Manejo de las hernias perineales

Manejo de las hernias perineales

Autor principal: Dr. Carlos Gutiérrez López

Vol. XVIII; nº 6; 283

Management of perineal hernias

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 24/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 283

Autores:

Dr. Carlos Gutiérrez López

Hospital Víctor Manuel Sanabria, San José Costa Rica

Dra. Ana Laura Ramírez López

Investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La cirugía de recto con resección perineal conlleva múltiples comorbilidades para el paciente, dentro de las cual se encuentra la hernia perineal. Su riesgo de padecerla va a depender principalmente del defecto realizado durante la cirugía, las técnicas para repararlas y las características propias del paciente. Aunque, es una patología poco frecuente debe tenerse presente y saber cómo prevenirla y tratarla.

Palabras clave

Hernia, perineal

Abstract

Rectal surgery with perineal resection entails multiple comorbidities for the patient, one of which is perineal hernia. The risk of suffering from it will depend mainly on the defect made during surgery, the techniques to repair them and the characteristics of the patient. Although, it is a rare pathology, it must be kept in mind and know how to prevent and treat it.

Keywords

Hernia, perineal

Introducción

Las hernias perineales son defectos del piso pélvico, donde la gran mayoría son el resultado de una cirugía para el tratamiento de cáncer de recto, sobre todo de cirugías con defectos amplios como la resección abdomino perineal(1). Que contrariamente a como sucede en otro tipo de cirugías donde se aboga por procedimientos menos invasivos, en este caso muchas veces se necesita de una resección perineal aún mayor, generando defectos más grandes (2).  No obstante, una mayor resección de tejido conlleva a un defecto mucho mayor con el cual lidiar.

La zona perineal se muestra como un gran reto para los cirujanos ya que cuenta con pocos planos musculares que afrontar para disminuir el tamaño del defecto, además de escasos sitios donde colocar las mallas, y de que muchas veces dichos tejidos se encuentran afectados por tratamientos previos como la radioterapia, la quimioterapia y complicaciones de la cirugía como los abscesos, la sepsis de sitio quirúrgico y las fístulas que dificulta aún más su reparación (2). Por esta razón, se ha tratado de identificar las medidas preventivas para evitar su aparición, así como las mejores técnicas para repararlas y disminuir su recidiva.

Hernia perineal

Se define como un defecto en el piso pélvico por el cual pueden protruir las vísceras intraabdominales (3).

Pueden clasificarse como primarias: congénitas (extremadamente raras) solo se tienen pocos reportes de casos(4)) o secundarias por lo general posquirúrgicas (cirugía rectal o de próstata (3).

Se clasifican según la localización en anteriores (si protruyen anterior al músculo transverso perineal) o posteriores (si ocurren entre los músculo del elevador del ano o entre el elevador del ano y el músculo coccígeo.(3)

La incidencia de las hernias perineales posteriores es de 1 %-13 % posterior a una resección abdominoperineal (RAP) y puede aumentar hasta un 26 % en caso de realizar una RAP extraelevadora (ELAPE), eso sí, donde se realizó un cierre primario únicamente(3). En otras resecciones donde el defecto perineal es mayor (como en una RAP isquioanal) su incidencia debería ser más alta.

Se han identificado algunos factores que aumentan el riesgo de padecerlas, tales como: el fumado, quimiorradioterapia preoperatoria, uso de esteroides, diabetes, histerectomía, omentoplastía y la infección de sitio quirúrgico perineal (5)(6).

La técnica quirúrgica se ha identificado como otro posible factor de riesgo, ya que se ha visto que la resección abdominoperineal laparoscópica tiene una mayor incidencia de hernia perineal 12.9 % vs. 2.1 % de la técnica abierta (p<0.05), se teoriza que tiene relación con que se forman una menor cantidad de adherencias durante la laparoscopía (5).

Fisiopatología

El diafragma pélvico provee el piso músculofascial de la pelvis. Está compuesta por dos estructuras, el elevador del ano (iliococcígeo, puborrectal y pubococcígeo) y el coccígeo (4). El periné  es la región que yace bajo el diafragma pélvico, entre la porción medial de las caderas, anterior al sacro y al coxis, tiene una forma de diamante y se divide en un triángulo urogenital ventral y otro triángulo anal dorsal (4)(7).

