Manejo en urgencias de mordedura de serpiente. A propósito de un caso

Manejo en urgencias de mordedura de serpiente. A propósito de un caso

Autor principal: Javier Guillén Hierro

Vol. XIX; nº 17; 710

Emergency management of snakebite. A case report

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 30/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 710

AUTOR PRINCIPAL: Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

AUTORES

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

RESUMEN

Cada año se producen 5 millones de mordeduras de serpiente en el mundo. En la península ibérica existen cinco especies de serpientes venenosas distribuidas por distintas regiones como son los Pirineos, Barcelona, zonas de Castilla y León, Galicia, País Vasco etc. La clínica de la mordedura de serpiente suele ser a nivel local donde se inocula el veneno, se manifiesta en los primeros 10 minutos y consiste en edema y equimosis perilesional junto con dolor intenso en la zona de inoculación. Dependiendo el tipo de veneno puede variar la intensidad del dolor. Además, también se pueden producir otros síntomas como síntomas vasomotores, hemorragias intersticiales, inflamación de ganglios y llegar a producir un síndrome compartimental. Los síntomas sistémicos son mucho más leves y pueden pasar desapercibidos.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial y reconocer que tipo de serpiente es la que ha provocado la mordedura ya que las características del veneno pueden dar clínicas variables teniendo que aplicar distintos tratamientos. En cuanto al tratamiento lo primero que tenemos que hacer es retirar prendas que compriman la zona de la mordedura, lavar la herida y desinfectarla. Tras ello hay que valorar la evolución de la mordedura hasta llegar al hospital y comenzar a tratar el dolor. En el hospital además hay que valorar la posibilidad de administrar una dosis de la vacuna antitetánica si fuera necesario y valorar la gravedad de la mordedura para adecuar el tratamiento solo a analgesia y observación o iniciar tratamiento con antídoto. También será necesaria la realización de una analítica con hemograma y estudio de la coagulación.

PALABRAS CLAVE: serpiente, mordedura, urgencias

ABSTRACT

Every year there are 5 million snake bites in the world. In the Iberian Peninsula there are five species of venomous snakes distributed in different regions such as the Pyrenees, Barcelona, areas of Castilla y León, Galicia, the Basque Country, etc. The symptoms of a snakebite are usually local, where the venom is inoculated. They manifest themselves within the first 10 minutes and consist of oedema and ecchymosis on the perilesional area together with intense pain in the area where the venom is inoculated. Depending on the type of venom, the intensity of the pain may vary. In addition, other symptoms such as vasomotor symptoms, interstitial haemorrhages, swollen lymph nodes and even compartment syndrome may occur. Systemic symptoms are much milder and may go unnoticed.

It is important to make a differential diagnosis and to recognise which type of snake has caused the bite, as the characteristics of the venom may vary and different treatments may have to be applied. As for treatment, the first thing to do is to remove clothing that compresses the area of the bite, wash the wound and disinfect it. After this, we must assess the evolution of the bite until we reach the hospital and begin to treat the pain. At the hospital it is also necessary to assess the possibility of administering a dose of tetanus vaccine if necessary and to assess the severity of the bite in order to adapt the treatment to analgesia and observation only or to start treatment with antivenom. It will also be necessary to carry out a blood test with a haemogram and coagulation study.

KEYWORDS: snake, snakebite, emergency

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen 5 millones de mordeduras de serpiente en el mundo, con 2,5 millones de envenenamientos y entre 81.000 y 138.000 fallecimientos^.⁽¹⁾

La mayoría de las mordeduras de serpientes se producen en países en vías de desarrollo. En España, según un estudio realizado por el Instituto de Salud Carlos III, la media de hospitalización por mordeduras de serpiente en España fue de 133 casos/año con una mortalidad de 1,2 casos/año^(1,2).

