Manejo de la mordedura de víbora en pediatría. A propósito de un caso
Autora principal: Andrea Gutiérrez Camus
Vol. XVIII; nº 3; 120
Management of viper bite in pediatrics. About a case
Fecha de recepción: 25/12/2022
Fecha de aceptación: 02/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 120
Autores
Andrea Gutiérrez Camus, Alejandro Maestro Borbolla, María Teresa Viadero Ubierna, Andrea Gómez Arce, Ioana Dragomirescu Dragomirescu, Verónica Fernández Cabo.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
Resumen: Dentro de los accidentes ofídicos en España, la mordedura de víbora es el más frecuente. Los síntomas producidos suelen ser locorregionales, raramente sistémicos y de serlo, no suelen ser graves. Sin embargo, los niños constituyen un grupo de riesgo para sufrir complicaciones y presentar un peor pronóstico.
Tras la mordedura se produce eritema, equimosis y edema, que puede progresar a toda la extremidad. La afectación sistémica puede ser diversa (trastornos digestivos, alteraciones cardiovasculares, manifestaciones neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal).
La clínica local junto con los síntomas sistémicos, si se presentasen, se utilizan para establecer uno de los cuatro grados de envenenamiento según la clasificación de Audebert. En los grados dos y tres se debe administrar el suero antiofídico precozmente.
Palabras clave: víbora, mordedura, ofidio, niños, suero antiofídico
Abstract: The viper bite is the most frequent ophidic accident in Spain. The symptoms are usually locoregional, rarely systemic, and these are not usually serious. However, children are a risk group for complications and a worse prognosis.
After the bite, erythema, ecchymosis and edema occur, which can progress to the entire limb. Systemic symptoms can be diverse (digestive or cardiovascular disorders, neurological manifestations, coagulopathy, renal failure).
The local symptoms and systemic involvement, if presents, are used to establish one of the four degrees of poisoning according to the Audebert classification. In grades two and three, antivenom should be administered early.
Keywords: viper, bite, ophidian, children, antiofidic serum
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Dentro de los motivos de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP), la mordedura de serpiente es excepcional[1]. Se estima que, en España, entre niños y adultos se atienden alrededor de 150 casos[2], ocasionando entre 3 y 5 muertes[3], al año; siendo más frecuente entre marzo y octubre[4], con un pico entre julio y agosto.
En España se encuentran dos de las cinco familias de serpientes venenosas existentes: Colubridae y Viperidae [5,6,7] (ver tabla nº1). De las pertenecientes a la primera familia, dos son venenosas, pero la posición posterior de sus dientes inoculadores hace que sea infrecuente el envenenamiento[2]. Dentro la segunda familia, se encuentran las víboras, de las cuales la víbora áspid (Vipera aspis) es la que presenta el veneno más activo, pese a ser la menos frecuente[4]. Por tanto, excluyendo especies no autóctonas, el accidente ofídico en España es sinónimo de mordedura por víbora.
La mordedura de víbora se puede identificar como dos incisiones paralelas de 2 mm separadas entre sí por unos 6 mm[7]. La localización más frecuente de la lesión suele ser en la extremidad superior (>60%)[2], principalmente en la mano[5].
Los síntomas comienzan generalmente en los primeros 10 minutos, siendo poco frecuente que no hayan aparecido a los 20 minutos, por lo que si tras 4 horas el paciente se encuentra asintomático se puede determinar la ausencia de inoculación de veneno (mordida seca)[6].
La gravedad de la clínica depende de varios factores: la víbora (tamaño y especie), el paciente (edad y peso; a menor peso, mayor dosis relativa de veneno), la zona de la mordedura (más riesgo intravasculares, cara o cuello) y la existencia de patología de base[4,5].
La clínica más frecuente es locorregional, presentando síntomas sistémicos en escasas ocasiones; y si éstos se dan, no suelen revestir gravedad[2]. Los síntomas de gravedad suelen darse desde el inicio, y la severidad aumenta en las primeras 12-24 horas[5,6].
El primer síntoma de la mordedura suele ser un dolor intenso[6] (constante cuando se produce envenenamiento), siguiéndose de edema a nivel local junto con un área de equimosis que rodea los dos puntos de inoculación, pudiendo progresar hacia la raíz de la extremidad y el tronco[5,6]. Las lesiones son muy dolorosas, provocando impotencia funcional, pudiéndose acompañar de flictenas o necrosis. Además, puede observarse adenopatías regionales o cordón linfático ascendente, así como otras complicaciones como tromboflebitis[5]. Los síntomas generales (vómitos, náuseas, mareo, diarrea, hipotensión, dolor abdominal) son muy inespecíficos, por lo que pueden pasar desapercibidos[5,6]. En algunos casos se puede llegar a objetivar shock, rabdomiólisis, convulsiones, CID, hemólisis y fracaso renal agudo[4].
