos con mayor respaldo de evidencia y mejor relación riesgo/beneficio por lo que se consideran como el tratamiento farmacológico de primera elección en la depresión ⁽²⁾^. Actúa a través de sus efectos sobre los neurotransmisores de serotonina, noradrenalina y dopamina.

En nuestro medio se considera a sertralina, fluoxetina y citalopram como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes, teniendo cuidado con las dosis máximas sobre todo de citalopram debido a que puede provocar prolongación del intervalo QT.

A pesar de lo comentado en general, los efectos adversos de los ISRS son mínimos, destacando sobre todo al inicio del tratamiento. Se asocian con menos efectos anticolinérgicos y con menor probabilidad de hipotensión ortostática y sedación que el grupo de los tricíclicos, además son menos cardiotóxicos y más seguros en sobredosis que los tricíclicos. Otra ventaja a destacar de este grupo farmacológico es que no suelen precisar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y a su vez son de bajo riesgo en pacientes con hepatopatías.^(2,5). Por el contrario como desventajas generales de este grupo farmacológico, podemos encontrar que tienen un mayor riesgo de inducir nauseas transitorias y hemorragias gastrointestinales además de diminución del apetito sexual.⁽²⁾ Por lo tanto y de manera general podemos afirmar que los diferentes fármacos de este grupo serían más seguros y se deberían elegir como tratamiento de primera elección en pacientes con patologías como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, uropatía obstructiva, glaucoma, estreñimiento crónico o demencia; pero debemos utilizarlos con cuidado o evitarlos en pacientes con patología digestiva como antecedentes de ulcus péptico o colon irritable o en enfermedades neurológicas como el Parkinson o en pacientes con antecedentes de ictus isquémico. ^(4–6)

Dentro de este grupo de antidepresivos encontramos varios fármacos diferentes con sus características diferenciales entre ellos: ⁽⁶⁾

Citalopram (Prisdal): indicada sobre todo en depresiones con trastorno de angustia, agorafobia y TOC. Como ventaja, presenta menor disfunción sexual que otros de su misma familia farmacológica. Tiene pocas interacciones con otros fármacos. Se debe iniciar tratamiento con una dosis de 20 mg/ día siendo la dosis máxima 40 mg/día. Dosis superiores a la misma pueden provocar alteraciones en el QT.
Escitalopram (Heipram, Cipralex) indicada en depresiones con trastorno de angustia, agorafobia, trastornos de ansiedad social y trastornos de ansiedad generalizada. Es uno de los mejores tolerados, pero también uno de los menos potentes. De los más utilizados en Atención primaria como tratamiento de primera elección. Iniciar con dosis de 10 mg/día con una dosis máxima de 20 mg /día.
Fluoxetina (Prozac, Adofen): indicado para trastornos de la conducta alimentaria como la bulimia nerviosa, o la depresión con rasgos obsesivos. Como efecto secundario se puede destacar la pérdida de peso durante las primeras semanas de tratamiento. Se debe evitar en pacientes con insuficiencia hepática. Iniciar a dosis de 20 mg/día por la mañana y mantener durante 3-4 semanas, momento en el que se puede aumentar dosis hasta 60 mg/día (en ancianos no se recomienda sobrepasar la dosis de 40 mg/día)
Fluvoxamina (Dumirox): indicado en pacientes con depresión con rasgos obsesivos pudiéndose utilizar durante la infancia y adolescencia. Como efectos secundarios destacan la sedación, náuseas y mareos. Menos relacionado con disfunción sexual. Iniciar con dosis de entre 50-100 mg diarios por la noche. Mantener durante 2-3 semanas para incrementar dosis hasta un máximo de 300 mg/día.
Paroxetina (Daparox, Motivan, Seroxat): se utiliza en depresiones con rasgos obsesivos, agorafobia, trastornos de angustia, trastornos de ansiedad social o en trastornos de ansiedad generalizada. Como efectos secundarios destacan el aumento de peso, sedación y la disfunción sexual. Se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal. Iniciar tratamiento con dosis de 20 mg/día y mantener un mínimo de dos semanas. Ir realizando revisiones periódicas con incrementos de dosis de 10 mg/día hasta llegar a la dosis máxima de 50 mg/día.
Sertralina (Besitran, Aremis): indicado para pacientes con trastornos de angustia, agorafobia, depresiones con rasgos obsesivos, trastornos por estrés postraumático. También puede utilizarse durante la infancia y la adolescencia. Como efectos secundarios más frecuentes destacan la diarrea y como ventajas tiene pocas interacciones farmacológicas y menos problemas de disfunción sexual. Para su retirada se recomienda realizarla de manera gradual⁽⁵⁾. Iniciar con dosis de 50 mg/día y realizar revisiones periódicas realizando incrementos de 50 mg/día semanalmente hasta llegar a la dosis máxima de 200 mg/día.

