Manejo de Síndrome de dolor patelofemoral
Autora principal: Estefanía Acosta Villafuerte
Vol. XX; nº 10; 539
Management of Patellofemoral Pain Syndrome
Fecha de recepción: 2 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 24 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 539
Autores:
Estefanía Acosta Villafuerte, Médico general, Hospital de Trauma Instituto Nacional de Seguros, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Ciencias Médicas, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0006-4664-2895
Dayan Castillo Bermudez, Médico general, Hospital de Trauma Instituto Nacional de Seguros, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centroamerica, San José, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0009-9277-1630
Luis Eduardo Bolaños Amador, Médico general, Hospital de Trauma Instituto Nacional de Seguros, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centroamerica, San José, Costa Rica, Código 17079, ORCID: 0009-0005-9127-019X
Carlos Eduardo Pérez Sánchez, Investigador Independiente, San Jose, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3640-8529
Resumen
El sindrome de dolor patelofemoral es una de las patologias más comunes de miembro inferior. La cual afecta a la poblacion general, pero con mayor frecuencia al sexo femenino y deportistas.
Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la literatura científica actual sobre este tema, centrándose en el manejo farmacologico, no farmacologico y quirurgico segun la etiologica y caracteristicas de la patología. Esto con el fin de establecer un tratamiento válido y confiable para el síndrome de dolor patelofemoral o rotuliano basado en la evidencia científica actual.
La mayoría de evidencia existente indica que debido a su causa multifactorial, cada caso será diferente y se deberá abordar según las características individuales de cada paciente. Sin embargo, se maneja principalmente de manera conservadora y multimodal, enfocado en el manejo del dolor. Existen casos especificos, los cuales son minoria, donde dolor es crónico, recurrente o la biomecánica está siendo gravemente afectada por alteraciones anatómicas patelares, que se requiere de la intervención quirúrgica.
Palabras clave
Dolor de rodilla, enfermedades, ligamentos y músculos, entrenamiento de resistencia, tratamiento.
Abstract
Patellofemoral pain syndrome is one of the most common lower limb pathologies. It affects the general population, but more frequently women and athletes.
This article offers an exhaustive review of the current scientific literature on this topic, focusing on pharmacological, non-pharmacological, and surgical management according to the etiology and characteristics of the pathology. This is done with the goal of establishing a valid and reliable treatment for patellofemoral or patellar pain syndrome based on current scientific evidence.
Most of the existing evidence indicates that due to its multifactorial cause, each case will be different and should be addressed according to the individual characteristics of each patient. However, it is primarily managed conservatively and multimodally, focusing on pain management. There are specific cases, which are minor, where the pain is chronic, recurrent, or the biomechanics are severely affected by patellar anatomical alterations, requiring surgical intervention.
Keywords
Knee pain, diseases, ligaments and muscles, resistance training, treatment.
Introducción
El Síndrome de Disfunción Patelofemoral es uno de los trastornos dolorosos, a nivel de miembros inferiores, más comunes en la actualidad (1), además, es el síndrome más común en pacientes que reportan dolor anterior de rodilla con una incidencia de 22/1000 personas por año en Estados Unidos (5), afectando mayormente al sexo femenino. Se presenta como dolor en la parte anterior de la patela que compromete la estabilidad y funcionalidad de la articulación de la rodilla en personas sin cambios estructurales significativos (2). Ocurre en la población general, sin embargo, los atletas, adultos jóvenes y las mujeres se ven mayormente afectadas (1, 2). El manejo en su mayoría es de tipo conservador y en pocos casos quirúrgico (1). El objetivo de este artículo es realizar una síntesis y revisión del manejo conservador, así como indicaciones quirúrgicas para el síndrome patelofemoral que resulte útil para el personal de salud.
