Inicio > Medicina Familiar y Atención Primaria > Manejo de sífilis en atención primaria en Costa Rica

Manejo de sífilis en atención primaria en Costa Rica

Manejo de sífilis en atención primaria en Costa Rica

Autora principal: Carolina María Gutiérrez-Méndez

Vol. XVII; nº 12; 537

Syphilis approach in primary healthcare in Costa Rica

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 15/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 537

Autores:

Carolina María Gutiérrez-Méndez. Bachiller en Ciencias Médicas de la Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

María Fernanda Valverde-Solano. Médico General Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica .

Stefanny Nikole Trejos Castro. Médico. General Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica .

Felipe Andrés Solano-Rojas. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica.

Julio De Jesús Mora Torres. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica.

Resumen:

Sífilis es una enfermedad de transmisión sexual con una incidencia en el país de 2338 casos por cada 100 000 habitantes, lo que lo convierte en una patología de importancia social a nivel nacional.  Consiste de manifestaciones poco específicas que dificultan su diagnóstico, y que a su vez, afecta la calidad de vida de la población. El diagnóstico temprano en atención primaria busca evitar la progresión a etapas avanzadas de la enfermedad y a sus complicaciones asociadas. El tratamiento correcto según la etapa de la enfermedad en la que se encuentre el paciente es fundamental para este propósito.  La historia clínica sexual completa y su correlación con la clínica del paciente constituyen un pilar vital para la sospecha de la enfermedad y su posterior diagnóstico. Con este artículo se busca abarcar todos los parámetros anteriormente mencionados, para ofrecerle una guía clara al médico tratante en atención primaria, para abordar al paciente de la mejor manera.

Palabras clave: sífilis, Costa Rica, atención primaria.

Abstract:

Syphilis is a sexually transmitted disease with an incidence of 2338 cases reported for every 100 000 habitants in Costa Rica, which makes it a pathology of importance on a national basis. It consists of non-specific clinical manifestations that complicate the diagnosis, which has a negative impact in the population’s life quality. Because of this, an early diagnosis in the first level of attention avoids the progression of the disease to advanced stages and the acquirement of related complications. The adequate treatment according to the stage of the disease of the patient is fundamental for this purpose.  A complete sexual clinical history of the patient in addition to a clinical correlation constitutes of vital importance to suspect the infection and to further diagnose it. It is intended to cover all of the previously mentioned parameters, in order to offer the primary care clinician with the tools needed to approach the disease appropriately.

Keywords: syphilis, Costa Rica, primary healthcare.

Declaración de buenas practices:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La sífilis es una enfermedad sistémica predominantemente de transmisión sexual. Es producida por la espiroqueta Treponema pallidum. Se adquiere por contacto con lesiones ulcerosas (chancro) en relaciones sexuales (anales, vaginales u orales) o por transmisión vertical en embarazo o parto (1,2,3). Según la OMS, en el 2016 a nivel mundial, se estima una prevalencia de 0,5% tanto en hombres como en mujeres de 25-49 años que corresponde a 19.9 millones de casos en total. Se estima además una incidencia de 6,3 millones de casos (4). Debido a estas altas cifras, se considera una enfermedad que tiene un impacto importante sobre la población (2,4). En Costa Rica, para el año 2015, se reportó una incidencia de 2338 casos por cada 100 000 habitantes, de los cuales en su mayoría fueron hombres de 20 a 44 años (5).

La enfermedad se puede clasificar cronológicamente en temprana y tardía. La temprana corresponde a las etapas de sífilis primaria, sífilis secundaria y sífilis latente de menos de 1 año de evolución. La tardía corresponde a las de sífilis terciaria y sífilis latente mayor a 1 año de evolución. Esto es relevante a la hora de decidir el tratamiento (1,3,6).

Los síntomas varían de una etapa a otra. En sífilis primaria, ocurre la aparición de una úlcera asintomática, luego del periodo de incubación. Esta resuelve de manera espontánea en aproximadamente 3 semanas. Suele pasar desapercibida y es altamente contagiosa. Si no se trata, progresa a sífilis secundaria. En esta etapa puede aparecer sintomatología cutánea inespecífica. El eritema en plantas y palmas es muy sugestivo de esta patología. Si progresa a sífilis terciaria sin ser tratada, se pueden observar úlceras perforantes llamadas gomas sifilíticas, y puede avanzar a sífilis cardiovascular y/o neurosífilis. Los síntomas pueden ser leves e inespecíficos, y entre ellos existir periodos asintomáticos, lo que verdaderamente dificulta el diagnóstico temprano (1,2,3,6). El objetivo de este trabajo es brindar una guía para la detección temprana de la enfermedad en atención primaria y educar sobre estadios y tratamientos oportunos para así evitar la progresión a complicaciones y etapas avanzadas de la enfermedad.