En la Península Ibérica existen cinco especies de serpientes venenosas, dos de la familia de las culebras (la bastarda y la de cogulla) y tres de las víboras (áspid, hocicuda y cantábrica)⁽³⁾. De la docena de culebras que habitan en la Península, solo la bastarda (Malpolon monspessulanus) y la de cogulla (Macroprotodon brevis) son venenosas. Sin embargo, debido a la colocación posterior de sus dientes inoculadores (dentición opistoglifa) es infrecuente que inyecten veneno.⁽²⁾ La víbora áspid (Vipera aspis) está presente en los Pirineos, prácticamente en toda la zona prepirenaica, desde Barcelona hasta el norte de Burgos, el valle del Ebro en sus tramos alto y medio, y el sistema Ibérico septentrional. La víbora hocicuda (Vipera latastei) se encuentra en el sur de Galicia y al sur de las cordilleras Cantábrica y Pirenaica, está ausente en los extremos septentrionales de las provincias de León, Palencia y Burgos, y en la comunidad autónoma del País Vasco. La víbora cantábrica (Vipera seoanei) habita en casi toda Galicia, áreas costeras del Cantábrico, áreas de montaña de clima atlántico del norte de León, Palencia, Burgos, Álava y Navarra, y también en el extremo occidental de Zamora.⁽²⁾

Como norma general, este tipo de reptiles hibernan, por lo que la mayoría de picaduras se producen entre marzo y octubre, dándose la mayor incidencia entre los meses que mayo y agosto.^(1,2)

CLÍNICA

La clínica general de este proceso suele ser a nivel local, en el lugar donde se produce la inoculación del veneno. Es raro que produzca clínica sistémica, en dependencia del tipo de veneno, y si lo hace, no suele ser de carácter mortal en la mayoría de ocasiones.⁽²⁾. La clínica suele manifestarse en los primeros 10 minutos tras la picadura y es raro que no aparezca en los primeros 20 minutos⁽²⁾. En la zona de inoculación podemos encontrar dos marcas puntiformes en la zona de la mordedura correspondientes a los colmillos del reptil junto con edema y equimosis perilesional⁽¹⁾. El primer síntoma que suele aparecer es un dolor intenso en la zona de la inoculación, si este dolor es leve o no aparece en las 4 primeras horas, podemos determinar la picadura como “picadura seca” y son aquellas en las que no se ha producido inoculación del veneno, llegando a corresponderse este tipo con casi la mitad del total de picaduras⁽²⁾. El dolor suele comenzar en la zona de inoculación (normalmente suele ser en extremidades) y ascender por el resto de la extremidad. Además, en dependencia del tipo de veneno inoculado, el dolor puede perdurar más o menos en el tiempo.^(1,4) Tras el dolor, suele aparecer inflamación y edema, el cual está correlacionado con la gravedad del envenenamiento. También se producen alteraciones vasomotoras debidas al veneno que se traducen en equimosis perilesional, máculas, zonas cianóticas y en ocasiones zonas pálidas^(2,4). Estos signos pueden evolucionar de tal manera que pueden terminar apareciendo vesículas, hemorragias intersticiales, linfangitis y adenopatías, llegando incluso a provocar un síndrome compartimental.^(1,2)

Los síntomas sistémicos, no suelen ser muy importantes, y en muchas ocasiones pasan desapercibidos. Las picaduras de serpiente pueden producir clínica sistémica como, por ejemplo, vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea, dolor abdominal. La presencia de estos síntomas, aunque puedan parecer banales, indican gravedad del envenenamiento. Esta clínica sistémica de apariencia banal puede derivar en otras complicaciones más graves como puede ser una insuficiencia renal, rabdomiólisis, hemorragias o coagulación intravascular diseminada.^(1,2,4)

De forma más inusual, las picaduras pueden producir clínica neurológica, siendo la más frecuente la ptosis palpebral (afectación del III par) o una reacción anafiláctica que puede derivar en un shock con su clínica característica de hipotensión marcada, palidez, mareo, frialdad cutánea. Esta clínica no tiene por qué estar relacionada con la gravedad del envenenamiento, sino con la reacción de la persona al veneno y requiere actuación médica inmediata.⁽²⁾

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como hemos comentado anteriormente, en España existen 5 tipos de serpientes venenosas, dos de la familia de las culebras (la bastarda y la de cogulla) y tres de las víboras (áspid, hocicuda y cantábrica)^(2,3). Cada uno de estos tipos de serpientes tienen unas características concretas en la morfología de sus cabezas, pupilas, escamas, cola y dentición. Gracias a estas características podemos identificar exactamente, si fuera posible, el tipo de serpiente que ha producido la picadura, y con esto, el tipo de veneno que ha sido inoculado al paciente y con ello sus efectos pudiendo tomar medidas terapéuticas más acertadas o incluso saber qué tipo de antídoto utilizar si fuera necesario.

