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Manejo del pie plano adquirido del adulto

Manejo del pie plano adquirido del adulto

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies

Vol. XV; nº 14; 716

Flexible adult flatfoot management

Fecha de recepción: 23/06/2020

Fecha de aceptación: 17/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 716

Autores:

Jorge Rafael Calvo Tapies (1), María Rasal Balleste(2), Marta Miñana Barrios (3), Berta Jiménez Salas(4), Néstor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares (7)

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(2)Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3)(5) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

(4)Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.

Resumen: El pie plano adquirido del adulto es una entidad frecuente en nuestro medio que está principalmente causada por la disfunción del tendón tibial posterior. Establecer la rigidez o flexibilidad del pie plano es muy importante para el manejo terapéutico. Inicialmente, el tratamiento de esta patología es conservador siendo el tratamiento quirúrgico necesario cuando fracasa el anterior. Existen numerosas técnicas descritas en función de la deformidad existente. En estadios avanzados la artrodesis representa la solución definitiva.

Palabras clave: pie plano adquirido del adulto, disfunción tibial posterior, osteotomía medializadora del calcáneo, artrodesis, osteotomía de Cotton, osteotomía de Evans

Abstract: The adult-adquired flatfoot is a frequent entity in our environment that is mainly caused by dysfunction of the posterior tibial tendon. Establishing the stiffness or flexibility of the flatfoot is very important for therapeutic management. Initially, the treatment of this pathology is conservative, being the surgical treatment necessary when the previous one fails. There are various techniques described depending on the existing deformity. In advanced stages, arthrodesis represents the definitive solution.

Keywords: Adult-acquired flatfoot, Posterior tibial tendon dysfunction, Medial displacement calcaneal osteotomy, arthrodesis, Cotton osteotomy, Evans osteotomy

Introducción: Podríamos definir el pie plano como aquel que presenta una deformidad en valgo del retropié, asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda plantar. El pie plano valgo adquirido del adulto fue mencionado por Kulowski (1936) quien lo relaciono con la  tenosinovitis del tibial posterior (TP). Ya en 1956, fue Fowler quien estableció en síndrome del TP. Williams en el año 1963 describió el tratamiento quirúrgico del mismo por primera vez. Kattelkamp y Alexander en 1969 describieron la reparación de la rotura espontánea del TP. Finalmente, es en los años 80 cuando muchos autores describen el pie plano adquirido del adulto como una progresión de la disfunción del tibial posterior. Su etiología es multifactorial y su incidencia está creciendo debido al aumento de pacientes obesos y al envejecimiento poblacional.

El pie plano valgo flexible del adulto afecta en mayor proporción a las mujeres que a los hombres en una proporción 3:1. La edad media de aparición es en torno a los 50-60 años y se asocia especialmente a la vida sedentaria y a la sobrecarga ponderal. En un 95% de los casos es unilateral y los principales motivos de consulta con el especialista son la deformidad, el dolor y la alteración de la marcha1. Las formas clínicas de presentación son muy variables, sin embargo, existe una gran concordancia en cuando a la anatomopatología.

Etiología: Esta entidad tiene un origen multifactorial que puede ser clasificado en 3 grandes grupos según Viladot1: alteraciones óseas, alteraciones capsulo-ligamentosas y alteraciones neuromusculares.

En el grupo de alteraciones óseas encontramos las causas congénitas como la sinostosis o el astrágalo vertical congénito; las postraumáticas debidas a secuelas de fracturas de calcáneo; las secundarias a infecciones óseas y las iatrogénicas debidas a un exceso de corrección del pie cavo.

Dentro de las alteraciones capsuloligamentosas se encuentra el pie plano laxo infantil, el pie plano por sobrecarga ponderal, el pie plano por alteraciones endrocrinometabólicas y el secundario a patologías tales como la artritis reumatoide, el Morquio, Ehlers-Danlos…

En el último grupo de alteraciones neuromusculares encontramos aquel pie plano debido a secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral infantil, miopatías, pies zambos hipercorregidos y la disfunción del tendón tibial posterior, el cual representa la causa de pie plano adquirido del adulto más frecuente.

Anatomía y clasificación: El músculo tibial posterior es un músculo cuyo origen se encuentra en la cara posterior tibial y membrana interósea y se inserta a nivel del escafoides o hueso navicular tarsiano con expasiones al cuboides, las cuñas y la base del segundo al cuarto metatarsianos. Su función es la de actuar como flexor plantar, aductor y supinador, participando en la inversión del tobillo. Es además un estabilizador del arco plantar. Durante el apoyo de la marcha, se produce una contracción excéntrica del TP que genera una pronación controlada. En el apoyo medio se produce una contracción concéntrica que conlleva una supinación y bloqueo de las articulaciones astragaloescafoidea y calcáneo cuboidea, produciéndose la propulsión. Si se produce un fallo o disfunción de este músculo, la pronación resulta descontrolada y las articulaciones se desbloquean produciéndose un colapso del arco medial.

Las tres principales causas de pie plano por disfunción del TP son1 su anatomía (pie plano previo, escafoides accesorio…), los traumatismo repetidos (tendón vulnerable a traumatismos con vascularización precaria y angulación brusca retromaleolar) y las causas sistémicas como la artritis reumatoide.

