Manejo de sífilis en un embarazo sin controlar. Caso clinico

Manejo de sífilis en un embarazo sin controlar. Caso clinico

Autora principal: Marta Villacampa Alonso

Vol. XV; nº 13; 656

Syphilis management in an uncontrolled pregnancy. Clinical case

Fecha de recepción: 12/05/2020

Fecha de aceptación: 02/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 656

AUTORAS

Marta Villacampa Alonso (Matrona, Centro de Salud Valdespartera, Sector II Zaragoza, España)

María Ángeles Carrasco García (Matrona, Hospital de Jaca (Huesca), España)

Patricia Cebrián Rodríguez (Matrona, Hospital de Jaca (Huesca), España)

Marta Carnicer Cebollada (Matrona, Hospital San Jorge (Huesca), España)

Patricia Marcos De Marco (Matrona, Hospital Miguel Servet (Zaragoza), España)

RESUMEN

La sífilis es una enfermedad sistémica provocada por la espiroqueta Treponema Pallidum que se transmite principalmente vía sexual a través del contacto directo pero también se puede conseguir por vía vertical: trasplacentaria o durante el parto.

Los principales factores de riesgo son prácticas sexuales de riesgo, usuario de drogas, no diagnóstico de la enfermedad y por tanto no tratarse.

Hay diferentes estadíos de la enfermedad y su tratamiento es la penicilina; pero si ocurre la infección durante el embarazo puede desembocar en una sífilis congénita que afecte gravemente al bebé si la madre no recibe tratamiento a tiempo.

El screening a toda gestante de LÚES tiene que hacerse en primer trimestre mediante serologías para descartar infección por la misma. El diagnóstico y tratamiento es imprescindible para evitar consecuencias negativas sobre todo en el feto. Adquirir la sífilis durante el embarazo y no tratarse puede desembocar en abortos, partos prematuros e incluso óbitos fetales.

Se presenta un caso clínico en el que se diagnostica sífilis a una gestante sin clínica y sin control gestacional.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, sífilis, sífilis congénita, transmisión vertical

ABSTRACT

Syphilis is a systemic disease caused by Treponema Pallidum spirochete which is mainly transmitted through sexual contact through direct contact but can also be achieved vertically: transplacentarian or during childbirth. The main risk factors are risky sexual practices, drug user, non-diagnosis of the disease and therefore untreated.

There are different stages of the disease and its treatment is the penicillin; but if the infection occurs during pregnancy it can lead to a congenital syphilis that severely affects the baby if the mother is not treated on time.

Screening of all pregnant women must be done in the first trimester by serologies to rule out infection with it. Diagnosis and treatment is essential to avoid negative consequences especially in the fetus. Acquiring syphilis during pregnancy and untreated can lead to abortions, preterm births and even fetal deaths.

A clinical case is presented in which syphilis is diagnosed with a pregnant pregnant or undiagnosed pregnant.

KEYWORDS

Pregnancy, syphilis, congenitals yphilis;vertical transmission

OBJETIVO

Se presenta este caso clínico para proporcionar información a los profesionales del manejo de la sífilis en la gestación que se llevó a cabo a una gestante a la que se le diagnostica LÚES positivo en segundo trimestre de gestación.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos encontrados a través de la base de datos de PubMed, guías clínicas y protocolos.

El instrumento utilizado para la obtención de datos es la historia clínica de la paciente y  pruebas complementarias.

Se ha aplicado un corte temporal de 5 años.

INTRODUCCIÓN

La sífilis es una infección sistémica crónica provocada o causada por la espiroqueta Treponema Pallidum. No se reconoció como enfermedad hasta finales del siglo XV^{1, 2}.

Es una enfermedad que se transmite vía sexual principalmente mediante el contacto directo de piel y/o mucosas pero también puede tener transmisión vertical (transplacentaria sobre todo). Infecta el área genital, boca y ano y puede afectar tanto a hombres como a mujeres².

