Manejo del linfoma de MALT pulmonar

Manejo del linfoma de MALT pulmonar

Autora principal: Clara Auría Caballero

Vol. XVIII; nº 16; 879

Management of pulmonary MALT lymphoma

Fecha de recepción: 06/07/2023

Fecha de aceptación: 17/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 879

Autora:

• Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
• María Teresa Orduna Arnal. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
• Loris Lendy Romero Quezada. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
• Matilde Ines Perella Arnal. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
• Ingrid Magnolia Parra Salinas. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
• Alfonso José Pascual-del-Riquelme Babé. Especialista en Microbiología y Parasitología. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.

Los autores del presente manuscrito declaran que:

Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

RESUMEN:

Los linfomas MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) pulmonares son linfomas de fenotipo B, de carácter indolente y los más comunes de los linfomas pulmonares. Su desarrollo tiene lugar a partir del tejido linfoide asociado a las mucosas, y está relacionado antecedentes de inflamación crónica prolongada, el tabaco, los agentes infecciosos (Achromobacter xylosoxidans) o los trastornos autoinmunes.

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos de los linfomas pulmonares MALT, teniendo en cuenta que su pronóstico es excelente.

Palabras clave: Linfomas pulmonares MALT, Achromobacter xylosoxidans, inflamación crónica, abstención terapéutica, cirugía, inmunoterapia

ABSTRACT:

Pulmonary MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) lymphomas are phenotype B lymphomas, indolent in nature and the most common pulmonary lymphomas. Its development takes place from the lymphoid tissue associated with the mucous membranes, and is related to a history of prolonged chronic inflammation, smoking, infectious agents (Achromobacter xylosoxidans) or autoimmune disorders.

The objective of this article is to review the pathophysiological, diagnostic, prognostic, and therapeutic aspects of pulmonary MALT lymphomas, taking into account that their prognosis is excellent.

KEYWORDS:

MALT pulmonary lymphomas, Achromobacter xylosoxidans, chronic inflammation, therapeutic abstention, surgery, immunotherapy.

INRODUCCIÓN

El linfoma pulmonar del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) es raro, pero es el linfoma pulmonar primario más común. El linfoma MALT surge del tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT), que es parte del sistema linfoide pulmonar. Este tejido está ausente en el adulto sano y aparece con estimulación antigénica, como la inflamación prolongada presente en enfermedades autoinmunes, infecciones, humo y VIH.

Presentamos el caso de un paciente con antecedentes de hipertensión y dislipemia, que es estudiado en consulta de neumología para estudio de nódulo pulmonar, diagnosticándose de linfoma MALT pulmonar de células B de bajo grado.

El objetivo de este artículo es revisar las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los linfomas MALT pulmonares, concluyendo que el pronóstico de los linfomas MALT es bueno con una supervivencia a 5 años superior al 80%.

CASO CLÍNICO:

Presentamos el caso de un paciente de 53 años, con antecedentes médicos de hipertensión arterial y dislipemia. Es exfumador desde hace 2 meses (desde los 14 años fumador de 2 paquetes diarios). Consumo importante de alcohol hasta hace un par de años. Es derivado a la consulta de neumología por clínica de pérdida de peso y presencia de estudio de nódulo pulmonar en el control radiológico solicitado por su médico de atención primaria.

Tras la biopsia del nódulo espiculado, el paciente es derivado a las consultas de hematología, ya que la histología es compatible con Linfoma MALT.

En consultas de hematología, el paciente refiere ausencia de hiporexia, pérdida de peso y  alteraciones gastrointestinales. Ausencia de síntomas B. Describe persistencia de su tos habitual que no ha aumentado en los últimos meses. Tampoco disnea ni dolor torácico o hemoptisis.

A la exploración física, el paciente presenta buen estado general, ECOG:0, No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares ni axilares, ni inguinales. La auscultación pulmonar, el murmullo vesicular está conservado en ambos campos y la auscultación cardíaca presenta tonos cardíacos rítmicos sin soplos.