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) o antidepresivos duales

Como mecanismo de acción tienen acción inhibidora sobre la recaptación de noradrenalina y serotonina, pero a su vez presentan baja afinidad por otros receptores como los adrenérgicos, histaminérgicos, dopaminérgicos y colinérgicos. ⁽⁵⁾

Este tipo de antidepresivos no demuestran ventajas clínicamente significativas ni frente a los ISRS ni frente a otros antidepresivos en cuanto a eficacia, por lo que tenemos que considerarlos como opciones de segunda línea. Presentan un perfil de seguridad muy similar a los ISRS, pero a dosis altas pueden ser más cardiotóxicos y deben utilizarse con cuidado en los pacientes con antecedentes de glaucoma ocular. También se ha de tener vigilancia en las personas que sufren hipertensión arterial, ya que puede haber aumentar las cifras de la misma. Como ventaja frente a los ISRS es que presentan un potencial de interacciones más bajo aunque sí que comparten algunas de ellas como por ejemplo con AINEs, AAS, anticoagulantes o IMAO).^(2,4)

Dentro de esta familia de antidepresivos, podemos encontrar diferentes tipos con sus características particulares: ^(2,4,5)

Duloxetina (Xeristar, Cyprexa): es uno de los antidepresivos utilizados como tratamiento coadyuvante para el dolor crónico y la neuropatía diabética. También tiene especial relevancia en pacientes que asocian cuadro depresivo y demencia. Especial cuidado en pacientes con antecedentes de epilepsia, ya que reduce el umbral epileptógeno y en pacientes que sufren hipertensión arterial ya que puede alterar sus cifras tensionales. Se debe iniciar tratamiento con dosis de 60 mg/día y se puede incrementar hasta la dosis máxima de 120 mg/día.
Venlafaxina (Vandral, Zarelis): Indicado en paciente con trastornos de ansiedad generalizada. De uso recomendado en pacientes con demencia asociada y antecedentes de episodio de accidente cerebrovascular. Especial cuidado en pacientes con antecedentes de epilepsia, ya que reduce el umbral epileptógeno y en pacientes que sufren hipertensión arterial ya que puede alterar sus cifras tensionales. Se debe realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Dentro de esta familia de antidepresivos es uno de los que más disfunción sexual provoca. Además, es uno de los antidepresivos que provoca alargamiento del QT con mayor facilidad, por lo que también hay que tener especial cuidado con aquellos pacientes que sufren arritmias cardiacas a la hora de su prescripción. Hay dos tipos de presentaciones: de acción inmediata, los cuales se iniciarán con dosis de 37.5mg/día incrementando dosis hasta 375 mg/día y los de acción prolongada con lo que comenzarán con dosis de 75 mg/día incrementando dosis hasta 375 mg/día. Estos incrementos de dosis se pueden realizar cada 2 semanas o prolongarlos en el tiempo, ante una falta de respuesta, los incrementos de dosis no deben realizarse en un periodo inferior a 4 días.
Desvenlafaxina (Pristiq, Enzude): muy utilizado en paciente polimedicado, ya que su metabolismo es independiente al CYP450 por el que se metabolizan la mayoría de fármacos. Mejor tolerancia y menores efectos secundarios que Venlafaxina con indicaciones acciones similar. Iniciar tratamiento con dosis de 50 mg/día pudiéndose incrementar dosis en intervalos de un mínimo de 7 días hasta llegar a la dosis máxima de 200mg/día.

