Inicio > Enfermería > Manejo de las circulares de cordón en el expulsivo

Manejo de las circulares de cordón en el expulsivo

Manejo de las circulares de cordón en el expulsivo

Se define “circular de cordón o cordón nucal” como una complicación del embarazo en la que el cordón umbilical se enrolla alrededor del cuello fetal dando una o más vueltas.

AUTORES

  • TERESA ALMUDI ALONSO (Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)
  • CRISTINA MONTERO LÓPEZ (Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)
  • LAURA ALBA GUIMENEZ (Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)
  • ESTHER LÓPEZ ROMERO (Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)
  • EVA CONCEPCION PASCUAL COLLADOS (Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica)

RESUMEN:

Se define “circular de cordón o cordón nucal” como una complicación del embarazo en la que el cordón umbilical se enrolla alrededor del cuello fetal dando una o más vueltas. La incidencia de la circular de cordón única oscila entre un 15 – 35% en función de las diferentes bibliografías consultadas, de 1,7 a 3,8% en el caso de doble circular y de 0,2 – 0,3% en tres o más vueltas. A partir de las 38 semanas de gestación aumenta la incidencia de las mismas, alcanzando en el nacimiento un 21 al 37%.

En los ámbitos científico e institucional existe controversia sobre sobre el manejo de las circulares de cordón  intraparto. El objetivo de este trabajo es valorar el nivel de evidencia científica que existe sobre este manejo para determinar si las recomendaciones existentes son o no adecuadas.

Como conclusión final, no existen criterios unificados que avalen cuál de los dos manejos tiene mayor respaldo de evidencia científica.

PALABRAS CLAVE:

Cordón umbilical, cordón nucal, manejo del cordón nucal, segundo periodo del trabajo de parto, maniobra de Somersault.

ABSTRACT

«Nuchal cord or cord circular» is defined as a complication of pregnancy in which the umbilical cord is wound around the fetal neck giving one or more laps. The incidence of the single-cord circular oscillates between 15 – 35% according to the different bibliographies consulted, from 1.7 to 3.8% in the case of double circular and 0.2 – 0.3% in three or more laps. From 38 weeks of gestation increases the incidence of the same, reaching at birth 21 to 37%.

In the scientific and institutional fields there is controversy about the management of circular cords intrapartum. The objective of this work is to assess the level of scientific evidence that exists on this management to determine whether or not the existing recommendations are adequate.

As a final conclusion, there are no unified criteria that endorse which of the two managements has the greatest support of scientific evidence.

KEYWORD: Umbilical cord, clamping, nuchal cord, fetal blooth, second period of labour, nucal cord management, Somersault maneuver.

INTRODUCCIÓN:

El cordón umbilical es el medio de provisión de los nutrientes y el oxígeno de la madre al feto; se encuentra formado por tres vasos (dos arterias y una vena) recubiertos de una capa protectora llamada gelatina de Wharton.  Tiene una longitud promedio de 60 cm (rango de 50-70 cm) en fetos a término. (1)

Estudios objetivan que fetos en presentación cefálica poseen cordones más largos que los de presentación podálica, así mismo, son éstos los que presentan mayor probabilidad de circulares de cordón umbilical al igual que fetos con hiperactividad fetal, en localizaciones posteriores de placenta y en aquellos de sexo masculino. (2,3,4)

Se define “circular de cordón o cordón nucal” como una complicación del embarazo en la que el cordón umbilical se enrolla alrededor del cuello fetal dando una o más vueltas” (5) aunque no necesariamente afecte significativamente a la evolución del embarazo y/o parto.

La incidencia de la circular de cordón única oscila entre un 15 – 35% en función de las diferentes bibliografías consultadas (6,7), de 1,7 a 3,8% en el caso de doble circular y de 0,2 – 0,3% en tres o más vueltas (8,9). Independientemente del número circulares, a partir de las 38 semanas de gestación aumenta la incidencia de las mismas (10), alcanzando en el nacimiento un 21 al 37% (9,11,12).