Materiales y métodos

Para la elaboración de este artículo de revisión, se ha realizado una lectura sistemática de artículos y textos científicos que tratan la sífilis como enfermedad, al igual que artículos y textos científicos que tratan sus complicaciones. Para ellos, se realizó una búsqueda en línea con palabras claves: sífilis, sífilis en primer nivel de atención, diagnóstico de sífilis temprano, sífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis terciaria, complicaciones sífilis y tratamiento sífilis entre otras. Los textos que se tomaron en cuenta fueron los que tuvieran menos de diez años de publicados, que fueran del continente americano y que tuvieran un enfoque médico. De estos, se utilizaron las secciones que se apegaban al objetivo del trabajo.

Manifestaciones clínicas

Sífilis primaria: después del contagio, existe un periodo de incubación de 10-90 días, con un promedio de 21. (3,6) El primer síntoma suele ser una única lesión ulcerada, firme, redonda, de bordes indurados, fondo limpio e indolora. Puede aparecer en lugares de difícil visualización como vagina y ano. Puede asociar linfadenopatía regional indolora. Suele resolver en 3-6 semanas sin dejar secuelas (3,6). La aparición clínica puede variar e incluso pasar desapercibida, por lo cual es importante descartar la presencia de sífilis ante lesiones ulcerosas en área genital y mucosa oral sugestivas de patología de transmisión sexual o cuando haya sospecha posterior a la historia clínica exhaustiva (6).

Sífilis secundaria: es la manifestación de la diseminación de la bacteria en sangre, por lo que las manifestaciones son muy variadas. En un 11-70% de las ocasiones, se da la aparición de rash en palmas y plantas, lo cual debe hacer considerar sífilis secundaria. De igual manera, la manifestación clásica de esta etapa es un brote cutáneo maculopapular (no se presenta como vesículas), simétrico, y pruriginoso o asintomático. Puede asociar alopecia apolillada y síntomas constitucionales. Se presenta de 2-24 semanas después de la infección y suele desaparecer sin dejar consecuencias en cuestión de semanas. (6,7)

Sífilis latente: ocurre después de la sífilis secundaria, en donde a pesar de existir seropositividad, no hay síntomas. Puede durar meses o años. A partir de esta etapa, la enfermedad puede resolver, reactivarse o progresar a sífilis terciaria. (3,7) Un 25% suele reactivar, y el 90% lo hace dentro del primer año de adquirida la enfermedad. Se divide en temprana (<1-2 años desde la infección) y tardía (>2 años). La temprana, al presentarse replicación bacteriana, puede ser contagiosa (6).

Sífilis terciaria: suele tener 3 manifestaciones clínicas principales: goma sifilítica, sífilis cardiovascular y neurosífilis. La goma sifilítica son lesiones crónicas granulomatosas, con centro necrótico, que pueden ulcerar. Se pueden presentar en cualquier órgano (3,6,7). Las manifestaciones cardiovasculares en sífilis ocurren en hasta un 70% de los casos no tratados. La aortitis sifilítica es la principal manifestación, la insuficiencia aórtica es la complicación más frecuente. La aorta torácica ascendente es la que se ve afectada, debido a la presencia de abundante vasa vasorum y la predilección que tiene la bacteria por la misma. Se debe de sospechar etiología sifilítica en pacientes que se presentan con dilatación aneurismática de la aorta proximal y calcificación linear en la pared anterolateral (8,9). La neurosífilis es un conjunto de alteraciones meningo-vasculares parenquimatosas con distintas manifestaciones.  En la neurosífilis parenquimatosa, se pueden observar cambios relacionados con atrofia cerebral, pupila de Argyll-Robertson y tabes dorsalis (10).

Diagnóstico: ¿Cuándo solicitar serologías?

La detección temprana de la enfermedad es la clave. Para ello, se recomienda ante todo una historia clínica exhaustiva sobre la actividad sexual de la persona. Al ser los signos y síntomas tan inespecíficos, en especial en sífilis temprana, la historia clínica debe de ser la principal guía para decidir cuando realizar pruebas serológicas para la detección de la enfermedad en atención primaria (1,6).