A continuación, se exponen las características morfológicas de las cinco serpientes más frecuentes en nuestro país. (ver tabla 1) (ver figura 1)

Dentro de cada grupo existen varios tipos con características diferentes detalladas a continuación:

COLUBRIDOS IBÉRICOS

Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus): puede llegar a alcanzar los dos metros de longitud. Presenta una escama estrecha y hundida en la cabeza, junto con escamas supraoculares prominentes. Es una especie ágil rápida y cuando se siente amenazada puede llegar a ser muy agresiva.⁽⁶⁾

Culebra cogulla o de capucha (Macropotodon cucullatus): puede llegar a medir hasta 65 centímetros. En su cabeza, la pupila puede ser verticalmente oval y una de las características que le da nombre es el dibujo que se hace a modo de collar y que se extiende hacia la cabeza como si fuera una capucha. Es una especie lenta y pacífica con actividad más bien diurna.⁽⁶⁾

VÍPEROS IBÉRICOS (ver figura 2)

Vípera aspis: puede tener una longitud que oscila entre los 55 y 70 centímetros, su hocico está ligeramente levantado. Su pupila es vertical, como en la mayoría de víperos con iris claro en el hemisferio superior. Tiene actividad durante todo el día y suele ser tímida. Su veneno es hemotóxico, citotóxico y neurotóxico.^(4,7)

Vípera latastei: tiene una longitud de entre 45 y 60 centímetros. Su hocico es prominente y levantado haciendo una forma de cuerno. Su pupila es vertical con un iris de color dorado pigmentado con gris y negro. Es agresiva si se siente intimidada y su actividad la realiza tanto diurna como nocturnamente. Su veneno es hemotóxico y citotóxico^(4,7)

Vípera seoanei: Su longitud es de hasta 55 centímetros. Su hocico es plano y no se sobreeleva. Tan solo tiene una fila de escamas entre las supralabiales y el ojo. Su pupila es vertical con el iris de color dorado en su mitad superior. No es agresiva a no ser que se sienta atacada y su actividad es principalmente diurna. Su veneno es hemotóxico y citotóxico.^(4,7)

La mordedura por reptil en España puede estar causada por mordedura de víbora, culebra o una especie importada de otro país. En nuestro medio lo más abundante es la mordedura por víbora. Sólo existen tres especies del género vípera en España, venenosas todas ellas. La dentición solenoglifa presentada por estas especies se caracteriza por contar con dos grandes dientes huecos, con un canal interior que conecta con las glándulas del veneno, situados en la parte anterior de la mandíbula superior. Entre las especies no comparten hábitat, por lo que sabiendo el lugar donde se produce la picadura se puede deducir la especie más probable.⁽⁸⁾

BOAS Y PITÓN

Son especies primitivas de ofidios no venenosos, matan por constricción a sus presas. Poseen grandes y potentes mandíbulas. No son venenosas, el principal problema es el de soltar la presa de la boca del reptil. ⁽⁸⁾

ESPECIES EXÓTICAS

Cobras, mambas, serpientes cascabel, búngaros, víboras africanas… se encuentran principalmente en zoológicos de España. Todas estas especies son muy venenosas y presentan dentición solenoglifa (como nuestras víboras) o proteroglifa (colmillos anteriores fijos). Suelen ser picaduras que ocurren en los centros zoológicos o en domicilios particulares. Es muy raro y existe un gran desconocimiento acerca del tratamiento por este tipo de lesiones.⁽⁸⁾

TRATAMIENTO

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

En el manejo extrahospitalario de la mordedura de serpiente, es fundamental tranquilizar al paciente y a su entorno. Primeramente, retiraremos las prendas u objetos que estén comprimiendo la zona, se lavará la herida con suero y antiséptico jabonoso que no tiña la piel (Povidona Yodada) y colocaremos un vendaje semicompresivo con elevación moderada del miembro ^(1,2). Evaluaremos el grado de envenenamiento en los primeros momentos y cada hora hasta la llegada al hospital, también debemos comprobar la progresión del edema y la hemorragia ⁽⁷⁾. Debe tratarse el dolor desde el inicio, ya que es el síntoma más importante en la fase inicial.

En este contexto, es importante desmitificar ciertas creencias populares como hacer una incisión en la herida y succionar con la boca (puede producir el envenenamiento de terceros por absorción del veneno a través de los microtraumatismos de la mucosa gingival), hacer torniquetes para evitar la absorción del veneno, quemar la zona con un metal incandescente, o amputar la zona ⁽¹⁾.