Definición
El síndrome de dolor patelofemoral se refiere a una condición musculoesquelética la cual se presenta como un dolor insidioso en la parte anterior de la rodilla, alrededor y por detrás de la patela, usualmente agravado por una actividad que cargue la articulación en flexión como lo son las sentadillas, el correr, o el subir o bajar escaleras (1,4,5,7,8,10). Se considera que es una de las patologías más frecuentes en pacientes con dolor anterior de rodilla, representando este un 25% de la consulta en medicina deportiva (5). Aunque su etiología no es clara, se considera que tiene un origen multifactorial incluyendo causas extrínsecas como intrínsecas de la rodilla (5). La debilidad muscular del vasto medial así como del cuádriceps, la movilidad patelar anormal, alineación patelar esquelética inadecuada y el desequilibrio de los tejidos blandos se incluye en las causas intrínsecas de este síndrome, mientras que entre las causas extrínsecas más importantes se menciona la sobrecarga articular de la rodilla (5). Se ha visto que se presenta en aquellos individuos que finalizan su adolescencia e inician sus 20 años y realizan ejercicio físico regularmente sin tener anomalías osteomusculares preexistentes (4,5). Además, según estudios realizados la incidencia es más alta en la población femenina que en la masculina (5,10). Con respecto a la biomecánica articular sabemos que el punto de apoyo corresponde al contacto entre la patela y la tróclea, mientras que la musculatura cuadricipital, los retináculos, ligamento patelofemoral y el tendón patelar generan los vectores de fuerza a transmitir y que permiten mantener la articulación patelofemoral estable (8,11). Las causas de dolor anterior de rodilla están relacionadas con una alteración en la biomecánica de la articulación de la cadera por debilidad de la musculatura proximal, disfunción del músculo cuádriceps, inestabilidad patelofemoral, tendinopatía patelar, condropatía patelofemoral, entre otras (3). Estas anomalías funcionales y anatómicas desafían la envoltura funcional, superando la fuerza de la articulación puede soportar de manera segura, lo que termina ocasionando daños en los tejidos óseos y perioseos (4).
Diagnóstico
El diagnóstico es meramente clínico y requiere una inspección minuciosa, por lo tanto se basa en una adecuada anamnesis, examen físico, pruebas de inestabilidad patelofemoral (2,7,8) y va a depender de las condiciones que el paciente presente, debido a que pueden haber pacientes que realicen actividad física prolongada o de alto impacto, hasta el adulto mayor con desgaste articular (6,13,14).
Se inicia observando las extremidades inferiores estando el paciente de pie, lo que nos permitirá observar el alineamiento en el plano coronal de la extremidad, luego se le pide al paciente que realice una flexión de la rodilla de manera monopodal para objetivar si existe un valgo exagerado o rotación interna excesiva de la extremidad, posteriormente se debe evaluar de manera dinámica la marcha y si existe algún grado de claudicación o alteraciones de la posición del pie y la cadera durante esta, por último se puede inspeccionar al paciente en decúbito en donde se determina el grado de movilidad patelar e identificar si se genera algún crépito durante la excursión de la patela, lo que nos permite saber si existe hiperlaxitud o artrosis, además es indispensable palpar todas las estructuras alrededor de la articulación para determinar el origen del dolor (13). Es importante determinar el estado nutricional del paciente ya que el sobrepeso es importante para determinar la carga sobre esas articulaciones (13).
El uso de imágenes médicas no está indicado para establecer el diagnóstico, sin embargo, son de gran ayuda para definir si existe artrosis y funcionan como método de exclusión para causas de dolor peri y retropatelar, además son de gran ayuda en caso de planificación del manejo quirúrgico (4,8). La radiografía es el estudio de imágenes básico e inicial, la proyección lateral permite hacer el diagnóstico de artrosis patelofemoral y de displasia troclear, la proyección axial nos permite evaluar la posición de la rótula en la tróclea femoral (subluxación y la inclinación patelar) (8). Entre los hallazgos más comunes están remodelación del hueso subcondral, disminución del espacio articular y los osteofitos (8). La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son estudios que nos ayudan a definir con mayor especificidad las estructuras que están comprometidas (8). Esta patología es comúnmente conocida como un diagnóstico de exclusión (2,7,8).
Manejo
El tratamiento del dolor patelofemoral puede ser complicado debido a su fisiopatología multifactorial (4) por esta razón el tratamiento debe ser individualizado dependiendo de las condiciones clínicas de cada paciente. En pacientes con artrosis el manejo dependerá de su grado de desgaste articular y funcionalidad, en pacientes sin desgaste la orientación del manejo será más kinésico en donde se priorizará la educación de la musculatura extrínseca de la rodilla (5,13,14).
Inicialmente debe prescribirse el tratamiento farmacológico junto con modificaciones de la actividad física y fortalecimiento muscular (4). El origen de este cuadro clínico puede deberse una disfunción de la musculatura, causada por debilidad muscular del vasto medial oblicuo o del cuádriceps femoral, alteraciones en el balance muscular, alteración en el tiempo de activación entre el vasto medial oblicuo y el vasto lateral o por alteraciones en la flexibilidad de los distintos grupos musculares a nivel del muslo (5,6,13,14). Es esencial una rehabilitación física personalizada para cada paciente basada en sus factores de riesgo y hallazgos del examen físico encontrados (4,7), además la implementación de un plan nutricional para aquellos pacientes con sobrepeso.