Dada la alta incidencia de circulares de cordón intraparto y la variabilidad de actuación entre los profesionales sanitarios, nos lleva a realizar una revisión bibliográfica sobre el manejo de las mismas, basándonos en la evidencia científica para unificar criterios y así conseguir la atención de mayor calidad.

METODOLOGÍA:

Se ha llevado a cabo una búsqueda y revisión bibliográfica acerca del manejo de las circulares de cordón en el segundo periodo del parto en las principales bases de datos y en los siguientes metabuscadores: The Cochrane Library, PubMed, CUIDEN, MEDLINE, sCielo, Dialnet, Medical Heritage, Cuidatge, ENFISPO. Se consultaron guías y protocolos nacionales e internacionales del manejo de circulares de cordón en el expulsivo.Las palabras claves empleadas, en español e inglés, fueron: ¨Cordón umbilical¨, ¨cordón nucal¨, ¨manejo del cordón nucal¨, ¨segundo periodo del trabajo de parto¨, ¨maniobra de Somersault¨, ¨Umbilical cord¨, ¨clamping¨, ¨nuchal cord¨, ¨fetal blooth¨, ¨second period of labour¨, ¨nucal cord management¨, ¨Somersault maneuver¨, usando como estrategia de búsqueda la combinación de estos términos con AND y OR , como operadores boleanos.

RESULTADOS

La presencia de circulares no es un condicionante de la actuación intraparto, tal es así que pueden aparecer y desaparecer durante la gestación de forma transitoria (9,13). Se ha visto que las circulares en la mayoría de los estudios consultados establecen que los cordones nucales no se suelen asociar a resultados perinatales adversos, a retrasos de crecimiento intrauterino, ni a menor puntuación de APGAR a los 5 minutos de vida; sin embargo, sí que se ha visto mayor asociación con doble o triple circular de cordón y mayor morbimortalidad neonatal (14).

Varias de las primeras propuestas documentadas en cuanto al manejo de las circulares de cordón intraparto indicaban la liberación de las circulares sin realizar sección del cordón, a pesar de no ser una técnica exenta de riesgos, dado que se podría producir una vasoconstricción, dificultando los intercambios de gases materno-fetales con la posibilidad de hipercapnia, hipoxia y acidosis y la consiguiente posible repercusión fetal (15,16,17); por lo tanto, posteriormente, en la década de los años setenta, aun careciendo de evidencia científica, se tendió a seccionar en casos de circular muy apretada (18) .

La bibliografía más reciente aconseja la comprobación sistemática de la existencia de circular de cordón en la asistencia del expulsivo. En cuanto su manejo, históricamente   definen diversos métodos de actuación, siendo los más recientes los que proponen como primera opción que deberá aflojarse el cordón, deslizándolo por encima de la cabeza o sobre los hombros del bebé. Si esto no fuese posible, se procederá a pinzar y seccionar el cordón antes de la salida de los hombros. (19,20)

Ninguna de estas dos actuaciones está exenta de riesgo ya que, en la primera, dicha manipulación podría dar lugar a una constricción de los vasos sanguíneos, reduciendo el flujo de sangre hacia el feto. (21) y en la segunda el corte temprano del cordón umbilical produce una deprivación de sangre oxigenada pudiendo ser peligroso en los casos en los que el nacimiento se retrasa como una distocia de hombros (22).

Diversos autores proponen la maniobra de Somersault como solución para liberar las circulares de cordón o cordones cortos, manteniéndolos intactos. Comprenden las siguientes actuaciones (23,24):

  1. La salida lenta de los hombros sin manipulación del cordón
  2. Flexión de la cabeza del recién nacido hacia el muslo de la madre, mientras los hombros se desprenden
  3. La cabeza se mantiene cercana al periné, dejando que el cuerpo realice una “voltereta” con los pies dirigidos hacia los pies de la madre. Una vez fuera, la circular se retira.