MANEJO HOSPITALARIO

Cuando un paciente acude al hospital por una mordedura de reptil suele acudir muy preocupado, por lo que lo primero que debemos hacer es tranquilizar a la persona e intentar averiguar si la mordedura se ha realizado por una culebra o una víbora con ayuda del paciente. En muchas ocasiones los pacientes traen el ejemplar.

Observar la mordedura, limpiar con agua y jabón, antiséptico no yodado y administrar analgésicos evitando salicilatos por si hubiese alteraciones de coagulación ante un posible envenenamiento. Si existe mucha inflamación se puede aplicar frío local y vendajes con vendas blandas. Es necesaria la administración profiláctica de la vacuna antitetánica según el estado de inmunización del paciente, ya que existe un riesgo teórico al ser una mordedura de animal salvaje ⁽²⁾. También debemos evaluar la necesidad de algún sedante debido a la situación de ansiedad que puede estar pasando el paciente ^(1,7).

Mordeduras por colúbridos: la gravedad del envenenamiento alcanzado por un paciente mordido por una de estas especies será grado 0. El paciente tan sólo presentará la marca de los dientes, en número variable. No se produce inoculación de veneno. En el laboratorio se ha observado que algunas de estas especies pueden presentar una saliva ligeramente tóxica; por tanto, en pacientes extremadamente sensibles, podrían producir alguna pequeña reacción local. Si podemos asegurar que la mordedura se ha realizado por una culebra no venenosa el tratamiento terminaría ahí, tras profilaxis antitetánica y antibioterapia oral (amoxicilina-clavulánico). Se mantendrá al paciente una horas en observación para vigilar la evolución de la misma unas 4-6 horas, ya que existe alguna especie de colúbridos que pueden ser venenosos, pero por una parte es muy difícil la inoculación del veneno puesto que tiene una dentición opistoglifa (posterior) y el grado de envenenamiento suele ser 0 provocando una reacción local con un efecto fundamentalmente neurotóxico local.⁽⁹⁾

Mordeduras por víboras: el veneno de estas especies tiene un efecto fundamentalmente hemotóxico, pero en ningún caso con una gravedad tal como los venenos que inoculan especies exóticas como la víbora africana. En pocas horas suele aparecer un edema que progresa rápidamente y puede causar linfangitis, síndrome compartimental e incluso necrosis local acompañado de mucho dolor. Las mordeduras pueden variar de grado de envenenamiento 0 a 3 por lo que habrá que dejar al paciente en observación 24h y realizar analítica con estudio de hemograma y coagulación. Si aparecen signos sistémicos (hipotensión, náuseas, vómitos) o una progresión rápida de los signos locales, se planteará el tratamiento con suero antiofídico. En las mordeduras por víbora que el envenenamiento sea grave la profilaxis antibiótica se puede ampliar con una cefalosporina de 3-4 generación más un aminoglucósido. Las vesículas y el tejido necrótico superficial se mantendrán en un primer momento y sólo se desbridarán quirúrgicamente a los 5-7 días tras la mordedura.⁽¹⁰⁾.

Distinguimos 4 grados de envenenamiento de los cuales depende el tratamiento a seguir ^(1,2,7):

Grado 0: No existe envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Se observa la marca de los dientes de la serpiente. Lavado profuso de la herida, desinfección local y observación durante cuatro horas.
Grado 1: Envenenamiento ligero. Edema local moderado sin sintomatología sistémica. Observación durante 24 horas, analíticas sanguíneas a la llegada al hospital, a las 6 y a las 24 horas. Tratamiento del dolor. En estos casos hay que ver la progresión del cuadro para decidir si se administra el faboterápico o no, como la presencia de síntomas sistémicos, edema y alteraciones analíticas.
Grado 2: Envenenamiento moderado. Existe edema local marcado, equimosis, adenopatías, linfangitis y manifestaciones sistémicas leves (náuseas, vómitos, mareos, diarreas, etc.). Los pacientes requieren ingreso hospitalario. El tratamiento principal es la administración del faboterápico (Viperfav®). Se considera que una única dosis es suficiente para neutralizar el veneno. Lo ideal es administrarlo en las primeras 10 horas después de la mordedura.
Grado 3: Envenenamiento severo. Edema regional, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, CID, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, shock, trastornos neurológicos). Lo veremos en casos avanzados cuando hayamos dejado tiempo suficiente para que el veneno actúe en el organismo y se produzca el típico caso clínico de envenenamiento grave. El tratamiento principal es el Viperfav® y el manejo de las complicaciones. Estos pacientes necesitan ingreso en UCI.