Otros antidepresivos

Bupropion (Elontril): es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina sin actividad inhibitoria. Utilizado muy frecuentemente para la deshabituación tabáquica disminuyendo los síntomas del síndrome de abstinencia y ayudando a no incrementar el peso en los pacientes que deciden dejar de fumar. Se recomienda una dosis de 150 mg de liberación prolongada cada 12 horas. Como efectos adversos destaca la disminución del umbral de convulsión por lo que está contraindicado en los pacientes con antecedente de epilepsia y crisis convulsivas. Entre otros efectos secundarios destaca la sequedad de boca, insomnio, estreñimiento y anorexia. ⁽⁷⁾
Reboxetina (Irenor): es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Su principal uso es como potenciador asociándolo como tratamiento coadyuvante a los ISRS. Sus principales efectos secundarios son insomnio, vértigo, boca seca, estreñimiento e hipopotasemia. Tiene un perfil de seguridad similar a los ISRS. Se debe iniciar tratamiento con dosis de 4 mg/día, pudiéndose incrementar hasta 10 mg/días repartidos en varias tomas diarias. ⁽⁵⁾
Mirtazapina (Rexer): es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su principal ventaja con respecto a los ISRS es la mayor rapidez de efectos sobre los síntomas depresivos. Además, puede utilizarse por su efecto hipnótico para mejorar la conciliación y la calidad del sueño en general asociado a otros antidepresivos. Suelen usarse dosis de 15 mg que pueden aumentarse hasta 45 mg y su posología es nocturna. Como principales efectos secundarios encontramos sedación, sequedad de boca, aumento del apetito y aumento de peso. ⁽⁸⁾
Agomelatina (Valdoxan): agonista de los receptores de melatonina actúa aumentando la liberación de noradrenalina y dopamina al tener efecto antagonista sobre sus receptores. Actúa sobre varios síntomas del síndrome depresivo sobre todo en la apatía y la anhedonia además de mejorar el patrón del sueño al ayudar a regular los ritmos circadianos. Como efectos secundarios son típicos la cefalea, náuseas, mareo, boca seca, diarrea, somnolencia, fatiga, dolor abdominal y ansiedad. Tiene menor efectos sobre la disfunción sexual con respecto a otros antidepresivos. Es importante la vigilancia de la función hepática ya que produce insuficiencia hepática con mayor facilidad que otros fármacos, aunque es un efecto secundario no muy frecuente. Se recomienda dosis de 25 mg/día que se puede aumentar hasta 50 mg/día.⁽⁵⁾
Vortioxetina (Brintellix): es uno de los tratamientos más novedosos en el síndrome depresivo. Su mecanismo de acción es multimodal, lo que le confiere un perfil distinto al resto de antidepresivos. Actúa como inhibidor de los receptores de serotonina además de actuar sobre las neuronas glutaminérgicas y GABAérgicas. Al actuar en múltiples receptores y sobre múltiples neurotransmisores, a dosis más bajas tiene un efecto similar a los ISRS, pero con una mejor tolerancia. Como efecto de acción produce efectos ansiolíticos y antidepresivos. Es un buen fármaco en casos de deterioro cognitivo asociado a trastorno depresivo mayor. Además, ha demostrado ser eficaz a largo plazo previniendo las recaídas de la enfermedad. El efecto secundario más frecuente son las náuseas y vómitos dosis dependiente, el cual es transitorio. No produce efectos secundarios a nivel cardiovascular y parece no tener tantos efectos sobre la disfunción sexual. Su principal uso es como tratamiento alternativo cuando el resto de antidepresivos ha fallado o en combinación con otros antidepresivos como los ISRS. Se recomienda iniciar con dosis de 10 mg/día, pudiéndose posteriormente ajustar dosis entre 5-20 mg/día. Para su retirada, se puede realizar de manera inmediata o ir reduciendo 10mg/día a la semana.⁽⁹⁾
Trazodona (Deprax): es un inhibidor selectivo del transporte de serotonina que ejerce su acción como agonista parcial de los receptores de serotonina. Es efectivo en los síntomas de depresión y su efecto es comparable al resto de antidepresivos, además ejerce efectos ansiolíticos durante la primera semana de tratamiento relacionados con su acción sedante junto con menor agitación y disminución del insomnio. Sus principales efectos secundarios son: excesiva somnolencia, mareo, nausea y dolor de cabeza. Se recomienda iniciar con una dosis de 150 mg e ir subiendo de 50 mg en 50 mg cada 3-4 días sin exceder los 400 mg diarios.⁽¹⁰⁾