Referente al corte del cordón antes del nacimiento del bebé La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia han eliminado esta práctica de sus guías (25). En el ámbito nacional, el Ministerio de Sanidad, la Federación de Asociaciones de Matronas de España, la sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomiendan dejar el cordón intacto y no pinzar hasta que deje de latir (26).

Se define pinzamiento precoz, como aquel que se realiza inmediatamente tras el nacimiento y entendemos como pinzamiento tardío, aquel que se efectúa cuando el cordón ha dejado de latir o han transcurrido 2-3 minutos desde el nacimiento (27).

Algunos de los inconvenientes que varios estudios han analizado en el pinzamiento precoz son mayor dificultad respiratoria, anemia e hipovolemia. Respecto a las ventajas se describen la disminución del tiempo de alumbramiento y una menor incidencia de hemorragia postparto (27,28).

Entre los beneficios del pinzamiento tardío, se describe la corrección del equilibrio ácido base por parte de la circulación placentaria (29), lo que comporta que los niveles de hierro, hematocrito y ferritina se incrementen, protegiendo al recién nacido de anemia infantil (25,30,31). Por otro lado, previene asimismo la incidencia de encefalopatía isquémica y el retraso mental (32). Y como inconveniente, según algunos autores, puede aumentar la morbilidad neonatal por un exceso de volumen sanguíneo, policitemia e hiperbilirrubinemia con ictericia sintomática (33,34,35).

CONCLUSIONES

Las circulares de cordón presentan una alta incidencia en fetos a término. La mayoría de los estudios no muestran una mayor morbimortalidad asociada a la presencia de éstas, si bien en ocasiones se asocia a patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal, alteraciones del flujo y del transporte de oxígeno y movimientos del feto.

Pese a estos efectos adversos perinatales, la presencia de circulares del cordón en el parto no se asocia a mayor ingreso neonatal o menores puntuaciones de APGAR a los 5 minutos de vida, por lo que estos efectos no tendrían repercusión a largo plazo.

En cuanto al manejo de las circulares en el expulsivo encontramos dos tendencias confrontadas; la primera sugiere la reducción de la circular o no manipulación, y la segunda opta por la sección de la misma. Sin embargo, se cree que la no disección del cordón permitiría un aumento de la perfusión sanguínea placentaria al feto. En esta línea encontraríamos aquellos estudios que avalan la práctica del pinzamiento tardío de cordón.

Por tanto, no existen criterios unificados que avalen cuál de los dos manejos tiene mayor respaldo de evidencia científica, por lo que se propone éste como un campo de estudio a tener en cuenta en pro de unificar criterios de actuación.