Actualmente, existe un consenso europeo a favor del tratamiento de las mordeduras de serpiente con faboterápicos, basado en una buena tolerancia y efectividad. Se trata de inmunoglobulinas extrapurificadas, aunque reservamos este tratamiento en envenenamientos moderados y graves^.⁽²⁾ Viperfav® es un faboterápico de tipo F(ab’)2 de origen equino, con una capacidad neutralizante por mililitro de 250 DL50 de Vipera ammodytes, 125 DL50 de Vipera berus y 250 DL50 de Vipera aspis. Es un medicamento extranjero (Francia), de venta y uso exclusivamente hospitalario. Se presenta en un vial de 4 mL que se disuelve en 100 mL de suero fisiológico y se administra por vía intravenosa a un ritmo de infusión de 50 mL/h. No incluye anticuerpos para todos los tipos de víbora de la Península, pero es efectivo por la semejanza de los venenos y es el que se utiliza actualmente en España. La pauta es igual en la población infantil y en la adulta, siendo necesaria una única dosis para neutralizar el veneno. Su uso precisa supervisión médica debido al riesgo de reacción anafiláctica por su contenido en proteínas heterólogas, que se trataría como cualquier otra reacción anafiláctica.^(1,7)

El empleo de este tipo de suero, a pesar de los estrictos procesos de purificación que se realizan, puede originar reacciones de hipersensibilidad 5; estas reacciones son fundamentalmente de dos tipos: reacción anafiláctica (tipo I, mediada por IgE) y reacción por inmunocomplejos (tipo III, enfermedad del suero). Para evitar la aparición de la reacción anafiláctica se ha recomendado la práctica de una prueba de hipersensibilidad previa consistente en la administración de 0,1 ml de suero intradérmico en una extremidad diferente de la lesionada; después de esperar 15 min y si no hay respuesta cutánea, se repite con 0,25 ml; de nuevo, si tras 15-30 min no hay respuesta, se administra el resto del suero. La aparición sobre la zona de un halo eritematoso, pruriginoso o una pápula o habón edematoso contraindica, de entrada, el empleo del suero antiofídico. En este caso, si el envenenamiento del paciente es grave, se puede proceder a la administración de medicación previa al suero (inyección intravenosa de antihistamínicos y corticoides 15 min antes del suero antiofídico)⁽¹⁰⁾

Sobre la profilaxis antibiótica, varios estudios demuestran que no es efectiva, por lo que solo se usa cuando aparece infección localizada en la zona de mordedura. Al igual que el uso de corticoides, usados con la intención de disminuir la inflamación y el edema, solamente están indicados cuando se presentan reacciones anafilácticas o de forma más tardía y para la enfermedad del suero.⁽²⁾

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Los venenos de las diferentes víboras son similares en cuanto a su composición y entre otros incluyen procoagulantes, proteasas, hialuronidasas etc., por lo tanto, es importante destacar que la analítica es la prueba complementaria con mayor utilidad en este caso, con el fin de controlar tanto el hemograma, la coagulación, la bioquímica como la función renal del paciente. En ella podemos encontrar diferentes alteraciones causadas directamente por el veneno como pueden ser leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y anemia (De forma tardía). La analítica nos servirá para detectar los criterios de gravedad de estos pacientes que son: Leucocitosis > 15.000, actividad de protrombina <60% y un fibrinógeno <200 mg/dl. Se aconseja repetir la analítica en las primeras 6 horas para monitorizar y controlar posibles alteraciones.⁽²⁾

Destacar también que según el grado de envenenamiento descrito anteriormente veremos alteraciones características. Las lesiones de grados 2 y 3 requieren control clínico y hematológico, de la coagulación y de la función renal.⁽⁹⁾

-Grado 2: pueden aparecer alteraciones como leucocitosis, trombocitopenia y disminución del fibrinógeno en 24 h. Las determinaciones séricas de veneno están en torno a los 5 ng/ml.

-Grado 3: Además de las presentes en el grado 2 trastornos de la coagulación y alteraciones hidroelectrolíticas o creatinina elevada debidas a las complicaciones sistémicas. Las determinaciones séricas detectan un nivel medio de veneno en sangre >100 ng/dl.