En las pruebas complementarias realizadas se observan:

• Bioquímica:  normal incluidas LDH y PCR. TSH normal.
• VSG: 5.
• Hemograma: Hb: 13.6 g/dl, Leucos: 6.6×103 μL , neutrófilos: 3.3 x103 μL, Plaquetas: 243×103 μL.
• Estudio de coagulación: normal.
• Proteinograma: Trazado electroforético normal.
• No déficit de vitamina B12, folico ni ferropenia. Vitamina D: 24
• Factor reumatoide normal. IgA: 403, IgG e Ig M normales. B2microglob: normal.
• serologías VHB, VHC, VIH: Negativas.
• En la citometría de flujo (CMF) de liquido pleural no se aprecian linfocitos de fenotipo anómalo.
• En el PET–TAC se observa un nódulo sólido, espiculado de 1,6x 1,8 cm en segmento apical del lóbulo superior del pulmón izquierdo, con actividad metabólica moderada con SUVmax 3,45. No se observan otras adenopatías sospechosas en ningún territorio ni otras lesiones sugieran metástasis ni otros procesos de etiología oncológica.
• En la biopsia intraoperatoria se observa una proliferación linfoide con formación de folículos con centros germinales, rodeados de zonas de plasmocitosis y otras zonas nodulares y difusas constituidas por células de talla pequeña, de citoplasmas mal definidos y claros, con presencia de infiltración del epitelio bronquial y bronquiolar en forma de lesión linfoepitelial.
• Las células, con técnicas de inmunohistoquímica expresan CD20, BCL2, CD43, cadenas ligeras KAPPA y PAX5. CD3, CD5, ciclina D1 y cadenas lambda: negativos. El índice proliferativo ki 67 es positivo en el 20% de las células.
• Identificación de Achromobacter xylosoxidans en esputo inducido mediante cultivo: NEGATIVO.
• Identificación de Achromobacter xylosoxidans en esputo mediante cultivo y Filmarray®: NEGATIVO.
• Aspirado de médula ósea: Medulograma conservado. No se observa infiltración por linfocitos anómalos.
• Biopsia de médula ósea: No se observa infiltración por linfocitos anómalos.
• CMF de médula ósea: No se observa infiltración por linfocitos anómalos.

El paciente es diagnosticado en este momento de Linfoma B MALT pulmonar en estadío I, localizado.

Al haber sido el linfoma ya resecado con cirugía y no estar extendida la enfermedad; se decide como actitud a seguir la observación (¨watch and wait¨). En el momento actual, un año después, el paciente se mantiene asintomático y realizando su vida habitual.

DISCUSIÓN

El linfoma extraganglionar de la zona marginal del tejido linfoide asociado a la mucosa (linfoma MALT) comprende el 7-8 % de los linfomas de células B y el linfoma MALT pulmonar constituye el 15% de todos los linfomas MALT. El linfoma MALT pulmonar comparte muchas características con linfomas MALT en otras localizaciones, ya que comúnmente se originan en contexto de inflamación crónica prolongada (infecciosa crónica, tabaco o enfermedad autoimune).

Para el linfoma MALT pulmonar, sin embargo, aún no se ha informado un vínculo claro con un agente infeccioso, sin embargo, existe bibliografía que defiende la existencia de una asociación con una bacteria llamada Achromobacter xylosoxidans. A. xylosoxidans es un bacilo gramnegativo no fermentador de amplia distribución ambiental con escasa virulencia, pero con alta resistencia antibiótica. Es considerado patógeno oportunista y nosocomial, de importancia en pacientes inmunodeprimidos. Es de difícil eliminación con antibióticos por su alta resistencia natural y a los posibles mecanismos de resistencia adquiridos pudiendo llevar a procesos inflamatorios crónicos. Se descartó la presencia de A. xylosoxidans en las muestras respiratorias mediante cultivo y Filmarray® (Biomerieux®) como agente desencadentante del linfoma MALT.