Presenta un período de incubació de 21 días (con un rango de entre 10 y 90 días)².

El primer síntoma es la aparición de un chancro en el área genital (frecuentemente o donde haya sido el contacto) no doloroso y que cura y cede espontáneamente aún sin tratamiento. El tratamiento es la penicilina. Si no se trata puede complicarse la enfermedad afectando a órganos tan importantes como corazón, cerebro y puede ser mortal^{1, 2}.

En cuanto a la epidemiología y factores de riesgo, ha habido en la historia dos grandes epidemias de sífilis en Estados Unidos. La primera durante los años 70 y 80 hubo un aumento de casos nuevos de Lúes debido a las relaciones sexuales homosexuales y mayor contagio de VIH lo que favorecía la infección y patogenicidad de la enfermedad. Y por otra parte, hubo otro aumento en 1980 de sífilis primaria y secundaria sobre todo en parejas heterosexuales lo que favoreció sífilis congénitas.  Los factores de riesgo eran sexo sin protección, usuarios de drogas, no diagnóstico de la enfermedad con su consecuente falta de tratamiento¹.

En 2008 la OMS (Organización Mundial de la Salud) estimó que había una prevalencia de sífilis en gestantes a nivel mundial de 1.86 milones de casos cada año y que un gran porcetaje de ellos o no se trataban o tenían un tratamiento incompleto o inadecuado³.

En España, la situación actual es que tenemos una tasa de sífilis sin desglosar sexo ni edad de 10.61 casos/100000 habitantes y de sífilis congénita 1.28 casos⁴.

CLÍNICA:

Sífilis primaria: chancro que aparece donde se estableció el contacto. Es una úlcera que no duele. El diámetro de la herida puede oscilar de entre 0.5-2cm. Suele aparecer a los 21 días tras el contacto. En las mujeres puede haber además adenopatías inguinales bilaterales.  La mayoría de personas que tienen sífilis no notan la herida porque es indolora y puede pasar desapercibida si se encuentra en lugares como vagina o recto^{1, 2}.

El chancro se curará en ausencia de tratamiento de manera espontánea en un período de entre 3 y 6 semanas^{1, 2}.

Sífilis secundaria: unas pocas semanas después, puede aparecer una erupción cutánea; un rash maculopapular que empieza en el tronco y se extiende haciaa las extremidades. Generalmente no provoca prurito. Estas lesiones suelen estar acompañadas de heridas en mucosas como genitales, boca, ano, etc.

En hombres puede aparecer una alopecia característica de la sífilis^{1, 2}.

También otros síntomas pueden ser caída del pelo, artralgias, mialgias, adenopatías que pueden desaparecer en pocas semanas o pueden aparecer y desaparecer de forma repetida durante hasta un año^{1, 2}.

Sífilis latente: si se sigue sin tratamiento, se pasa a una etapa llamada latente en la cual la enfermedad se mantienen oculta porque no hay síntomas. Puede durar hasta años. Es posible que los signos y síntomas no vuelvan a presentarse nunca, o bien la enfermedad puede progresar a la tercera etapa (etapa terciaria)².

 Sífilis terciaria: se estima que entre un 15-30% (un tercio) de las personas infectadas por sífilis que no han recibido tratamiento van a desarrollar la sífilis terciaria. Pueden aparecer lesiones destructivas tras 10-30 años desde la primoinfección. Podrán presentar complicaciones en órganos como cerebro, hígados, sistema nervioso central y periférico, corazón, vasos sanguíneos, ojos, articulaciones, etc^{1, 2}.

Hay 3 formas de presentación:

                – Neurosífilis: tabes dorsal, parálisis general progresiva, trastornos psiquiátricos, sífilis meningovascular (afectación de pares craneales VI, VII y VIII), pupila de Argyll-Robertson (pupila que responde a la acomodación, pero no a la luz), atrofia óptica, uveítis^{1, 2, 5, 6}.

