Procedimiento para inmovilización de paciente politraumatizado
Autora principal: Marta Gasca Carceller
Vol. XV; nº 13; 655
Procedure for immobilization of polytraumatized patient
Fecha de recepción: 13/05/2020
Fecha de aceptación: 03/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 655
AUTORES
Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Contra Incendios, de Salvamento y Protección Civil Ayuntamiento de Zaragoza, España.
Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España.
RESUMEN
El paciente que ha sufrido un politraumatismo debe llevarse a cabo una restricción de movimientos espinales en el lugar de la escena de una forma adecuada mediante movilización-inmovilización. Además se deberá priorizar su traslado a un centro asistencial adecuado dependiendo de su tipo de traumatismo. Si no se realiza correctamente, el paciente tiene alta probabilidad de sufrir un segundo trauma, lo que puede producir daños graves e incluso irreversibles. La valoración y el manejo inicial de este tipo de pacientes mediante la inmovilización requiere adquirir conocimientos y habilidades, así como una puesta en marcha de una metodología sistemática y normalizada de valoración y tratamiento. El propósito principal es alcanzar los cuatro objetivos de la inmovilización: estabilizar las lesiones existentes, evitar lesiones secundarias, aliviar el dolor y controlar la hemorragia.
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, inmovilización espinal, lesión medular.
SUMMARY
The patient who has suffered a polytraumatism must carry out a restriction of spinal movements in the scene place in an appropriate way by mobilization-immobilization. Furthermore, priority should be given to transferring them to an appropriate healthcare center depending on their type of trauma. If not done correctly, the patient has a high probability of suffering a second trauma, which can cause serious and even irreversible damage. The assessment and initial management of this type of patient through immobilization requires acquiring knowledge and skills, as well as implementing a systematic and standardized assessment and treatment methodology. The main purpose is to achieve the four goals of immobilization: stabilize existing injuries, avoid secondary injuries, relieve pain, and control bleeding.
KEYWORDS: Polytrauma, spinal immobilization, spinal injury.
INTRODUCCIÓN
La tercera causa de muerte en España es a consecuencia de los traumatismos, seguida de las muertes por enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Los traumatismos son una de las principales causas de asistencia de los servicios de emergencias extrahospitalarias, y además suponen un gran impacto socioeconómico (1).
ETIOLOGÍA
La principal causa de los politraumatismos son los accidentes de tráfico alcanzando un 50% del total, seguidos de accidentes laborales, deportivos, agresiones e intentos autolíticos.
En cuanto a la mortalidad a causa de los politraumatismos, podemos diferenciar tres fases:
- Mortalidad inmediata, es ocasionada en los primeros minutos tras el accidente. Se trata de lesiones incompatibles con la vida. Para disminuir la mortalidad en esta fase, es primordial incidir en la prevención primaria, con unas normas de seguridad adecuadas.
- Mortalidad precoz: es la que ocurre entre los primeros minutos y las primeras horas desde que se produjo el accidente. Especialmente, la mortalidad es ocasionada por hemorragias incontrolables en la que no se realiza un control precoz y/o alteración y disfunción de la función respiratoria. Esta fase es denominada la hora dorada, en la que los servicios de emergencias extrahospitalarias son esenciales para garantizar la supervivencia de este tipo de pacientes.
- Mortalidad tardía: es la que acontece días o semanas tras el accidente. La principal causa de mortalidad en esta fase es la sepsis o el fallo multiorgánico. La calidad de la asistencia precoz por parte de los servicios sanitarios extrahospitalarios es de elevada relevancia (2).
DEFINICIÓN
Al paciente politraumatizado podemos definirlo como aquel que en un mismo accidente ha sufrido dos o más lesiones traumáticas con secuelas sobre uno o varios órganos vitales, que van a producir un aumento del riesgo de mortalidad al paciente.
La lesión medular es aquella en la que se produce un daño en la médula espinal de cualquier etiología, y que puede llegar a producir parálisis en diversas localizaciones y grados de extensión, pudiendo provocar disminución o pérdida de la sensibilidad y disfunción vesical, sexual e intestinal. Además, puede producir importantes secuelas a nivel psíquico, y tener consecuencias socioeconómicas.
Dependiendo de la lesión medular, puede producirse una disfunción motora y/o sensitiva en los segmentos sacros inferiores, denominándose lesión medular completa, y si se conserva la función motora o sensitiva por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros, lo denominaremos lesión medular incompleta (3).
Los signos que nos deben alertar, y a los que se les debe prestar especial atención son: la inestabilidad o incapacidad de movilizar miembros superiores y/o inferiores, priapismo, disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca provocada por el shock neurogénico, disminución de la función motora y sensitiva, íleo paralítico o incontinencia urinaria. Para valorar el nivel en el que se ha producido la lesión, se debe localizar el nervio raquídeo más bajo que proporcione una movilidad motora o sensitiva adecuada (1,3).