El linfoma MALT pulmonar también se ha relacionado con trastornos autoinmunitarios, como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide o la cirrosis biliar primaria. El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una inflamación crónica de las glándulas salivales y lagrimales y que se acompaña frecuentemente de síntomas sistémicos. Entre el 4% y el 7%de los pacientes con síndrome de Sjögren acaban desarrollando linfomas, de los cuales del 48%-75% son del tipo MALT, especialmente a nivel de la glándula parótida, aunque también a nivel pulmonar.

Los pacientes con linfoma MALT pulmonar son a menudo asintomáticos; la enfermedad se detecta típicamente de forma incidental durante la obtención de imágenes, que puede presentarse en forma de consolidación tipo broncograma aéreo, masa pulmonar o nódulos pulmonares múltiples y muchas veces, en un hallazgo incidental en el estudio de las neoplasias pulmonares.

Para la confirmación diagnóstica, es necesaria una histología y un inmunofenotipo compatibles. El inmunofenotipo clásico del linfoma MALT es positivo para los marcadores de células B CD20, CD19, CD22 y CD79a, positivo para Bcl-2 y negativo para CD5, CD10, CD23 y ciclina D125. Dado que el CD5 y el CD10 son negativos (presente en las células no patológicas), las anomalías inmunofenotípicas adicionales, cuando están presentes, son importantes para ayudar a distinguir un linfoma MALT de un infiltrado linfoide reactivo.

La expresión aberrante del marcador puede incluir CD43, CD5 o, en raras ocasiones, Bcl-6 o CD10 o demostrar la restricción de cadenas ligeras de las células plasmáticas y/o los linfocitos B puede ser esencial para respaldar el diagnóstico de linfoma. Los estudios citogenéticos y moleculares pueden contribuir al diagnóstico del linfoma MALT. Se ha descrito que hasta el 50 % de los linfomas MALT portan una de cuatro translocaciones cromosómicas: t(11;18) , t(1;14),  t(14;18), y t(3;14), siendo la más común la t(11;18), presente en un 30-50 % de los pacientes.

Respecto a la elección del tipo de tratamiento se decide en base a los datos clínicos, serológicos y radiológicos, y por supuesto las comorbilidades del paciente.

 En general se pueden realizar las siguientes pautas de tratamiento:

• conducta expectante, ¨watch and wait¨
• cirugía y/o radioterapia
• tratamiento con inmunoterapia sola o combinada con quimioterapia.

Tras la resección de la lesión pulmonar, el ¨watch and wait¨ puede ser una opción adecuada en pacientes con linfoma MALT asintomático en ausencia de alta actividad (estadíos I-II), ya que la mayoría de los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante un largo período de tiempo. En pacientes con linfoma MALT más avanzado, el tratamiento está basado en inmunoterapia, asociado o no quimioterapia.

La monoterapia con rituximab, administrándose en 4 infusiones de 375 mg/m2 administradas una vez por semana, obtiene una tasa de respuestas de aproximadamente del 60%, siendo solo el 30% de ellas, respuestas completas. Se puede valorar en pacientes que no se puede asociar tratamiento con quimioterapia por sus comorbilidades.Respecto a la combinación junto de  quimioinmunoterapia, se obtienen excelentes resultados con rituximab-bendamustina o junto con ciclofosfamida y prednisona.  En general, el pronóstico de los linfomas MALT es bueno con una supervivencia a 5 años superior al 80%.   

CONCLUSIONES: El linfoma pulmonar MALT generalmente es un hallazgo incidental, en el contexto del estudio de neoplasias de pulmón.  El diagnóstico suele realizarse a partir del estudio histológico de la pieza extraída, tal y como nuestro caso.  El linfoma MALT pulmonar basa su desarrollo a partir del tejido linfoide asociado a las mucosas, y está relacionado antecedentes de inflamación crónica prolongada (enfermedades inflamatorias o infecciosas (pensar siempre en Achromobacter xylosoxidans)).El manejo de estos pacientes se realiza a partir de la extensión de la enfermedad y el pronóstico es excelente.

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