                -Sífilis cardiovascular: aortitis sifilítica, aneurisma, insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular^{1, 2, 5, 6}.

                -Gomas: nódulos o placas inflamatorias con destrucción local, que afectan sobre todo a hueso y piel, pero pueden afectar a cualquier órgano^{1, 2, 5, 6}.

Sífilis congénita: los bebés pueden infectarse por el paso del treponema a través de la placenta o intraparto. Los recién nacidos con sífilis pueden nacer asintomáticos o podrían presentar una erupción cutánea en palmas de las manos y plantas de los pies. Más tarde se les pueden manifestar patologías como sordera, hepatoesplenomegalia, lesiones mucocutáneas, linfoadenopatías, anemia hemolítica, trombocitopenia, ostecondritisdeformidades en dientes, nariz en silla de montar^{2, 3, 7}.

El riesgo de sífilis congénita se correlaciona con el grado de espiroquemia materna y la duración de la enfermedad con la sífilis primaria y secundaria que confiere el mayor riesgo de resultados adversos del embarazo¹.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico directo: Treponema Pallidum subespecia pallidum

• Microscopía -Campo oscuro: fases primaria, secundaria y congénita precoz. Exudado de las lesiones: chancro, condiloma plano, lesiones de mucosas y aspirado de ganglios linfáticos (gran cantidad de treponemas)^1,2.

Treponema moviéndose en espiral con una ondulación característica. No sirve en lesiones anales o bucales (Treponemas no patógenos)^{1, 2}.

• Cultivo en conejo: no se multiplica in vitro, solo en tejidos^{1, 2}.
• Técnica de Biología molecular: discrimina de Treponemas no venéreos. No distingue vivos de muertos^{1, 2}.

Diagnóstico indirecto:

• Pruebas serológicas no treponémicas: detectan anticuerpos no específicos (reaginas) de tipo Ig G (Inmunoglobulina G) e Ig M (Inmunoglobulina M) frente a un antígeno lipoideo de las células dañadas por la infección, y lipoproteínas y cardiolipina del propio Treponema producidas en los tejidos dañados por el Treponema o por otras enfermedades^{1, 2}.

Puesto que no miden anticuerpos específicos frente a Treponema pallidum su positividad no asegura la enfermedad sifilítica⁷.

1. VDRL(análisis de laboratorio investigación enfermedades venéreas) RPR(reagina plasmática rápida)^{1, 2, 3}
2. RPR(reagina plasmática rápida) ^{1, 2, 3}
3. TRUST(rojo de toluidina en suero sin calentar) ^{1, 2, 3}

• Pruebas treponémicas: detectan anticuerpos específicos contra Treponema lo que confirma el diagnóstico. No son útiles en control del tratamiento porque permanecen positivas durante años^{1, 2, 3}.

1. TPHA (hemaglutinación) y TPPA (aglutinación de partículas para Treponema pallidum^{1, 2, 3}
2. FTA-ABS(absorción de anticuerpos fluorescentes) ensayos inmunoenzimáticos^{1, 2, 3}
3. IgG e IgM detectan anticuerpos específicos contra los treponemas patógenos^{1, 2, 3, 7}

EMBARAZO

A todas las mujeres embarazadas hay que hacerles un screening en primer trimestre. Si hay factores de  riesgo de adquirir la enfermedad por conductas de riesgo por parte de la madre como consumo de tóxicos, promiscuidad sexual, infección por VIH, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual, hay que realizar serología de LÚES en tercer trimestre de gestación^2,8.

La principal medida de control es el diagnóstico y tratamiento precoz. El tratamiento del recién nacido depende de si la madre ha sido tratada durante el embarazo y de los síntomas que presente el neonato⁹.

Aproximadamente el 40% de las mujeres embarazadas con sífilis podrían tener fetos con CIR( retraso del crecimiento intrauterino), abortos espontáneos, muertes fetales o muerte perinatal².