La disfunción del ligamento calcáneo navicular plantar (Spring Ligament) también ha sido implicado en la etiopatogenia del pie plano valgo del adulto2, sin establecerse claramente si es un factor primario o es consecuencia de la lesión e insuficiencia del TP. Se trata de una estructura pasiva que mantiene la estabilidad estática del arco longitudinal medial del pie, la cual contribuye al sostén de la cabeza del astrágalo y proporciona equilibrio en la articulación talocalcaneonavicular por lo que si la lesión ligamentosa no se trata va a evolucionar hacia un pie plano adquirido en el adulto.

Como bien hemos mencionado, la anatomopatología se mantiene bastante constante1 por lo que encontramos generalmente un retropié pronado y un antepié supinado. Es decir, el astrágalo se encuentra en equino, adducido y con listesis anterior y el antepié se encuentra supinado y abducido produciéndose subluxación astragaloescafoidea y elevación del primer metatarsiano1.

Clásicamente el pie plano valgo del adulto se ha clasificado en 3 estadios descritos por Johnson y Strom3 y uno cuarto añadido en 1997 por Myerson4. La clasificación relaciona la anatomía con la clínica y la radiología y establece diversos subestadios. A grandes rasgos, los dos primeros estadios representan un pie plano valgo flexible y los dos siguiente un pie plano valgo rígido estando los subestadios definidos por las distintas deformidades presentes. Existen otras clasificaciones más modernas como la de Raikin et al5 que se basan en los hallazgos en retropié, tobillo y mediopié para establecer los distintos estadios.

Diagnóstico:

El diagnóstico del pie plano valgo del adulto se basa en la exploración clínica y las pruebas complementarias. Resulta fundamental una buena exploración para valorar si el pie plano es flexible o rígido. El podoscopio es de gran ayuda para valorar la huella plantar así como el fotopodograma. Las pruebas de imagen como la radiografía simple del pie en carga en proyección dorsoplantar y de perfil, la TAC y la resonancia magnética nos ayudan a valorar la anatomía y las alteraciones presentes.

En la radiografía simple resulta de gran interés establecer la alineación del astrágalo con el primer metatarsiano, el ángulo astragalocalcáneo dorsoplantar y el ángulo de Moreau-Costa-Bartani (120-130º). La TAC y la resonancia magnética nos ayudan a valorar otras entidades como la sinostosis y el estado del tendón tibial posterior.

En cuanto a la exploración clínica, la realizamos con el paciente en bipedestación y en ella valoraremos diversos aspectos. Desde una visión posterior podemos encontrar el signo de ¨demasiados dedos¨ que representa la abducción del antepié, así como un valgo del retropié. Otro de los hallazgos típicos es el hundimiento de la bóveda plantar a nivel medial así como un astrágalo prominente en casos avanzados. A nivel lateral, podemos encontrar el impingement del peroné distal con el calcáneo en casos de colapso en valgo del retropié.

Además deberemos valorar el estado y funcionalidad del tendón tibial posterior valorando su tono y la flexión plantar e inversión normal y contra resistencia. Otras estructuras como los tendones peroneos, la articulación tibioastragalina y el complejo gastrocnemio-sóleo también deben explorarse para valorar su afectación. En cuanto a las maniobras exploratorias más importantes destaca el test de puntillas monopodal que se basa en la incapacidad para mantenerse de puntillas cuando hay una insuficiencia del TP. Valoraremos también la reductibilidad del valgo del retropié (paso de valgo a varo) haciendo ponerse de puntillas al paciente (Signo de Rodríguez-Fonseca) lo cual determinará si la deformidad es flexible o rígida.

Otras maniobras son el Jack-Test que valora la recuperación del arco plantar medial al hacer dorsiflexión del hallux en carga6 y comprobaremos si es posible reducir la supinación del antepié en caso de existir mediante la reducción manual del valgo del retropié y flexión plantar.

Tratamiento: El tratamiento del pie plano del adulto se inicia cuando la disfunción del TP progresa o cuando aparece dolor1.

El tratamiento conservador es el tratamiento inicial en todos los pies planos del adulto independientemente del estadio. Como bien hemos dicho, es importante establecer si el pie plano es flexible o rígido y definir si hay un proceso inflamatorio agudo. Se basa en disminuir las fuerzas tensionales en la zona posteromedial de pie y tobillo,  disminución de peso y disminución de actividad repetitiva. Las armas terapéuticas disponibles para este tratamiento son la utilización de medicación antinflamatoria y analgésica, el uso de infiltraciones (riesgo de rotura tendinosa), la utilización de férulas en caso de tenosinovitis agudas, la fisioterapia (iontoforesis, crioterapia, fortalecimiento del TP, estiramientos tríceps sural), plantillas de soporte de arco medial y cuña varizante de retropié, modificaciones del calzado y ortesis DAFO/AFO. Nielsen et al7 presenta una serie de pacientes 64 tratados de forma conservadora con un 87,5% de buenos resultados.