En casos de gravedad realizaremos análisis de orina sistemático y sedimento, radiografía de tórax y electrocardiograma. En orina puede aparecer mioglobinuria, proteinuria y signos de afectación renal. En algunos pacientes aparece bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de segundo grado y alteraciones cardíacas debidas a la hiperpotasemia. En algunas ocasiones la radiografía de tórax puede mostrar signos de edema pulmonar.⁽⁹⁾

Se debe reevaluar periódicamente el edema de forma que podamos controlar si varía (dibujar el límite del edema). Además, es interesante observar la huella que deja la serpiente en la piel, ya que las venenosas suelen dejar una o dos marcas mientras que las no venenosas dejan marcas numerosas.

¿CÓMO ACTUAR EN CASOS CONCRETOS?

En embarazadas no existen estudios en humanos sobre la teratogenicidad de Viperfav®, sin embargo debido al riesgo que conlleva el envenenamiento en sí mismo no está contraindicado su uso.^(2,11)

En el niño, como es lógico, la concentración de veneno, debido al menor tamaño corporal, será mayor por ello son un grupo con indicación urgente de administración de suero antiofídico, con una dosis igual a la de los adultos, un vial.⁽²⁾

Ante la aparición o sospecha de un síndrome compartimental, existe la dificultad de distinguir si se trata de la inflamación provocada por el propio veneno o no, por lo que se recomienda la medición de la presión intracompartimental para distinguir si el edema es extra o intracompartimental y actuar en consecuencia. Aun así, existe bastante controversia sobre si aun habiendo confirmado su presencia, el uso de antiveneno es capaz de disminuir o revertir el cuadro, no existen estudios prospectivos, pero recomendarían en primer lugar un abordaje médico. Por lo tanto, medir la presión, si >30 mmHg aplicar medidas físicas, manitol IV y suero antiofídico y evaluación. Si en 4 horas no se consigue la normalización de las presiones realizar fasciotomía urgente.⁽¹¹⁾

Aunque no es muy frecuente las picaduras por serpientes exóticas pueden ser posibles. No debemos olvidar que en España se importan de manera legal o ilegal reptiles exóticos que pueden producir mordeduras.⁽¹¹⁾ En estos casos es necesaria la identificación de la serpiente y el tratamiento con antisueros específicos en cantidad suficiente para que sean efectivos.⁽²⁾ El problema en estos casos es que normalmente los hospitales Españoles carecen de ellos, y conseguir dichos antisueros es complicado, además hoy por hoy no existe un protocolo que permita abastecimiento en caso de necesidad ⁽²⁾. Una posible solución puede ser contactar con los zoológicos que quizás los tengan o puedan facilitarnos una forma alternativa de conseguirlos.

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Varón de 53 años que acude a urgencias del HCULB de Zaragoza tras mordedura de reptil hace 1 hora. El paciente no tiene antecedentes de interés. Acude al servicio de Urgencias con el reptil muerto en una bolsa preocupado porque éste pueda ser venenoso y el accidente pueda ser grave.

Exploración: A la exploración se encuentra mordedura a nivel de lateral externo del pie izquierdo consistente en dos puntos separados 2 cm entre sí, no sangrantes, no eritematoso con leve dolor a la palpación.

Procedimientos llevados a cabo: Se procede al lavado de la herida con agua y jabón y se administra ibuprofeno 600 vía oral.

Examen físico: Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos audibles, auscultación pulmonar normoventilación sin ruidos sobreañadidos edema local alrededor de las heridas de la mordedura, no necrosis de la zona, no aumento de temperatura local, pulsos pedios presentes y simétricos. Tensión arterial 126/89, frecuencia cardiaca 85 lpm con saturación O2 98%.

Identificación: El reptil presenta cabeza redondeada, lisa sin esquemas con un cuerpo de unos 40 cm de longitud. La mordedura sucedió en el camping ubicado en la zona de Garrapinillos.

Conclusión: Tras la búsqueda bibliográfica se determinó que se trataba de una culebra de escalera joven; un ejemplar no venenoso típico de la zona.

Plan: Se tranquilizó al paciente y se le dio el alta con tratamiento analgésico y limpieza de la herida.

En Aragón los hospitales que disponían del suero antiofídico eran los siguientes:

Hospital General San Jorge y Hospital Comarcal de Barbastro de la provincia de Huesca; Hospital General Miguel Servet, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital Comarcal de Calatayud de la provincia de Zaragoza; y por último Hospital Comarcal de Alcañiz y Hospital General Obispo Polanco de la provincia de Teruel.⁽¹⁰⁾

CONCLUSIÓN.