La sífilis materna no tratada está relacionada con resultados adversos en el embarazo. Los efectos más comunes son: pérdida fetal, prematuridad, bajo peso al nacer y muerte neonatal^{3, 9}.

El diagnóstico común en el embarazo son las pruebas serológicas no treponémicas: VDRL y RPR. Los resultados se leen en relaciones de dilución: 1:1; 1:2; 1:4; 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 y, así sucesivamente. La interpretación es la siguiente: la sífilis primaria no tratada se puede informar como 1: 4. Las etapas posteriores o latentes pueden ser 1:32 o más. Las pruebas pueden ser falsamente negativas en la sífilis primaria temprana, la sífilis latente y la sífilis congénita tardía².

Si se confirma un caso de sífilis en una mujer embarazada, hay que empezar el tratamiento cuanto antes con penicilina o doxiclina para intolerantes a penicilinas².

TRATAMIENTO  en la gestante

• Sífilis precoz (menos de un año): primaria, secundaria o latente:

                – Si Ac. (anticuerpos) VIH negativos: Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM (intramuscular), 1 dosis y repetir a la semana^{1, 2, 3}.

 – Si Ac. VIH positivos: repetir a la semana y a las dos semanas:

• Sífilis latente (más de un año)^{1, 2, 3}.

Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM cada semana durante 3 semanas.

• Neurosífilis: Penicilina G sódica 3-4 millones cada 4 horas EV (endovenoso), durante 10- 14 días o penicilina procaína 2,4 millones al día durante 10-14 días^{1, 2, 3}.

La penicilina es el tratamiento de primera línea. En caso de alergias aún estando embarazada habría que realizar una desensibilización a las mismas ya que es segura¹⁰.

ANÁLISIS

Se describe un caso clínico sobre el manejo de sífilis durante el embarazo.

Gestante de 26+3 semanas de gestación, secundigesta primípara de 23 años de edad de nacionalidad rumana que no se controla la gestación hasta ahora (en España).  En la analítica, aparece en las serologías LÚES positivo. Resto de serologías  negativo.

Antecedentes personales y familiares sin interés. No alergias médicas conocidas. Fumadora de 15 cigarros al día. Parto previo eutócico en su país de origen.

En la exploración física, no se visualizan lesiones en genitales ni erupción en la piel ni otro tipo de sintomatología.

Ecografía obstétrica: todo aparentemente normal y acorde para edad gestacional.

Desea interrumpir la gestación tras el conocimiento del resultado por miedo a las secuelas.

Se le informa de que es inviable ya que supera la edad gestacional legal para la misma y que tampoco se podría realizar una ILE (Interrupción Legal del Embarazo) ya que carece el feto de malformaciones objetivables mediante ecografía.

 Se pide colaboración con trabajo social para información sobre posible entrega en adopción y ayudas económicas.

Al salir la RPR positiva, se piden anticuerpos antitreponémicos para confirmar el diagnóstico de la infección cuyo resultado es positivo con un título del TPHA 1/180.

Como es positiva la infección, se empieza inmediatamente el tratamiento antibiótico con penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM y se repite dosis a la semana.

Control gestacional y serológico hasta el parto correcto y ecografías normales. Parto eutócico a las 38 semanas de gestación. Nace varón de 2880 gr y APGAR 9/10. Se inhibe lactancia materna y entrega al bebé en adopción.

Se le realiza al neonato técnica Elisa Ig M para descartar sífilis congénita a pesar del buen tratamiento durante el embarazo de la misma.

CONCLUSIONES

El screening prenatal serológico de sífilis está asociado a una disminución notoria de sífilis congénita ^{3, 7, 11}.

El diagnóstico y tratamiento de la sífilis reduce notablemente problemas y secuelas al binomio materno fetal^{1, 2, 3, 6}.

El tratamiento de primera línea es la penicilina (benzatina G sódica) y es fundamental empezar cuanto antes. En caso de alergia se intentará la desensibilización¹⁰.

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