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Manejo del alumbramiento dirigido y fisiológico y su relación con la hemorragia posparto precoz

Manejo del alumbramiento dirigido y fisiológico y su relación con la hemorragia posparto precoz

Resumen:

La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir tras un parto vaginal o una cesárea y una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos evitable con un manejo adecuado de la situación. Esta revisión bibliográfica tiene el objetivo de revisar la evidencia actual en lo que a manejo activo del parto se refiere puesto que es importante tener conocimiento de las acciones que podemos llevar a cabo y de qué manera para prevenir la hemorragia postparto (HPP).

Autores

Laura Alba Giménez (1)

Marta Carnicer Cebollada (1)

Víctor Moreno Sánchez (1)

Eva Orte González (1)

Berta Serrano Alvar (1)

  • Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)

Autor de contacto: Laura Alba Giménez

Metodología:

La búsqueda bibliográfica se ha llevado a cabo en las bases de datos PubMed, Science Direct, Biblioteca Cochrane y Wiley Online Library, en los últimos 5 años. Se seleccionaron un total de 21 referencias bibliográficas.

Palabras clave: alumbramiento dirigido, manejo activo del parto, hemorragia posparto.

Introducción:

La hemorragia posparto (HPP) es la causa principal de mortalidad materna en países subdesarrollados y la causa primaria de casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo el mundo. La mayoría de las muertes provocadas por hemorragia postparto (HPP) ocurren durante las primeras 24 horas después del parto: la mayoría de estas podrían evitarse a través del uso profiláctico de agentes uterotónicos durante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado. (1)

El alumbramiento:

El alumbramiento o tercera etapa del parto transcurre desde el nacimiento hasta la completa expulsión de la placenta y las membranas ovulares.

Una vez se produce el nacimiento, el útero sigue contrayéndose disminuyendo así su tamaño, pero no el de la placenta por lo que al abombarse ésta, comienza su separación de la pared uterina. Se produce una contracción y retracción del miometrio y un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos, formándose así las ligaduras vivientes de Pinard.

El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separación placentaria.

Se considera  “sangrado fisiológico” aquella pérdida de sangre de hasta 500 ml en el momento del parto puesto que es parte del mecanismo normal que retorna los parámetros de sangre de la madre a sus niveles normales antes del embarazo, y una mujer saludable puede sobrellevarlo sin dificultad. (2)

Existen diferentes definiciones para la hemorragia posparto (HPP), una de las más utilizadas es «una pérdida hemática superior a 500 ml en un parto vaginal o a 1.000 ml en una cesárea», o «como una bajada del 10% en el hematocrito o necesidad de transfusión». (3,4)

La hemorragia posparto precoz o primaria (HPP) es aquella que se produce en las primeras 24 horas tras el parto, después de este tiempo sería tardía o secundaria (HPT) hasta la semana 6-12 posparto.  (3)

Estas hemorragias requieren un tratamiento complementario que aumenta el costo y la duración de hospitalización además de una mayor morbilidad a largo plazo (5).

El grado de pérdida de sangre depende de la rapidez con la que se produzca esta separación. Desde 1991 se consideró que el riesgo de hemorragia postparto (HPP) aumentaba en alumbramientos que se produjeran pasados los 30 minutos pero Frolova, en un estudio reciente, mantiene que éste riesgo aumenta de manera significativa a partir de los 20 minutos.(6)

Recientes estudios (7) demuestran un incremento en la incidencia de hemorragia postparto (HPP) y mantienen que sigue siendo la primera  causa de mortalidad materna a nivel mundial. Un 88-90% de muertes maternas debido a hemorragia postparto (HPP) ocurren en las 4 primeras horas tras el nacimiento (8,9)  y en muchos casos son evitables si el manejo es adecuado, por lo que es de gran importancia que cada unidad maternal cuente con un protocolo de actuación bien definido para su prevención, diagnóstico y tratamiento, siendo su manejo un reto multidisciplinar.

En función de la evidencia disponible, la Confederación Internacional de Matronas (ICM) y la Federación Internacional de Ginecología y obstetricia (FIGO) formularon dos declaraciones conjuntas sobre la prevención, el manejo y el tratamiento de la hemorragia posparto en los años 2003 y  2006. Posteriormente, la OMS ha publicado las recomendaciones para la prevención de la hemorragia posparto. (1)

En diciembre del 2014, se realizó la última actualización sobre  Intrapartum care del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) destacando la importancia de explicar a la mujer  antes del parto sobre qué esperar en cada paquete de la atención a la gestión de la tercera etapa del parto y los beneficios y riesgos asociados con cada uno. Así como asesorar a la mujer a tener una gestión activa de la tercera etapa, ya que se asocia con un menor riesgo de una hemorragia postparto y / o transfusiones de sangre. (10)

Las matronas deben estar capacitadas con los conocimientos, las habilidades y el juicio crítico para el manejo de ambas modalidades de alumbramiento: el activo y el fisiológico.

Prevención:

Las causas que pueden desencadenar una hemorragia postparto (HPP)  responden a la regla nemotécnica de las 4 T: Tono (atonía uterina) en más de un 50% de los casos, Tejido (retención de productos de la concepción), Trauma (en el tracto genital) y Trombina (alteraciones de la coagulación). (4)

Como factores predictivos identificables de  una hemorragia postparto (HPP) podemos encontrar: historia previa de HPP, multiparidad, cirugía previa uterina, macrosomía, placenta previa, gestación gemelar, polihidramnios, trabajo de parto > 12h, o alteraciones en la coagulación, (5) aunque en dos terceras partes de los casos de HPP no se encuentra ningún factor de riesgo. (5,11)

Según la FIGO / ICM, el manejo activo de la tercera etapa del parto incluye una combinación de las siguientes intervenciones: administración de un uterotónico después del nacimiento, y  tracción del cordón umbilical y masaje uterino después del parto. La OMS ha recomendado añadir a estas intervenciones, el pinzamiento tardío o drenaje de cordón (1,12)

Alumbramiento dirigido:

Oxitocina:

El uterotónico es el componente esencial del manejo activo (13) Se recomienda la administración de oxitocina (IM/IV 10UI) como uterotónico preferido puesto que está demostrado que el uso rutinario de ésta reduce el riesgo de hemorragia postparto (HPP) un 40% y sus efectos adversos son pocos. (1,4,14,15) Es termoinestable por lo que requiere refrigeración y en los lugares donde no se disponga de ella, se usarán otros agentes uterotónicos inyectables o misoprostol. (1,16)