El tratamiento quirúrgico se indica ante el fracaso del tratamiento conservador con el objetivo de controlar el dolor y obtener una mejoría funcional. La edad, comorbilidades, el estado de las partes blandas, las demandas funcionales… son aspectos a valorar antes de una decisión definitiva. A grandes rasgos, en los estadios I y II utilizamos procedimientos más conservadores como las osteotomías y las técnicas que actúan sobre las partes blandas mientras que en los estadios III y IV se utilizan técnicas más agresivas que incluyen las fusiones articulares o artrodesis1.

El tratamiento en el estadio I se basa en las técnicas de partes blandas +/- osteotomía varizante del calcáneo. Entre las técnicas que actúan sobre las partes blandas8 encontramos la tenosinovectomía del TP, la reinserción del TP, la sutura termino-terminal del TP, la tenodesis laterolateral de refuerzo con el flexor común de los dedos (FCD), la transposición del FCD en casos de tibial posterior irreparable y la transposición del tibial anterior. Existen técnicas descritas también de reparación del ligamento calcáneoesfaoideo plantar (Spring ligament) pero sin evidencia ni recomendación suficiente. La osteotomía medializadora del calcáneo fue descrita por Koutsogiannis9 corrige el valgo al medializar el tendón de Aquiles y protege las estructuras mediales disminuyendo la tensión. Sin embargo, no corrige el abducto del antepié y mejora poco el hundimiento del arco plantar. La artrorrisis representa una alternativa a la osteotomía del calcáneo.

En el estadio II, el abanico de posibilidades es muy amplio. A las técnicas descritas anteriormente podemos añadir gestos quirúrgicos en función de la deformidad a corregir. En el caso de que la supinación del antepié se reduzca al realizar la flexión plantar del tobillo, realizaremos un alargamiento aquíleo o de gastrocnemio medial. Si la supinación no se reduce con este gesto, asociaremos la osteotomía de Cotton10 que consiste en realizar una osteotomía en cuña de base dorsal sobre la cuña medial para descender el primer metatarsiano.

Para tratar la abducción del antepié, podemos utilizar la osteotomía de Evans de alargamiento de columna lateral que nos ayudará también a restaurar el arco plantar y que consiste en realizar una osteotomía de apertura en el lado lateral del calcáneo. Estas técnicas descritas anteriormente pueden realizarse de forma aislada o en combinación en función de las necesidades y las deformidades que aparezcan.

En los estadios III y IV las deformidades adquieren un componente artrósico-degenerativo y el principal tratamiento serán las fusiones articulares o artrodesis11,12 asociadas o no a los procedimientos descritos anteriormente. En los casos más leves realizaremos doble artrodesis (astragaloescafoidea y subastragalina) y en casos más graves triple artrodesis (añadiendo la calcáneocuboidea) o incluso artrodesis tibiotalocalcánea o pantalar. El objetivo será obtener un pie plantígrado, estable e indoloro.

Conclusiones:

  1. El pie plano valgo adquirido del adulto es un motivo de consulta frecuente en nuestra especialidad.
  2. La deformidad fundamental del pie plano es el valgo del talón y la anatomía patológica es relativamente uniforme.
  3. Existe un movimiento helicoidal de pronación del retropié y supinación del antepié.
  4. La disfunción del TP es la causa principal de pie plano adquirido del adulto.
  5. El tratamiento se realiza en función del estadio y se complementa con gestos quirúrgicos puntuales.

Bibliografía:

  1. Viladot R, Viladot A. Pie plano. En: Viladot R, Viladot A. 20 lecciones sobre la patología del pie. 1ªed. Barcelona: Ediciones Mayo SA; 2009. p. 49-67.
  2. Rule, J, Yao, L, Seeger, LL. Spring ligament of the ankle: normal MR anatomy. Am J Roentgenol. 1993;161:1241-1244.
  3. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:196–206
  4. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect. 1997;46:393–405.
  5. Raikin SM, Winters BS, Daniel JN. The RAM classification: a novel, systematic approach to the adult-acquired flatfoot. Foot Ankle Clin. 2012;17:169–181.
  6. Hintermann B, Gächter A. The first Metatarsal Rise Sign: A 
simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction. 
Foot Ankle Int 1996;17:236-41.
  7. Nielsen MD, Dodson EE, Shadrick DL, Catanzariti AR, Mendicino RW, Malay DS. Nonoperative care for the treatment of adult-acquired flatfoot deformity. J Foot Ankle Surg. 2011;50:311–4
  8. DiPaola M, Raikin SM. Tendon transfers and realigment osteotomies for treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Clin. 2007;12(2):273-85.
  9. Koutsogiannis E (1971) Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br 53(1), 96–100.
  10. Tankson CJ. The Cotton osteotomy: indications and techniques. Foot Ankle Clin 2007;12(2):309-15.
  11. Alvarez F, Ruiz A, Fernandez P. Doble artrodesis del tarso por único abordaje medial. Revista del Pie y Tobillo 2012. Tomo XVI;2:56-62.
  12. Fortin PT, Walking AK. Triple arthrodesis. Clin Orthop 1999;365:91-99.