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento antidepresivo va a depender de si este es el primer episodio del paciente o no. Las pautas a seguir son las siguientes:^(4,5)

En un primer episodio de depresión mayor:
- Una vez obtenida la remisión completa del episodio (en uno o dos meses desde el inicio del mismo), se debe mantener dicho tratamiento durante al menos otros 6 meses con una disminución gradual del mismo que se puede extender entre 4 y 8 semanas.
En el caso de no ser el primer episodio del paciente:
- Un paciente con un episodio previo debe mantener el tratamiento al menos 12 meses posteriormente a conseguir la remisión del mismo.
- En un paciente con dos episodios previos debe mantener el tratamiento al menos dos años tras conseguir la remisión completa
- En un paciente con depresión recurrente (3 o más episodios) o con un episodio especialmente grave (que por ejemplo incluya intenciones autolíticas) o en pacientes de más de 75 años, se deberá mantener el tratamiento durante al menos 5 años y en muchas ocasiones será necesario mantenerlo de por vida para prevenir nuevos episodios.⁽¹¹⁾

CAMBIO DE TRATAMIENTO ANTE FALTA DE RESPUESTA DE TRATAMIENTO

Aunque los antidepresivos suelen ser bastante eficaces, en muchas ocasiones la respuesta obtenida por el paciente no es satisfactoria. Por lo tanto, ante esta situación, o por otros motivos como intolerancia al tratamiento. La mejor opción es la sustitución de un tratamiento por otro.⁽¹¹⁾

Cuando se establece un nuevo tratamiento los ISRS suele ser el de primera elección. Ante la aparición de efectos secundarios hay que valorar la posibilidad de manejarlos sin necesidad de retirar el tratamiento. Solo en el caso de que sean tan intensos de que se conviertan en intolerables se planteará el retirarlo o sustituirlo por otro diferente.⁽¹¹⁾

Una de las opciones es cambiar por otro antidepresivo de la misma familia farmacológica iniciándolo a dosis bajas e ir aumentándola gradualmente para observar tolerabilidad. Sin embargo, cuando la respuesta terapéutica con el primer tratamiento ha sido nula, la mejor recomendación es cambiar de antidepresivo. Según diversos estudios, el hecho de sustituir un tratamiento farmacológico por otro de diferente familia, tiene una evidencia débil y no ha demostrado ventajas frente a la sustitución dentro del mismo grupo farmacológico. ⁽¹¹⁾

A la hora de realizar un cambio de tratamiento, hay que tener en cuenta los riesgos que se pueden tener, como puede ser los síntomas ante la retirada de un antidepresivo o las interacciones entre el antiguo tratamiento y el nuevo, pudiendo darse un síndrome serotoninérgico. Se pueden realizar varias estrategias de cambio:⁽¹¹⁾ (Ver Tabla 1)

