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Manejo de las fracturas de pilón tibial: una actualización

Manejo de las fracturas de pilón tibial: una actualización

Autora principal: Pilar Ruiz de las Morenas

Vol. XVI; nº 7; 396

Management of tibial pilon fractures: an Update

Fecha de recepción: 12/02/2021

Fecha de aceptación: 31/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 396

Autores:

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Miñana Barrios. Adjunto Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.

Resumen: Las fracturas de pilón tibial de alta energía son de difícil tratamiento. Suelen conllevar una gran inflamación de las partes blandas que puede contraindicar una osteosíntesis abierta en el momento agudo. Es por ello importante reconocer cuándo aplicar el protocolo secuencial fijando la fractura con un fijador externo de urgencia y esperar al adecuado estado de las partes blandas para realizar el tratamiento definitivo. Con ello se disminuye la incidencia de aparición de complicaciones derivadas de los tejidos inflamados, como son la infección o la dehiscencia de la herida.  Además estas fracturas suelen conllevar conminución de la superficie articular, que deberá ser estudiada mediante TAC y reducida adecuadamente durante la osteosíntesis definitiva.

Palabras clave: pilón tibial, fracturas de alta energía, protocolo secuencial

Abstract: High energy tibial pilon fractures are difficult to treat. They usually entail soft tissue injury which can contraindicate open reduction and fixation in the acute moment. On behalf of this it is important to acknowledge when to apply a staged protocol using temporary external fixation and delaying definitive surgery until the soft envelope is in proper conditions. Thanks to this the number of complications associated to soft tissue injuries , like wound dehiscence or infection can be lessened. In addition, high energy distal tibia fractures associate articular comminution, which has to be studied by means of a TC and adequately reduced in definitive surgery.

Key words: tibial pilon, high energy fractures, staged protocol

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de pilón tibial son poco frecuentes y se producen por una carga axial de alta energía en la que el astrágalo se impacta sobre superficie articular de la tibia. Estas fracturas son un desafío hasta para los traumatólogos más hábiles. Según el estudio de Pollak et al. aproximadamente un tercio de los pacientes intervenidos por este tipo de fracturas presentan a los tres años de la intervención dolor y rigidez de tobillo y hasta un veinte por ciento de los pacientes no pueden retomar su actividad laboral (1). Es por ello de especial relevancia tratar estas fracturas adecuadamente.

CLASIFICACIONES

Las clasificaciones más usadas son la de Ruedi Allgöwer(2) y la de la AO/OTA (3).  La AO divide las fracturas de pilón en extraarticulares, parcialmente articulares y totalmente articulares . Son estas últimas las consideradas de alta energía y a las que aplicaríamos el protocolo secuencial.

Otra clasificación a mencionar es la de Leonetti y Tigani, que se basa en las imágenes del TAC (4). Estos autores demostraron la presencia de 3 fragmentos relativamente constantes, ya que se producen por su unión ligamentosa: un fragmento anterolateral  o de Chaput unido al ligamento tibioperoneo anterior, un fragmento posterolateral o de Vollkmann unido al ligamento tibioperoneo posterior y el fragmento medial asociado al ligamento deltoideo. Esta clasificación es la más reproducible y con mayor correlación pronóstica.

FRACTURAS ABIERTAS

Con respecto a las fracturas abiertas de pilón tibial se debe mencionar que se tratan igual que el resto de fracturas abiertas de urgencia: lavado con abundante suero salino fisiológico, desbridamiento urgente y antibioterapia intravenosa precoz. Se debe intentar el cierre primario siempre que se puedan aproximar los bordes cutáneos sin tensión (5).

Aun a pesar de un correcto manejo de las fracturas abiertas según lo anteriormente descrito, estas fracturas presentan un alto riesgo de infección y por ello se están llevando a cabo estudios con suplemento de oxígeno preoperatorio y con la aplicación de vancomicina en polvo local intraoperatoria que parecen disminuir el número de infecciones (6,7).

La cobertura cutánea necesaria en las fracturas tipo III de Gustilo se deberá realizar siempre en los primeros siete días tras la fractura, ya que sino el riesgo de infección va aumentando por cada día que pasa (8).  El riesgo de infección profunda también incrementa si en vez de realizar el colgajo a la vez que la osteosíntesis definitiva se realiza de forma diferida. Por esta cobertura precoz se debería estar en estrecha colaboración con el servicio de cirugía plástica.