BIBLIOGRAFIA

  1. Dhar KK, Ray SN, Dhall GI. Significance of nuchal cord. J Indian Med Assoc 1995;93:451-3.
  2. Collins JH. Tight nuchal cord morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol 1999;180:251.
  3. Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. A population-based study. J Reprod Med 1999;44:39-45.
  4. Schäffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and postterm deliveries: do we need to know? Obstet Gynecol. 2005; 106(1): 23-8.
  5. Disponible en: http://decs.bvs.br/cgibin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=/cgbin/decsserver/decsserver.xis&interface_language=e&previous_page=homepage&previous_task=NULL&task=start [última consulta: 15 de septiembre de 2014].
  6. Spellacy WN, Graven H, Fisch RO. The umbilical cord an complications of true knot, nuchal cords, and cords around the body. Am J Obstet Gynecol 1966;94:1136–1142.
  7. Collins JH. Nuchal cord type A and type B. Am J Obstet Gynecol 1997;177:94.
  8. Portman C. The ties that bind us: the nuchal cord. O&G Magazine 2010;12:43-44.
  9. Lal N, DekaD, Mittal S. Does the nuchal cord persist? Anultrasound and color-Doppler-based prospective study. J Obstet Gynaecol Res. 2008; 34: 314-7.
  10. Carey JC, Rayburn WF. Nuchal cord encirclements and risk of stillbirth. Int J Gynecol Obstet. 2000; 69(2): 173-4.
  11. Schäffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and postterm deliveries: do we need to know? Obstet Gynecol. 2005; 106(1): 23-8.
  12. Shrestha NS, Singh N. Nuchal cord and perinatal outcomes. Kathmandu University Med J. 2007; 5(3): 360-3.
  13. Henry E, Andres RL, Christensen RD. Neonatal outcomes following a tight nuchal cord. J Perinatol. 2013; 33(3): 231-4.
  14. Panduro-Barón G, Vázquez Granados MD, Pérez Molina JJ, Castro Hernández JF. Factores de muerte prenatal en la muerte fetal tardía. Ginecol Obstet Mex 2006;74:573-9.
  15. Meigs C. The Philadelphia practice of midwifery, 2.ª ed. Filadelfia: James Kay Jun. & Brothers, 1842.
  16. Haultain FWN, Haig J. Handbook of obstetric nursing, 3.ª ed. Edimburgo, Londres: Young J. Pentland, 1898.
  17. Singh G, Sidhu MK. Nuchal Cord: A Retrospective Analysis. MJAFI 2008;64:237-240.
  18. Pritchard HA, MacDonald PC. Williams, obstetrics, 15.ª ed. Nueva York: Applenton Century-Crofts, 1976.
  19. Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atención al recién nacido. Departament de Salut. Barcelona: Direcció General de SalutPública. Generalitat de Catalunya. 2003.
  20. Cunningham F, Hauth JC, Leveno KJ, Gilstrap L, Bloom SL, Wenstrom KD. Williams obstetrics, 22.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005.
  21. Coad J, Dunstall D. Anatomy and physiology for midwives, 3.ª ed.Londres: Churchill Livingstone, 2011.
  22. Iffy L, Varadi V, Papp E. Untoward neonatal sequelae deriving from cutting of the umbilical cord before delivery. Med Law. 2001; 20:627-34.
  23.  Schorn MN, Blanco JD. Management of the nuchal cord. J Nurs Midwifery. 1991; 36: 131-2
  24.  Reynolds L. Practice tips. Somersault maneuver for a tight umbilica cord. Can Fam Phys. 1999; 45: 613.
  25. Weeks A. Umbilical cord clamping after birth. BMJ. 2007;335(7.615): 312.
  26. García EO, Sacristán AR, Rivas AG, Pinillos BM. Evidencia científica en relación con el momento idóneo para pinzar el cordón umbilical.Matronas Prof. 2009; 10(2): 25-8.
  27. Weeks A. Umbilical cord clamping after birth. BMJ. 2007;335(7.615): 312-313.
  28. Van Rheenen PF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord.clamping in resource poor settings. BMJ. 2006; 333(7.575): 954-8.
  29. Mercer J, Skovgaard R. Neonatal transitional physiology: a new paradigm. J Perinat Neonatal Nurs. 2002; 15: 56-75.
  30. Ceriani J, Ricci C, Ferreira M. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized, controlled trial. Pediatr Res. 2005; 57: 922.
  31. Webbon L. Management of umbilical cord clamping. Pract Midwife.2013; 16(2): 23-6.
  32. Morley GM. The optimal time to clamp the umbilical cord. Arch Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93(1): F77.
  33. Laínez B, Bergel E, Cafferata ML, Belizán JM. ¿Pinzamiento precoz o tardío del cordón umbilical? Una revisión sistemática de la literatura médica. An Pediatr (Barc). 2005; 63(1): 14-21.
  34. McDonald SJ, Middleton P. Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2008; número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
  35. Capasso L, Raimondi F, Capasso A, Crivaro V, Capasso R, Paludetto R. Early cord clamping protects at-risk neonates from polycythemia. Biol Neonate. 2003; 83(3): 197-200.