Únicamente deberá ser movilizado e inmovilizado un paciente politraumatizado por personal capacitado y formado para ello, y se realizará en el lugar del accidente. Para evitar que la función neurológica sea lesionada, se debe inmovilizar correctamente al paciente, ya que una incorrecta movilización-inmovilización puede producir un movimiento de la vértebra dañada y como consecuencia un daño permanente de la médula espinal. Se debe considerar que un 25% de las lesiones medulares en el paciente politraumatizado ocurren después del trauma inicial, por lo que una correcta movilización e inmovilización espinal puede disminuir la incidencia de esta patología (3)
TRATAMIENTO
Para realizar una correcta asistencia a este tipo de pacientes se deberá llevar a cabo de manera sistemática, para que nada pase desapercibido. Una vez asegurada la zona, nos acercaremos al paciente para valorarlo. En un primer momento, nos comunicaremos con el paciente y valoraremos su nivel de conciencia. En un mismo tiempo, se realizará la inmovilización cervical de forma manual, y se efectúan maniobras de permeabilización de vía aérea y exploración de cuello. Para ello, se debe alinear manualmente la cabeza con la columna cervical. El primer rescatador se coloca detrás de paciente, sujeta la cabeza entre ambas manos, los meñiques bajo la mandíbula inferior, los pulgares sobre la parte posterior del cráneo y los tres dedos restantes abrazando la cara, y se lleva hasta una posición neutra con movimiento suave y una ligera tracción. Con la inmovilización manual, se evitan los movimientos anteroposteriores, laterales y rotacionales. Deberemos detener la inmovilización si hay deterioro neurológico, resistencia al movimiento o dolor. En este supuesto deberemos dejar el cuello y la cabeza en la posición en que originariamente se encontraron.
Durante la valoración inicial, el primer rescatador se mantendrá realizando la inmovilización manual.
Una vez valorado el nivel de conciencia del paciente, se realizará la valoración inicial XABCDE, es decir, en un primer momento se valorará si existe una hemorragia externa incontrolada y se realizará un control precoz sobre ella con el uso de torniquete y vendajes hemostáticos si precisara.
Continuaremos con la valoración inicial: vía aérea permeable, circulación, respiración, nivel neurológico y exposición. Una vez completada la valoración inicial, y solucionados aquellos problemas que suponen un riesgo vital, se procederá a realizar, dependiendo del mecanismo lesional, la revisión rápida de trauma o la exploración enfocada.
En caso de la revisión rápida de trauma se realizará una revisión de cabeza a pies. Tras valoración de cabeza y cuello, se procederá a la colocación de un collarín rígido tipo Philadelphia, idealmente con apoyo mentoniano. Para su correcta colocación, el segundo rescatador medirá el tamaño exacto del collarín calculando la distancia entre el músculo trapecio y el borde inferior de la mandíbula y ajustará el collarín al cuello del paciente. Una vez ajustada, el segundo rescatador colocará la parte posterior del collarín y posteriormente la parte anterior apoyando el mentón del accidentado en el lugar adecuado y fijándolo con el cierre de velcro. Deberemos valorar que no esté ni muy apretado ni muy aflojado. La inmovilización de los collarines cervicales no es completa, ya que no evita la lateralización, es por ello por lo que el primer rescatador deberá continuar inmovilizando la cabeza del paciente politraumatizado con las manos una vez se haya colocado el collarín cervical hasta la definitiva colocación del inmovilizador cefálico o dama de elche (1) .
La movilización-inmovilización del paciente politraumatizado suele ser dolorosa, por lo que es recomendable la administración de analgésicos antes de realizar estas maniobras. Éstas pueden ser administradas vía intravenosa, nasal, intramuscular, o transmucosa. Si el enfermo está en el suelo, en primer lugar, se deberá alinear a la víctima para evitar agravar posibles lesiones, así como facilitar el giro para su posterior colocación en decúbito supino.
El primer rescatador debe continuar como hemos comentado con la inmovilización de la región cervical, y será el encargado de coordinar las movilizaciones con el resto de rescatadores, es decir, es el encargado de dirigir los movimientos. Otros dos profesionales alinearán tanto las extremidades superiores como las inferiores de distal a proximal. No se deberán forzar las articulaciones (4). Deberemos valorar pulsos antes y después de la movilización, en caso de no haber pulso tras la movilización, se procederá a colocar la extremidad como la hemos encontrado, o de forma que no produzca excesivo dolor y se mantengan intactos los pulsos.