El triángulo urogenital contiene varios espacios: el espacio perineal subcutáneo (entre la capa membranosa de la fascia perineal superficial y la fascia perineal profunda), el perineal superficial (entre la fascia perineal profunda y la membrana perianal) que contiene los músculos perineales transversos superficiales, el cuerpo esponjoso en el hombres, el bulbo vestibular en la mujer, el cuerpo cavernoso, el bulboesponjoso y el paquete vascular de la pudenda interna, el espacio perineal profundo, su borde superficial está bien delimitado por la membrana perineal, mientras que su borde profundo es poco definido y se encuentra prácticamente abierto a la cavidad pélvica, los esfínteres uretrales y la arteria y vena pudenda interna, se pueden encontrar también (4).

El triángulo anal contiene dos espacios: la fosa isquioanal a cada lado de la línea media del rafé y el ano. Las fosas isquioanales se encuentran ocupadas por tejido graso y ahí se encuentran los vasos rectales inferiores, estructuras nerviosas y las partes profundas del esfínter anal externo (4).

Las hernias perineales ocurren de una forma anterior o posterior según su ubicación con respecto al músculo transverso perineal superficial. Las anteriores se encuentran únicamente en mujeres, mientras que las posteriores en ambos (4).

Una hernia anterior, pasa a través del diafragma pélvico, lateral a la vejiga y a la vagina y anterior a la uretra y entra al espacio perineal profundo, penetra la membrana perineal y se encuentra en el espacio perineal superficial. El saco herniario se encuentra cubierto por la capa membranosa de la fascia superficial, y más superficialmente de la capa adiposa de la fascia superficial y la piel. Se presenta como una masa en un labio mayor (4).

Una hernia posterior puede pasar a través de los músculos del diafragma pélvico o a través de un defecto entre el obturador interno y el iliococcígeo, conocido como el hiato de Schwalbe. Las que pasan entre el pubococcígeo y el ilicoccígeo se llaman hernias posterosuperiores, mientras que las que pasan entre el iliococcígeo  y el coccígeo, posteroinferiores. Luego de atravesar el piso pélvico, las hernias posteriores ingresan a la fosa isquioanal y se presentan como una masa debajo del margen inferior del glúteo mayor o como un abultamiento entre el ano y la tuberosidad isquiática (4).

El contenido de las hernias puede ser intraperitoneal o extraperitoneal, por lo general incluyen asas intestinales y epiplón. Las anteriores contienen intestino delgado y ocasionalmente vejiga o colon, mientras que las posteriores, comúnmente contienen al colon sigmoides. Debido a la elasticidad de la tejidos circundantes, así como el ancho del cuello de las hernias perineales, la oclusión intestinal raramente ocurre (4).

Clínica

La gran mayoría son asintomáticas (<1 %)  (8).

Por lo general, ocurren en los primeros 2 años posterior a la cirugía. Su diagnóstico es clínico, los pacientes lo describen como una sensación de masa, dolor o malestar que empeora en la bipedestación o al estar sentado. Puede diagnosticarse en estudios de imágenes rutinarios (tomografía o resonancia), aunque puede reducirse a la hora del estudio al estar acostado (8)(9).

Complicaciones

Aunque dan pocos síntomas, pueden llegar a complicarse, entre las principales: sintomatología urinaria, las erosiones cutáneas y en menor medida oclusión intestinal (8).

Manejo

Su reparación está indicada con base en la severidad de las complicaciones y la sintomatología del paciente.

En casos donde el planeamiento quirúrgico sugiere que se va a terminar realizar un defecto perineal grande, lo ideal es prevenir la hernia.

Hoy en día, se realizan técnicas distintas al cierre primario para prevenirlas.

Cierre del defecto con malla

Se utilizan distintas mallas (biológicas o sintéticas), el tamaño dependerá del defecto, pero debe cubrirlo completamente. Posteriormente, se fija mediante suturas (pueden usarse tackers o pegamentos (10)) a las paredes de la pelvis y a los remanentes de los elevadores, la fascia presacra y los remanentes del puborrectal (11).

Por vía abdominal, se realiza una omentoplastía, en la cual se libera el epiplón del colon y el estómago, manteniendo el pedículo de la arteria gastroepiploica derecha y se coloca sobre la pelvis (11).

Zaheer et al, publicaron un metaanálisis en 2020, donde compararon los resultados de la reparación con malla biológica versus el cierre primario del defecto. Observaron que aunque no hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones de sitio quirúrgico, si hubo una diferencias significativa en cuanto a recidiva, 6.72 % vs. 17.76 % p=0.0001 (1).

En ocasiones donde el defecto es mayor, y la malla puede no ser suficiente, puede realizarse un abordaje conjunto con cirugía plástica.

Colgajo tipo VRAM

El colgajo miocutáneo vertical de recto abdominal o VRAM, es el más utilizado para la reparación inmediata de los defectos perineales.