Entre las preguntas que deben realizarse, se encuentran indagar sobre si la persona es sexualmente activa, si ha tenido contacto sexual de cualquier tipo desde la última vez que se realizó un panel de enfermedades de transmisión sexual, que tipo de contacto sexual tiene y si usa preservativo en todos los tipos de contacto y si ha tenido enfermedades de transmisión sexual anteriormente, entre otras. Estas preguntas son suficiente para recomendar un tamizaje de enfermedades de transmisión sexual, incluido sífilis (6).

Se debe sospechar sífilis secundaria ante cualquier rash o lesión en piel de novo, sea localizada o diseminada, que asocie síntomas constitucionales. Suele pasar desapercibido, debido a que no se realiza historia de actividad sexual en pacientes que se presentan con estas características. En estos pacientes se debe realizar búsqueda exhaustiva de lesiones en piel y mucosas. De igual manera, realizar examen neurológico completo, para detectar neurosífilis. (1,6).

Se debe sospechar de neurosífilis ante cualquier anormalidad en líquido cefalorraquídeo cuando haya manifestaciones clínicas sugestivas de neurosífilis activa (10).

Serologías

Se cuenta con pruebas treponémicas como no treponémicas. El uso de un solo tipo de prueba serológica puede resultar en falsos negativos en personas con sífilis primaria, y falsos positivos en personas sin sífilis. Entre las no treponémias se tienen el VDRL (Veneral disease research laboratory) y el RPR (Rapid plasma reagin). Las treponémicas incluyen la FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorbtion), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) y TPPA (Treponema pallidum particle aglutination) (1,6,11).

Las no treponémicas se utilizan para tamizaje, valoración de la actividad de la enfermedad y monitorización de la respuesta al tratamiento. Las treponémicas se utilizan para confirmar el diagnóstico.  En estadios tempranos, es posible que ambas pruebas resulten negativas, por lo que se prefiere la detección directa del agente (1,11,12).

Si se tienen lesiones en piel o membranas mucosas, se recomienda utilizar microscopía de campo oscuro o PCR para realizar el diagnóstico (1,6,12).

Al sospechar neurosífilis, se debe además solicitar VDRL y PCR en líquido cefalorraquídeo. Si ambos salen positivos se confirma el diagnóstico (10,12).

En el abordaje clásico del diagnóstico, se comienza realizando una prueba no treponémica. Si es reactiva, se continua con una treponémica. Si resulta ser no reactiva, se debe someter la muestra a una tercera prueba treponémica distinta a la anteriormente realizada (12).

Es importante acotar que las enfermedades de transmisión sexual son patologías de notificación obligatoria en Costa Rica, tanto en atención de la salud pública como privada (5).

Tratamiento

Para sífilis primaria, secundaria y latente en caso de tener menos de un año de evolución, se recomienda una sola dosis de 2,4 millones de UI de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. En caso de sífilis terciaria, latente de más de dos años de evolución y casos en los que se desconozca el tiempo de evolución de la enfermedad, se recomienda una dosis por semana durante tres semanas. Para neurosífilis, se recomienda la administración vía intravenosa, durante 10-14 días (3,13,14).

Un tercio de las parejas sexuales de personas con reciente diagnóstico de sífilis (tres meses), la desarrollarán dentro de los primeros 30 días de la exposición. Por esta razón, es recomendable la aplicación de una dosis de tratamiento, independientemente de los síntomas o signos que se presenten y de los resultados serológicos (14).

Entre las complicaciones del tratamiento se cuenta con la reacción de Jarisch-Herxheimer, reacción de etiología aun no dilucidada, que se da usualmente después de 4 horas de la primera vez que la persona recibe tratamiento. Es autolimitada y no peligrosa y se debe de advertir al paciente sobre la posibilidad de presentarla. Los síntomas incluyen fiebre, brote cutáneo y/o exacerbación de las lesiones cutáneas ya existentes, síntomas constitucionales y gastrointestinales entre otros. Existen ocasiones en las que la reacción es tan severa que impide completar el tratamiento (15,16).

Conflicto de interés

Los autores niegan tener conflicto de interés.

Financiamiento

Autofinanciado.