Existe poca evidencia sobre el uso de aparatos ortopédicos rotulianos y ortesis de pie (3). Adicional a esto, se menciona el uso concomitante de bandas o cintas de kinesiotape que han funcionado para darle mayor estabilidad a la patela durante la terapia física, una de las técnicas para la colocación de estas cintas es la de McConnell, la cual da soporte estructural a través de una cita rígida adherida a la piel, limitando el desplazamiento medio lateral, la inclinación lateral y la rotación patelar, favoreciendo la activación del vasto medial oblicuo (13). Además se ha demostrado que este tipo de vendaje mejora la vascularización sanguínea y la propiocepción del paciente al realizar su programa de rehabilitación para disminuir el dolor (13).
En algunos pacientes los síntomas persisten a pesar de un seguimiento prolongado (4), si los síntomas persisten por más de 3-6 meses se puede optar por un manejo quirúrgico en donde se apliquen procedimientos de preferencia mínimamente invasivos como lo son las artroscopias o sinovectomias (14), en casos de correcciones o rotaciones óseas se requerirá realizar procedimientos más invasivos como las osteotomías, transferencias óseas, liberaciones o alargamientos tendinosos (14).
En uno de los estudios realizados en 1030 pacientes en edades de entre 7-24 años reportó una mejor recuperación en aquellos pacientes que tuvieron consejería médica con el médico de cabecera en la primer consulta debido a el sindrome de disfuncion patelar (75%), luego la respuesta la fisioterapia (26.6%), antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (17.5%), referidos al cirujano ortopedista (3%), estudios de imagen (2.8%), referidos a otros especialistas (2.4%) (10). En este mismo artículo se reporta que el médico de cabecera menciona que se vio un mejor resultado en aquellos pacientes que recibieron terapia de fortalecimiento muscular y en aquellos pacientes que recibieron AINES en la primera consulta (10).
Tratamiento farmacológico
Los ciclos cortos de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, en ocasiones pueden ayudar a disminuir la inflamación y aliviar levemente el dolor, sin embargo, la evidencia de su eficacia es muy limitada debido a que no se ha visto que mejore el dolor en cuadros mayores a 3 meses de evolución (3). Cuando el cuadro de dolor es agudo o se exacerban los síntomas, el tratamiento está enfocado en el alivio temprano del dolor y la inflamación (6), el uso a corto plazo de analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos entre 7 a 14 días puede ayudar a disminuir el dolor permitiendo al paciente inicial con los ejercicios terapéuticos (4,14).
Tratamiento no farmacológico
Rehabilitación
La fisioterapia ha sido el estándar de oro en esta patología, ya que es la forma de terapia más frecuentemente estudiada para el tratamiento del dolor patelofemoral (5). Está implementa ejercicios tanto de cadena abierta como cadena cerrada, dando como resultado la disminución del dolor (5,8). Para pacientes con atrofia muscular, debilidad extensora de rodilla, debilidad de la abducción de cadera, abducción excesiva de cadera, valgo dinámico de rodilla, existen protocolos enfocados en el fortalecimiento de la cadera, los cuádriceps y estabilidad del tronco, los isquiotibiales y el tracto iliotibial (2). Estos han dado buenos resultados debido a que los ejercicios concéntricos isotónicos ayudan a disminuir el dolor, mejorando la mecánica de la articulación, además incrementan el área de contacto en la articulación patelofemoral (3, 5, 8,7). Los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura de la cadera y el tronco, incluyendo el recto abdominal, hacen que se distribuyan mejor las fuerzas musculares en las extremidades inferiores y haya una mejor mecánica disminuyendo el dolor (5).