Tras la inmovilización de la región cervical de la víctima y alineadas las extremidades y el tronco, se procederá a su traslado a un tablero espinal. Para ello se puede utilizar la técnica de volteo. Se realizará entre cuatro rescatadores como mínimo, bien coordinados y se deberá en todo momento mantener al paciente alineado. Tras la orden del primer rescatador a la cabeza y mientras inmoviliza el cuello, se girará al paciente en bloque de forma coordinada sobre el costado que no se encuentre lesionado, aproximadamente 45º, se colocará la tabla larga y rígida debajo de él y finalmente se irá bajando en bloque al paciente quedando encima de la tabla larga.
Las órdenes para la movilización proceden del primer profesional o rescatador y el resto de rescatadores movilizará coordinadamente. El segundo rescatador se encargará del hombro y de la pelvis por el lado contrario, y el tercer rescatador de la cadera y rodilla por el mismo lado que el segundo rescatador (4,5).
El cuarto se arrodillará enfrente de los rescatadores dos y tres y colocará el tablero espinal y se descenderá conjuntamente el tablero-paciente hasta el suelo.
Una vez sobre el tablero espinal, se colocará el inmovilizador de cabeza o dama de elche que impedirá lateralización de la cabeza y se colocarán las cintas de sujeción mentoniana y frontal. Éste consta de un sistema abierto para permitir la visualización de los oídos (2,4,5) . En caso de deformidades o fracturas en extremidades se procederá a su inmovilización con férulas de vacío. Previo al levantamiento con el tablero, se asegurará al paciente con correas sujetándolas por los orificios laterales de éste para evitar el movimiento lateral o longitudinal del cuerpo durante el traslado hasta la camilla. Se realizará la movilización conjunta con mando de la cabeza hasta la camilla principal de transporte. En la camilla principal se retirará el tablero de manera coordinada manteniendo la posición en bloque del paciente, y se utilizará colchón de vacío para facilitar la inmovilización total de la víctima durante el traslado.
Otro dispositivo para la movilización-inmovilización es la camilla de cuchara. Este dispositivo es de elección para pacientes embarazadas o con fractura d pelvis ya que permite la transferencia del paciente a una camilla con una reducción de los movimientos. Para su correcta colocación se debe medir y ajustar la longitud de las palas a la altura del enfermo, una pala cóncava se colocará por el lado derecho entre la espalda y el suelo del paciente y se realizará lo mismo con el lado izquierdo, y se unirán entre sí a la altura de la cabeza y de los pies (2,5) . Existen otros dispositivos como la férula de kendrick, utilizada principalmente en caso de accidente de tráfico o en lugares de difícil acceso. Se utiliza para la extracción rápida desde la posición de sedestación. Este dispositivo inmoviliza cabeza-tronco y pelvis (5,6). Durante la extracción se deberá pasar a la víctima a un tablero espinal rígido, realizando una adecuada restricción de movimientos espinales.
Tras la estabilización y movilización-inmovilización de la víctima se procederá a realizar una evaluación secundaria al paciente y se trasladará a un centro sanitario adecuado a su patología en modo de soporte vital avanzado para continuar con su tratamiento. Durante el traslado, se realizará una evaluación continua del paciente con monitorización de constantes vitales, nivel de conciencia y valoración de sensibilidad, motricidad y pulsos periféricos.
CONCLUSIONES
Las lesiones neurológicas a consecuencia de una lesión medular pueden disminuir a un 25% tras una correcta restricción de movimientos espinales en el lugar del suceso por parte de los servicios de emergencias extrahospitalarios. Además, deberá realizarse una adecuada asistencia con una correcta valoración inicial, estabilización del paciente, inmovilización de las lesiones existentes y un traslado prioritario al centro hospitalario adecuado (3,6). El pilar fundamental para disminuir la incidencia de muertes y los daños medulares asociados a este tipo de patologías en un paciente politraumatizado es una actuación rápida sistemática y adecuada por parte de los servicios sanitarios extrahospitalarios.
BIBILIOGRAFÍA
- De Pablo Márquez B et al. Manejo inicial del traumatismo vertebral en el medio extrahospitalario. FMC. 2017;24(4):189-92
- Canabal Berlanga R, Pastor Pons G et al. Guía Asistencial Urgencias y Emergencias extrahospitalarias. Comité Clínico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de salud de Castilla la Mancha 2ª edición. 2014.
- Bender JE, Hernández E, Prida M, Araujo F, Zamora F. Caracterización clínica de pacientes con lesión medular traumática. Rev Mex Neuroci 2002; 3 (3):135-42.
- Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Edit. Harcourt, Brace
- Campbell, J. International Trauma Life Support para Proveedores de los Servicios de Emergencias Médicas. 3ª edición en español. Madrid:Adalia farma SL; 2014.
- Muñoz Castellano, J. Manejo prehospitalario de la lesión medular. Emergencias 2009,25-31