Conclusiones

La sífilis es una patología con alta incidencia y prevalencia a nivel nacional, lo cual se traduce en un impacto relevante para la salud de población. La clave para evitar la progresión de la enfermedad a estadios avanzados y prevenir complicaciones, es la correcta identificación temprana de la misma, así como un tratamiento oportuno. Todo lo anterior debe de ser realizado en un primer nivel de atención. La historia clínica sexual completa es clave a la hora de evaluar al paciente, pues es lo que le indica al clínico el riesgo de ese paciente y determina el próximo paso a seguir.

Referencias

  1. Pereira Rodríguez Y, Pereira Calvo J, Quirós Figueroa L. Sífilis: abordaje clínico y terapéutico en primer nivel de atención. Revista Medica Sinergia. 2020;5(8):e559.
  1. Boza Oreamuno Y, Boza Oreamuno S. Sífilis la gran imitadora. Reporte de caso y revisión de la literatura. Odontoestomatología. 2021;23(37).
  1. STD Facts – Syphilis (Detailed) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2021 [cited 3 August 2021]. Disponible en: https://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-syphilis-detailed.htm
  1. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad L et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bulletin of the World Health Organization. 2019;97(8):548-562P.
  1. Arias Obando U, Castillo Araya K, Ramírez Espinoza F, Montero Bonilla A, Pérez Espinoza P, Quesada Sanabria M et al. Boletín Estadístico de Enfermedades de Declaración Obligatoria en Costa Rica del año 2015 [Internet]. Ministeriodesalud.go.cr. 2016 [cited 3 August 2021]. Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/estadisticas-y-bases-de-datos/notificacion-individual/3167-boletin-de-morbilidad-enfermedades-de-declaracion-obligatoria-2015-2/file
  1. The Diagnosis, Management and Prevention of Syphilis [Internet]. Nycptc.org. 2019 [cited 3 August 2021]. Disponible en: https://www.nycptc.org/x/Syphilis_Monograph_2019_NYC_PTC_NYC_DOHMH.pdf
  2. O’Byrne P, MacPherson P. Syphilis. BMJ. 2019;:l4159.
  1. Uribe-Arango L, Mejía-Zuluaga M, Bedoya-Jaramillo T, Arroyave-Carvajal A, Duque-Ramírez M. Aortitis sifilítica: manifestación olvidada de la sífilis. Revista Colombiana de Cardiología. 2020;27(4):314-318.
  1. Lamban Ibor E, Vallejo Rodríguez C, Martín Fortea P, Marcén Miravete A. Sífilis tardía. Revista Atalaya Médica. 2019;15:62-66.
  1. Navarro Morejón L, Calles Marbán R, Alcántara Gutiérrez M, Povedano García L, Sánchez Pavesi A, Morales García C et al. Neurosífilis. A propósito de un caso. Norte de salud mental. 2020;XVI(62):63-71.
  2. Workowski K, Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 [Internet]. Cdc.gov. 2015 Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm
  3. Gaspar P, Bigolin Á, Alonso Neto J, Pereira E, Bazzo M. Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: pruebas de diagnóstico de sífilis. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2021;.
  4. Domingues C, Duarte G, Passos M, Sztajnbok D, Menezes M. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis congênita e criança exposta à sífilis. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2021;30(spe1).
  1. Casanova J, Abdulghani N, Manzardo C. Sífilis. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2020;27(3):44-55
  1. Butler T. The Jarisch–Herxheimer Reaction After Antibiotic Treatment of Spirochetal Infections: A Review of Recent Cases and Our Understanding of Pathogenesis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2016;96(1):46-52.
  1. Yang C, Lee N, Lin Y, Lee H, Ko W, Liao C et al. Jarisch‐Herxheimer Reaction after Penicillin Therapy among Patients with Syphilis in the Era of the HIV Infection Epidemic: Incidence and Risk Factors. Clinical Infectious Diseases. 2017;51(8):976-979.

Pares evaluadores:

  1. Armando Gutiérrez Criado, Licenciatura en Medicina y Cirugía, especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Oncología.
  2. Andrés Zamora Volio, Licenciatura en Medicina y Cirugía, residente de cuarto año de Ginecología y Obstetricia.
  3. Yoel Merenstein Hoffman, Licenciatura en Medicina y Cirugía.
  4. Carlos López Villalobos, Lincenciatura en Medicina y Cirugía/ MSc. en Gerencia de la Salud.