El vendaje o refuerzo rotuliano
Esta es una técnica adyuvante en el tratamiento para pacientes con hipermovilidad patelar, ya que ayuda a controlar la inclinación, desplazamiento o giro rotuliano (4). Además al mejorar el área de contacto patelofemoral, produce una distribución adecuada de fuerzas a través de la rótula, lo cual alivia el contacto en áreas sensibles, reduciendo así el dolor (4,13). El vendaje rotuliano se recomienda implementar en combinación con la terapia física para obtener un mayor beneficio. (4,13). La ortesis rotulianas reducen el desplazamiento lateral y la inclinación de la rótula, esta no restaura completamente a la normalidad la alineación, sin embargo, si aumenta el área de contacto patelofemoral (4,5,13). Se considera un tratamiento coadyuvante, con lo cual se obtienen buenos resultados en la disminución del dolor a corto plazo (5). El impacto a largo plazo es debatible y se necesitan más estudios para aclarar el uso adecuado y el tipo de ortesis según el paciente (4).
La ortesis del pie
Es utilizada para evitar la pronación excesiva durante la marcha o actividad física, la cual se ve implicada en el dolor patelofemoral (4). Existen múltiples discrepancias sobre su uso y beneficios limitados reportados, pero se considera razonable el uso de ortesis del pie junto con la rehabilitación en pacientes que realizan hiperpronación del pie en el examen dinámico (4).
Otras intervenciones pasivas implementadas en el manejo del dolor patelofemoral, son relacionadas con el reentrenamiento de la marcha y la corrección de errores en el patrón de movimiento del entrenamiento (4). Estas se basan en disminuir el ángulo de inclinación del pie, la longitud del paso, la distancia horizontal desde el centro de masa y el talón en el contacto inicial (4). Esto con el fin de reducir las fuerzas de reacción del suelo y la tensión patelofemoral transmitida durante la marcha (4).
Plasma rico en plaquetas
El uso de inyecciones de plasma rico en plaquetas ha sido utilizado debido a que promueve la cicatrización de tejidos con bajo potencial de cicatrización, mediante la introducción de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios (13). Aunque se ha demostrado mejora del dolor y función de la rodilla, su beneficio es principalmente a corto y mediano plazo (13). Y son necesarios más estudios para determinar conclusiones sólidas sobre su eficacia (13).
Toxina botulínica
La inyección de toxina botulínica es una alternativa de rescate en pacientes con dolor anterior de rodilla persistente, en los cuales se han agotado los tratamientos no quirúrgicos disponibles (9). El procedimiento se basa en inyecciones administradas en la parte distal del músculo vasto lateral, por encima de la rótula y en ángulo oblicuo lateral a la línea media (9). Debido a que al paralizar el vasto lateral se mejora el desequilibrio entre las fuerzas laterales y mediales sobre la rótula (13). Esto en combinación con un protocolo de fortalecimiento del músculo vasto medial oblicuo, ejercicios de cadera cinemática abierta y cerrada ha resultado en una mejoría significativa en algunos casos (9). Por lo cual es considerada una terapia rentable y rápida (9). Se encuentran estudios en los cuales muestran mejoría del dolor, rigidez y función de la rodilla después de ser inyectados con toxina botulínica A en el seguimiento a corto plazo (9,13). Sin embargo, los datos sobre este tratamiento son escasos y se consideran necesarios más estudios para determinar su eficacia (13).
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico es raramente necesario y se utiliza como último recurso en casos graves que no se resuelven con manejo conservador (5). Este puede incluir manejo mínimamente invasivo como es la artroscopia y otros casos puede ser necesario resolverse de manera más invasiva como realizando una cirugía abierta que implique una osteotomía rotacional, transferencia de la tuberosidad tibial o liberación del retináculo lateral (5). Se puede optar por un método quirúrgico cuando existe un mal alineamiento patelar, la altura de la patela esté afectada o exista una disminución en la homeostasis articular como por ejemplo causados por roturas condrales inestables o sinovitis persistentes (14).
Artroscopia
Cuando haya una lesión condral inestable, un cuerpo libre intraarticular, resección de la hipertrofia sinovial alrededor del polo inferior de la rótula (5,12,14), de una plica sintomática; la artroscopia puede ser de gran utilidad. El aumento de la inclinación patelar está relacionado al síndrome de dolor patelar ya que aumenta la presión sobre la faceta lateral, generando un mayor desgaste (5), en este caso se puede optar por realizar una liberación del retináculo lateral o alargamiento del retináculo lateral por su parte intra articular (ligamento – capsular patelofemoral lateral) de proximal a distal con un electrocauterio, conservando así sus fibras externas siendo este último el que ha demostrado tener mejores resultados clínicos y anatómicos posterior a la intervención (5,11).