PROTOCOLO SECUENCIAL

Al igual que las fracturas de meseta tibial, son fracturas que conllevan una inflamación importante de los tejidos blandos circundantes, por lo que será de máxima importancia evaluar el estado de la piel en el momento agudo para decidir si se puede realizar una osteosíntesis definitiva o se debe colocar un fijador externo temporal. Se ha demostrado que el seguir un protocolo secuencial, como el que describe Sirkin et al. (5) disminuye de forma importante los fracasos asociados a realizar una osteosíntesis abierta de entrada, con unos tejidos blandos inflamados y propensos a complicaciones como la infección o la pseudoartrosis (6). Según sus criterios, tras reducir la fractura y colocar una férula se lleva al paciente al quirófano. Se dibujan las incisiones para la cirugía definitiva estableciendo un puente cutáneo de mínimo 5 cm entre las mismas. Tras realizar isquemia de la extremidad se realiza la osteosíntesis del peroné. Por último se retirará la isquemia y se colocará el fijador externo cuyos pines no deben interferir con los abordajes dibujados. A los 7 días aproximadamente se reevalúa el estado de los tejidos blandos y si es adecuado, se realiza la osteosíntesis definitiva. También hay otros autores que describen algoritmos similares usados en sus hospitales (9).

OSTEOSÍNTESIS DEFINITIVA

Hay distintos abordajes para realizar la osteosíntesis definitiva. En la AO se describen los abordajes medial, anterolateral y el lateral, mientras que otros autores realizan un único abordaje lateral desde el cual se accede al peroné y, disecando el peroné hacia anterior, se alcanza a la superficie articular anterior de la tibia.

Las incisiones cutáneas que realizamos deben llegar directamente hasta el hueso, para así obtener colgajos de espesor total, sin disecar por capas. Se debe tener cuidado con los retractores cutáneos, ya que se trata de una piel muy deteriorada, y se deben dejar puentes cutáneos de unos 5-7 cm, aunque esto último está en controversia.

Ruedi y Allgoewer (10), al igual que autores posteriores (11,12) describen cuatro pasos a seguir en la osteosíntesis del pilón tibial. Lo primero es restaurar la longitud del peroné, tras lo cual se reduce la superficie articular, se rellenan los defectos metafisarios y por último se estabiliza la columna medial.

Osteosíntesis del peroné

El peroné se debe reducir y fijar siempre, ya que no solo aporta estabilidad al tobillo, sino que nos va a ayudar a reducir la tibia gracias a su unión al peroné a través de la sindesmosis. La incisión que utilicemos para la osteosíntesis del peroné no debe interferir con las incisiones que vayamos a utilizar en  la cirugía definitiva y debe existir un puente cutáneo suficiente entre las incisiones (13).

La correcta reducción del peroné puede ayudar a reducir la tibia  tanto en longitud, como en el plano axial y en la traslación. El problema surge cuando la fractura del peroné es tan conminuta que no se logra reducir anatómicamente.  Para evitar la malreducción de la tibia en estos casos, se debe comenzar la cirugía abordando la fractura tibial. Existe controversia sobre cuándo se debe realizar la osteosíntesis del peroné, pero es más frecuente llevarla a cabo durante el acto quirúrgico de urgencia al poner el fijador externo que esperar a realizar la osteosíntesis definitiva. Si se fija el peroné a la vez que se coloca el fijador externo puede ayudar a la reducción de la tibia y aportar estabilidad, pero si lo fijamos en un segundo tiempo se habrán planificado los abordajes cutáneos necesarios y se aseguraría que las incisiones cutáneas no van a interferir.

Reducción de la superficie articular

La reducción anatómica de la superficie articular es el segundo paso del tratamiento de las fracturas de pilón tibial en el caso de que ésta se vea afectada. Este paso es el más importante ya que condiciona el posible desarrollo de artritis postraumática (14).

Se suele comenzar a reducir los fragmentos articulares de posterior a anterior, lo que implica levantar los fragmentos anteriores para poder ver la superficie articular posterior. Los fragmentos articulares se fijan entre sí con la ayuda de agujas de Kirschner.  Será de ayuda distraer la articulación tibiotalar, ya sea mediante tracción manual por un ayudante, mediante un fijador externo o mediante un distractor femoral que incluya un pin en el calcáneo o astrágalo.

Relleno de defectos metafisarios

Los rellenos metafisarios menores de 5 centímetros deben ser rellenados por sustitutos óseos, ya sea autoinjerto, aloinjerto cortical o esponjoso, matriz ósea desmineralizada o cementos basados en calcio. No se ha demostrado la superioridad de ninguna opción frente a otra por lo que el uso de una u otra dependerá de las preferencias del cirujano (13).