Se inicia con el marcaje del recto abdominal sin importar la lateralidad y se realiza una incisión para obtener toda la vaina muscular en bloque junto con su piel y tejido subcutáneo desde su inserción cefálica hasta el pubis, con cuidado de no dañar el pedículo de la arteria epigástrica, se debe tener especial cuidado con el resto de las fascias, para facilitar el cierre de la pared abdominal. Seguidamente, se rota el colgajo y se remodela para que se acople al tamaño del defecto y de fija con suturas. Para el cierre de la pared abdominal se utilizan mallas como en la reparación de hernias ventrales (12).

Esta técnica no está excenta de complicaciones, se ha visto que hasta un 22 % sufren de alguna dehiscencia de la herida perineal, en menor cantidad infecciones o pérdida total del colgajo, además de un riesgo aumentado para hernias incisionales (por la herida abdominal) y perineales (13)(12).

Colgajo de grácilis

Se muestra como una opción cuando no existe un adecuado sitio donador para realizar un VRAM o este fue fallido.

Se identifican el cóndilo medial de la tibia y el tubérculo del pubis. Posteriormente, se ubica el trayecto de las ramas perforantes verticales y transversales de la arteria femoral circunfleja medial, con la ayuda de un Doppler. Seguidamente, se diseca el músculo grácilis en bloque junto con las perforantes fasciocutáneas. Posteriormente, se disecan la arteria y la vena femoral circunfleja medial hasta su origen, finalmente se rota el colgajo sobre el espacio a cubrir y en caso de exceso de piel puede remodelarse o utilizarse para crear una neo vagina, vulva o escroto (14).

Previamente, se creían inferiores al VRAM, no obstante, nuevos estudios indican que en cuento a resultados y complicaciones, no existe una diferencia significativa (15).

Colgajo en flor de loto

Otra variante en caso de no poder realizar un VRAM.

Según las dimensiones del defecto, se marcan el ancho y el largo a nivel del pliegue glúteo, esto puede variar según la localización del defecto. Por vía abdominal se realiza la omentoplastía con o sin malla. Posteriormente, se diseca por el área marcada hasta la fascia del músculo hasta que el colgajo se levante y pueda rotarse. Durante la disección se sacrifican las perforantes laterales, pero las medias deben conservarse lo más posible. Se rota el colgajo y se cierra el sitio donador, finalmente, se colocan drenos y se cierra el defecto, este se puede fijar a planos más profundos de ser posible (16)

Algunos estudios han observado una menor cantidad de complicaciones comparándolo con el VRAM sobre todo a nivel de sitio donador (17).

Cuando a pesar de la utilización de técnicas preventivas o a pesar de estas, se forma una hernia y esta produce sintomatología, está indicada repararla.

Reparación herniaria

Se inicia mediante la valoración del periné, se realiza una incisión sobre el defecto herniario, se diseca el saco y posteriormente se abre, se reduce el contenido (sino es posible realizarlo de forma perineal, se puede realizar un manejo combinado abdominal en este momento). Se reaproximan los tejidos (peritoneo, músculos elevadores, grasa isquioanal etc.) mediante suturas y se fija una malla (de prolipropileno o su equivalente) a lo largo del defecto y se fija con suturas sobre los elevadores. Finalmente, se realiza un cierre en varios planos (tejido subcutáneo y piel) (18).

Posteriormente, se efectúa un abordaje abdominal, se realiza una exploración del mismo, los órganos herniados, se retiran del defecto, si el mismo es pequeño puede realizarse un colgajo con epiplón, sino se está presente o es insuficiente para cubrir el defecto, puede utilizarse una malla recubierta (polipropileno o su equivalente) y se fija mediante suturas al anillo pélvico (promontorio sacro, reflexión anterior y a la fascia endopélvica). El epiplón puede fijarse encima de la malla en caso de algún defecto (18)(19)(20).

Puede realizar un abordaje laparoscópico, donde es posible realizar la fijación de la malla y la omentoplastía con resultados similares al abordaje abierto (21)(22). No obstante, debido al pequeño número de casos y de estudios, es difícil saber la superioridad o equivalencia de las técnicas por lo que de momento queda a criterio del cirujano y su experiencia.

Se han reportado varios casos de reparaciones mediante cirugía robótica con buenos resultados, sin embargo, como es usual en esta técnica requiere mayor tiempo y sus costos son más elevados (23).

Si bien, esta patología es poco frecuente, es todo un reto para el equipo quirúrgico multidisciplinario, ya que no se ha encontrado una forma evidentemente superior ni para prevenirlas, ni para tratarlas.

Fuentes bibliográficas

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