Cuando se habla de patela baja se refiere a la posición distal de la patela en relación con la tróclea, lo que causa una alteración biomecánica causada por la posición anormal de la patela, que incrementa la carga a nivel de la articulación patelofemoral (11,12). Se puede dar un manejo conservador, pero es poco probable que la altura patelar cambie una vez hecho el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico es la mejor opción. La técnica se debe elegir dependiendo del origen de la patología. Si el origen se sitúa en la tuberosidad tibial, se optara por una transferencia proximal para corregir el defecto. Si la causa se debe a un defecto debido a retracción del cuádriceps femoral se prefiere realizar un alargamiento del tendón patelar. (11)
Alargamiento del tendón patelar
Se realiza un abordaje anteromedial desde la parte superior y medial del tendón patelar hasta el borde de la tuberosidad tibial, posteriormente se diseca el tendón patelar por ambos lados. Posteriormente se lleva a cabo el alargamiento mediante una plastia en Z del tendón. La porción lateral debe permanecer unida a la tibia y la medial anclada a la patela. La patela asciende con el deslizamiento entre ambos cabos del tendón. Los bordes deben ser suturados con tendón del semitendinoso. Se deja abierto el retináculo lateral y se cierra el retináculo medial. Posterior al procedimiento se realiza una inmovilización a más de 40 grados de flexión. A los 45 días se permite una flexión mayor a 90º, luego se puede retirar la inmovilización. La movilización posterior a la cirugía se permite una vez que el paciente no presente dolor (11,12,14).
Osteotomía de ascenso de la tuberosidad anterior de la tibia
Mediante un abordaje anteromedial, se diseca el tendón patelar y se realiza la retinaculotomía peripatelar. Una artrotomía permite la artrolisis de la rodilla y permite verificar el espacio intraarticular (también se puede realizar de manera artroscópica). Se desinserta la tuberosidad tibial y se transfiere a proximal. Luego se realiza una osteosíntesis con 2 tornillos. El tornillo distal mantiene la altura patelar y el segundo tornillo permite la corrección mediolateral dependiendo de la relación entre el surco y la tuberosidad. Para finalizar se cierra el retináculo medial y se deja abierto el lateral. Posterior a la cirugía se recomienda proteger la articulación en 45 grados de flexión y no apoyar por 3 semanas. Se establece un protocolo de ejercicios los cuales se puede realizar retirando el inmovilizador con el fin de mantener la tensión tendinosa y lograr una movilidad temprana de la rodilla (14).
Osteotomía de anteromedialización de la tuberosidad anterior de la tibia
Cuando se da un manejo conservador pero el existe la persistencia del cuadro clínico y además existe una alteración anatómica a nivel de SIT-TAT de más de 21 mm (surco intertroclear/ tuberosidad anterior de la tibia) (8), condromalacia de la faceta lateral, se decide realizar la osteotomía de anteromedialización de la TAT para corregir el alineamiento, cambiar las cargas sobre el cartílago patelar, aliviando los síntomas producidos por la hiperpresión lateral (8,12,14).
Conclusión
El tratamiento actualmente del dolor patelofemoral se basa principalmente en los hallazgos del estado físico del paciente, considerando su edad y su estilo de vida. Debido a que el dolor patelofemoral se considera multifactorial, es una patología la cual se maneja principalmente con un tratamiento conservador y multimodal, enfocado tanto en el manejo del dolor agudo con fármacos, técnicas de fisioterapia y métodos físicos para el alivio del dolor así como para evitar episodios de dolor crónico, estableciendo programas o rutinas de fortalecimiento muscular que ayuden a mejorar la biomecánica patelofemoral y así mismo evitar el aumento de desgaste articular. Las intervenciones pasivas como el vendaje patelar, la ortesis patelar y del pie son utilizadas como métodos a corto plazo y de acción rápida para alivio del dolor, utilizadas de manera individualizada y coadyuvante con la fisioterapia y no como tratamiento único. Se ha visto que las inyecciones con toxina botulínica y plasma rico en plaquetas brinda resultados positivos en aquellos casos de dolor subagudo. En los casos de dolor crónico o en donde la biomecánica esté siendo afectada por alteraciones anatómicas patelares importantes, se requiere de la intervención quirúrgica, dentro de la cual el método que ha tenido mejores resultados en la recuperación y evolución de la patología es el alargamiento del retináculo lateral de la rodilla por medio de la artroscopia quirúrgica de rodilla. Sin embargo, esto va a depender del grado y la localización del defecto que origina el dolor patelofemoral.
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Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.