Si el defecto es mayor de 5 centímetros habrá que utilizar técnicas más complejas como la membrana inducida (técnica Masquelet), el transporte óseo o el aloinjerto vascularizado. EL peroné con colgajo cutáneo se usa si existe defecto cutáneo concomitante (13)

Fijación de la columna medial

Según Ruedi y Allgöwer (10) la fijación independiente de la columna medial con una placa contrafuerte es el pilar principal de soporte en la osteosíntesis  este tipo de fracturas.

Actualmente se apuesta por placas mediales o anterolaterales bloqueadas y preconformadas.

Se debe tener cuidado con la placa anterolateral, ya que los tornillos distales de estas placas anterolaterales muchas veces no alcanzan o reducen correctamente el mayor fragmento medial. Por ello se deberá estudiar el TAC preoperatorio detenidamente y planificar la necesidad de una incisión limitada medial para colocar una placa medial de perfil bajo, unos tornillos, o una placa medial percutánea. Con ello se evita el colapso en varo de la fractura.

La unión del fragmento articular con la metáfisis se realiza con placas y tornillos de compresión si la fractura es estable y buscamos la estabilidad absoluta o con placas puente si la fractura es conminuta y se busca la consolidación a través de una estabilidad relativa.

ALTERNATIVAS A LA OSTEOSÍNTESIS ABIERTA

En fracturas extraarticulares, el tratamiento mediante el enclavado intramedular o mediante técnicas mínimamente invasivas con placas percutáneas son muy buenas opciones, ya que dañan menos las partes blandas(14,15).

Si la osteosíntesis mediante reducción abierta y fijación interna no es posible, debido a unas partes blandas todavía afectadas, se puede tratar mediante fijación externa, aunque siempre intentando reducir la superficie articular mediante un mini abordaje.

Como último mencionar la artrodesis primaria como última opción quirúrgica, que se puede realizar en los siguientes casos: personas añosas, superficies articulares no reductibles o pacientes no candidatos a reintervenciones y largos periodos de inmovilización (16).

COMPLICACIONES

Las complicaciones generales de las fracturas de pilón tibial se dividen en dos categorías, las que dependen de las partes blandas y las que dependen del componente ósea(17).

A pesar de que la correcta aplicación del protocolo secuencial ha disminuido la incidencia de complicaciones derivadas de las partes blandas, las complicaciones de las heridas quirúrgicas y las infecciones profundas suceden hasta entre un 5-24% de los casos (18,19).Estas complicaciones incluyen: necrosis cutánea, dehiscencia de la herida quirúrgica y todo tipo de infecciones. Su aparición va a depender de la experiencia del cirujano y su forma de tratar las partes blandas durante la intervención quirúrgica, así como el estado de las partes blandas en el momento de la cirugía.

Las complicaciones óseas  son menos frecuentes e incluyen las típicas: retraso de consolidación, pseudoartrosis y mal unión, que suele conllevar una alineación en varo de la tibia (19). Otra complicación ósea y de difícil tratamiento es la osteomielitis. La aparición de estas complicaciones dependerá sobretodo de los conminuta que sea la fractura inicial, del uso adecuado de injertos óseos metafisarios y de conseguir una osteosíntesis estable.

CONCLUSIÓN

Las fracturas de pilón tibial son poco frecuentes pero pueden tener consecuencias nefastas para el paciente. El correcto manejo desde su llegada a urgencias y la aplicación de un protocolo secuencial pueden marcar una gran diferencia con respecto a los resultados del tratamiento.

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, Agel J, Swiontkowski MF. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003 Oct;85(10):1893-900.
  2. Rüedi TP, Allgöwer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop Relat Res. 1979 Jan-Feb;(138):105-10.
  3. Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster TA, Prokuski L, Sirkin MS, Ziran B, Henley B, Audigé L. Fracture and dislocation classification compendium – 2007: Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma. 2007 Nov-Dec;21(10 Suppl):S1-133.
  4. Leonetti D, Tigani D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan. Injury. 2017 Oct;48(10):2311-2317. doi: 10.1016/j.injury.2017.07.026. Epub 2017 Jul 27.
  5. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma. 1999 Feb;13(2):78-84. doi: 10.1097/00005131-199902000-00002. PMID: 10052780.
  6. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, Wolinsky PL, Koval KJ. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):448-55; discussion 456.
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  8. D’Alleyrand JC, Manson TT, Dancy L, Castillo RC, Bertumen JB, Meskey T, O’Toole RV. Is time to flap coverage of open tibial fractures an independent predictor of flap-related complications? J Orthop Trauma. 2014 May;28(5):288-93.
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  10. Rüedi TP, Allgöwer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop Relat Res. 1979 Jan-Feb;(138):105-10..
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  13. Bear J, Rollick N, Helfet D. Evolution in Management of Tibial Pilon Fractures. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Dec;11(4):537-545..
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