La evolución de los síntomas locales y sistémicos, así como las alteraciones analíticas (leucocitosis >15.000/mm3, trombopenia <150.000/mm3, índice de protrombina <60%, fibrinemia <200mg/dl rabdomiólisis, coagulopatía grave o insuficiencia renal[6]), se utilizan en la clasificación de Audebert (ver tabla nº2) para valorar el grado de envenenamiento, y así mismo, la necesidad de tratamiento con suero antiofídico (Viperfav®) y de ingreso[2,5].
La analítica sanguínea, incluyendo hemograma, bioquímica y coagulación, es la prueba complementaria más importante que solicitar ante un caso de mordedura por víbora, ya que permite estimar la gravedad del envenenamiento[6]. Se recomienda repetir la misma dentro de las 6 primeras horas, ya que pueden producirse alteraciones que no se objetivan en el momento inicial, y que modifican la actitud terapéutica[2].
Dentro de los tratamientos que han demostrado eficacia se encuentran la desinfección de la herida, la aplicación de frío de forma indirecta, la elevación de la extremidad, la analgesia, la sedación si la precisa, y la profilaxis antitetánica si tiene indicación (ver tabla nº3).
Los corticoides no se recomiendan de forma profiláctica[1,7], ya que no han demostrado eficacia en la disminución del edema ni en la mejora global[2,6]. Se indicarán para reacciones anafilácticas tras la mordedura o la administración del suero antiofídico[2,6].
Los antibióticos tampoco se aconsejan de forma preventiva[1,7], solamente ante necrosis o infección de la zona, en cuyo caso se recomienda el uso de amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de tercera generación en alérgicos a penicilina[6,7].
El desbridamiento de la herida y la realización de fasciotomía se planteará en los casos de síndrome compartimental[6].
El suero antiofídico (Viperfav®) se administrará en los grados 2 y 3, en un ambiente hospitalario, diluyendo un vial en 100ml de suero fisiológico y con un ritmo de infusión de 50 ml/h[2,6].
CASO CLÍNICO
Niña de 7 años que acude al servicio de urgencias pediátricas por mordedura de ofidio hace aproximadamente media hora. Refiere dolor en la zona de esta, y un vómito aislado durante el trayecto al hospital, en relación con sensación de mareo durante el mismo. Aporta imagen de la serpiente, que impresiona de una víbora. No otra sintomatología añadida.
En la exploración física destaca hematoma a nivel de la falange distal del segundo dedo de la mano derecha, así como leve erosión superficial a este nivel, manifestando dolor a la palpación, y sin presentar otros signos inflamatorios en el resto de la extremidad.
Siguiendo el protocolo disponible en el servicio de urgencias pediátricas de nuestro hospital, se clasifica como envenenamiento de grado 1 según la clasificación de Audebert y se decide ingreso para observación y control del dolor con analgesia, realizando extracción de estudio analítico completo (hemograma, bioquímica y coagulación) junto con elemental y sedimento urinario, donde no se objetivan hallazgos patológicos.
Tras unas horas, se extiende el edema a todos dedos y al dorso de la mano derecha. Posteriormente, progresa por toda la extremidad superior derecha, asociándose a este empeoramiento clínica sistémica consistente en náuseas y vómitos, por lo que, ante cambio de estadio a grado 2, se decide administración de suero antiofídico.
Tras ello, mantiene estabilidad respiratoria y hemodinámica en todo momento, con mejoría progresiva de la cínica local y sistémica. Por lo que se decide traslado a planta de hospitalización para observación y analgesia. Se realizan analíticas de control diario sin alteraciones y se mantiene buen control del dolor con la analgesia pautada.
Dada la mejoría progresiva del dolor y del edema, se decide alta a domicilio, con excelente evolución posterior sin secuelas.
CONCLUSIONES
En nuestro caso, se trata de una niña de 7 años sin ningún antecedente de interés ni patología basal previa, con una mordedura en una mano, por lo que a priori, no existían factores de riesgo para presuponer un proceso agresivo; sin embargo, en la evolución aparecen síntomas sistémicos que determinan la necesidad de la administración del suero antiofídico.
En lo niños el riesgo de envenenamiento grave es mayor que en el adulto debido al menor peso corporal, y, por tanto, mayor concentración de veneno en sangre. Por ello el diagnóstico ha de ser rápido y la evaluación de forma continua durante las primeras horas, ya que el avance de la sintomatología o la aparición de alteraciones analíticas, hace que cambien las medidas terapéuticas inicialmente instauradas al modificarse el grado de la clasificación del envenenamiento.
Por último, dado lo infrecuente de esta patología, es necesaria la elaboración protocolo a nivel hospitalario para que todos los facultativos posean la capacidad de clasificar de manera adecuada el envenenamiento y valorar la necesidad de suero antiofídico; mejorando así el manejo del paciente y disminuyendo la probabilidad de complicaciones asociadas.
Ver anexo
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