Cambio directo: se retira el antidepresivo actual y al día siguiente se inicia el nuevo tratamiento. Estrategia adecuada cuando el primer tratamiento se ha tomado durante poco tiempo y no causa síntomas de discontinuación o cuando ambos fármacos son de acción similar (ISRS por otro ISRS)
Cambio simultáneo: se basa en retirar progresivamente el primer antidepresivo y a su vez ir instaurando poco a poco el nuevo tratamiento. Por un tiempo ambos tratamientos se solaparán, pero ninguno de ellos a dosis plenas. De esta manera evitamos que el paciente se quede sin tratamiento en ningún momento, pero pueden realizarse interacciones entre ellos. Por ejemplo, algunos ISRS como la fluoxetina o paroxetina inhiben el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos aumentando riesgo de toxicidad por los
Cambio secuencial: el tratamiento inicial se retira de manera gradual y cuando este haya sido retirado completamente, se comienza a introducir gradualmente el nuevo tratamiento. De esta manera se evita la administración simultánea de dos tratamientos, pero como desventaja resulta es más lento de las tres opciones, además de que el paciente con sintomatología depresiva está durante largo tiempo recibiendo el tratamiento a dosis infraterapéuticas. Esta opción sería recomendable ante pacientes con nula respuesta al tratamiento inicial, no se precisa periodo de lavado y el cambio se puede realizar relativamente rápido. Hay situaciones en las que es conveniente un periodo de lavado. Por ejemplo, debido a la larga vida media de la fluoxetina, si se prevé riesgo de interacciones, se recomienda un periodo de lavado de 4-7 días, al igual que si el tratamiento inicial es un IMAO, se recomienda un periodo de lavado de entre 2-3 semanas.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Depresión en el adolescente⁽⁵⁾

Los adolescentes con clínica depresiva suelen tener un mayor número de consultas médicas e importantes repercusiones a nivel personal y social al igual que asociarse a hábitos tóxicos de consumo de alcohol u otras drogas, promiscuidad sexual, trastornos de alimentación etc.

La mejor manera de detectar clínica depresiva en el adolescente es preguntar directamente al paciente por la sintomatología. En el tratamiento debemos incluir asistencia integral con tratamiento psicofarmacológico y psicoterapia.

De hecho, el uso de fármacos en los adolescentes debería estar limitado a casos de depresión moderada-grave cuando cumplan estos criterios

La intervención psicoterapéutica no consigue una mejoría suficiente
Existe una notable repercusión sobre el funcionamiento académico
Existe clínica maniaca o psicótica
Existe ideación suicida importante

Para realizar una buena praxis en estos casos con los pacientes adolescentes deberíamos:

Explicar al paciente y familiares la información necesaria sobre su enfermedad y proporcionar apoyo emocional y las diferentes líneas de tratamiento.
Si la depresión es leve, se iniciará tratamiento con psicoterapia.
Si no hay respuesta, se combinará con psicofármacos.
El antidepresivo de elección es la fluoxetina, siendo otros como sertralina, escitalopram o mirtazapina de segunda elección.
Se debe iniciar en el desayuno y a la mitad de dosis que en el adulto, realizando incrementos de dosis muy poco a poco y revisiones cada semana durante los primeros meses
Las benzodiacepinas solo se utilizarán en casos de insomnio importante asociado

Depresión en el anciano ⁽⁵⁾

En edad avanzada, la depresión tiene unas características clínicas asociadas que facilitan el diagnóstico, como, por ejemplo, quejas somáticas con tono hipocondriaco, pérdida de peso y apetito, afectación del rendimiento cognitivo diferente al de la demencia, mayor riesgo de suicidio o aparición de conductas regresivas como el mutismo. También suelen ser más frecuentes síntomas psicóticos, agitación o inhibición psicomotriz.

En el tratamiento con psicofármacos, es importante comenzar con concentraciones bajas e ir aumentando paulatinamente la dosis hasta llegar a la necesaria. El periodo de latencia para obtener respuesta terapéutica suele ser mayor que en el adulto joven, debiendo esperar al menos 6 semanas para ver la evolución de los psicofármacos. Como primera opción se debería iniciar tratamiento con un ISRS o IRSN.

DERIVACIÓN A SALUD MENTAL

Los criterios para realizar la derivación de un paciente con síntomas depresivos a una unidad especializada en salud mental serían los siguientes: ⁽⁴⁾

Presencia de ideaciones autolíticas estructuradas o paciente con antecedente de gestos autolíticos en contexto de episodios depresivos graves.
Paciente diagnosticado de trastorno bipolar
Depresión secundaria a patología orgánica
Depresión con síntomas psicóticos
Comorbilidad por abuso de sustancias tóxicas
Antecedentes de falta de respuesta a tratamiento implantado en Atención Primaria
Siempre que el médico de Atención Primaria tenga dudas o no se sienta capaz de atender al paciente de manera correcta.
Siempre que el paciente desee ser tratado por una unidad de Salud Mental

Deberemos derivar al paciente una vez hayamos iniciado el tratamiento con algún antidepresivo a dosis completas y dado tiempo a hacer el efecto deseado y este no haya surtido efecto. Con la derivación pretendemos descartar otra patología o comorbilidad y valorar la indicación de nuevos tratamientos farmacológicos o psicoterapia.⁽⁴⁾

Para ello deberemos^:⁽⁴⁾

Realizar una descripción del cuadro clínico que presenta el paciente, con los síntomas más relevantes y las manifestaciones psicopatológicas que presente el paciente
Describir los hallazgos encontrados en la exploración física y psicopatológica, así como los datos más relevantes de las pruebas complementarias que le hayamos realizado, como por ejemplo una analítica de sangre.
Describir los antecedentes personales y familiares, entre los que se incluye los antecedentes de consumo de tóxicos, fármacos, factores psicosociales que puedan influir en la patología y que puedan actuar como desencadenantes o perpetuadores del proceso.
Evolución del proceso desde que el paciente nos consultó por primera vez.
Tratamiento prescrito y respuesta que el paciente ha presentado al mismo, así como los posibles efectos adversos. Es importantes hacer constar la dosis pautada y el tiempo de tratamiento al que ha estado sometido el paciente.

CONCLUSIONES

La depresión es una enfermedad muy prevalente que conlleva un gran gasto sanitario.
El mejor tratamiento para esta patología es una combinación de psicoterapia junto con terapia farmacológica.
Es importante insistir en la formación de los médicos de atención primaria en este aspecto para mejorar el sobre e infradiagnóstico de esta patología.
El principal objetivo del tratamiento es la desaparición de los síntomas y la remisión completa del mismo.
La psicofarmacoterapia está indicada para los síntomas depresivos moderados y graves, en los casos leves está indicado iniciar tratamiento con psicoterapia.
Los ISRS son el tratamiento de primera elección en los síndromes depresivos moderados graves, por tener mejor perfil de seguridad y menores interacciones
Se deben tener en cuenta aspectos como la sintomatología, edad, comorbilidades o fármacos que toma el paciente a la hora de elegir un tratamiento psicofarmacológico y otro.
El tiempo de duración del tratamiento farmacológico dependerá de diversos factores, pero nunca debe ser inferior a 6 meses tras la remisión de los síntomas.
Existen diferentes estrategias de cambios de tratamiento ante la falta de respuesta y habrá que estudiar cual es el más adecuado para cada paciente.
En pacientes como los adolescentes o los ancianos, esta enfermedad tiene características específicas y habrá que manejarlas de manera distinta a las del adulto.
Se deberá realizar interconsulta a unidades de salud mental en el momento en el que como médicos de atención primaria tengamos dudas sobre el manejo de la patología, haya síntomas de otras enfermedades mentales acompañando a los síntomas depresivos, o el paciente desee ser atendido por una unidad especializada.
Esta derivación deberá realizarse con el tratamiento iniciado a dosis óptimas dando tiempo necesario para hacer efecto al mismo

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