Como conclusión hay destacar que la mayoría de las lesiones que probablemente veamos a lo largo de nuestra carrera profesional en el servicio de Urgencias serán banales, es decir, no serán cuadros graves de envenenamiento.

A pesar de que en los años 90 se dejaron de utilizar los antivenenos en Europa por ciertas dudas en cuanto a su riesgo y eficacia, desde la aparición de los nuevas inmunoglobulinas altamente purificadas se modificó el tratamiento y hoy en día su uso está respaldado y recomendado ante la llegada de pacientes con mordeduras de serpientes con grado de envenenamiento II-III.⁽²⁾ Sin embargo cabe destacar que todavía existe cierto desconocimiento al plantearse el tratamiento de este tipo de lesiones, sobre todo en lo referente al suero antiofídico ya que, el riesgo de reacción anafiláctica o de desarrollar tardíamente una enfermedad del suero, existen, y debería ser éste riesgo el que limitase su empleo como se ha explicado anteriormente.

Nos gustaría dejar algunas ideas claras como resumen de lo expuesto hasta ahora con la finalidad de facilitar una actuación correcta, rápida y segura ante situaciones similares a la expuesta en este trabajo:

Las mordeduras de serpiente en extremidades o tejido adiposo suelen ser menos peligrosas de aquellas producidas en cara, tronco o directamente en un vaso sanguíneo.^(2,9)

Las mordeduras de serpientes venenosas suelen dejar dos marcas ya que deben inocular el veneno por ellos, mientras que aquellas que no lo son puede ser variable, una, dos o varias o incluso un patrón semicircular. De hecho, las serpientes no venenosas se caracterizan por dejar varias filas de heridas ya que sus marcas sin colmillos son uniformes. ⁽²⁾

Destacar que el uso profiláctico de antibioterapia y administración de corticoides con la finalidad de disminuir el edema no están recomendados. El uso de adrenalina, corticoides o antihistamínicos sólo está recomendado en caso de reacción anafiláctica.⁽¹¹⁾

El uso de la heparina estaría indicado en casos justificados en los que hubiese complicaciones vasculares o necesidad de inmovilizaciones prolongadas.⁽²⁾

Dejar claro además que, las medidas físicas (torniquetes, vendajes) así como las cauterizaciones, succiones o incisiones en el lugar de la mordedura pueden ser contraproducentes por lo que se desaconsejan.⁽²⁾

Ante la aparición de síndrome compartimental se recomendaría en primer lugar el uso de tratamiento médico.⁽²⁾

A modo final establecer que, partiendo de la evolución de los síntomas locales, presencia/ausencia de síntomas generales y la aparición de alteraciones analíticas, debemos hacernos dos preguntas más importantes en urgencias: ¿Precisa ingreso? y ¿Necesita suero antiofídico? Si somos capaces de responderlas de forma adecuada, la probabilidad de que el paciente presente complicaciones se reducirá notablemente.⁽²⁾

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

Diez Mayayo, A; Gallardo Arenas, M;Sáenz Ortigosa R. Mordeduras, picaduras y parasitosis cutáneas. AMF. 2020;16 (9):504–16.
Estefanía Díez M, Alonso Peña D, García Cano P, López Gamo A. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2016;42(5):320–6.
Ruiz-Villaverde R, Sánchez-Cano D. Childhood bullous pemphigoid. An Pediatr. 2011;74(4):285–6.
Martín C, Salgado E, Nogué S. Injuries from vipers in the Iberian Peninsula. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2015;22(3):138–42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fmc.2015.03.004
Sierra CM, Butjosa Roca M, Xarau SN. Lesiones por colúbridos de la península ibérica. Identificación de la especie en el servicio de urgencias. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2011;18(8):486–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1134-2072(11)70193-1
Martín Sierra C, Nogué Xarau S. Ofidismo en la península Ibérica. Semergen. 2011;37(3):136–41.
Sierra MCM, Pérez MB. Snakebite in Aragón. A review of 54 cases. Med Intensiva [Internet]. 2000;24(1):19–26. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0210-5691(00)79549-0
Martín Sierra C, Nogué Xarau S, Munné Mas P, de Uña y Villamediana J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Med Integr. 2002;40(7):287–97.
Zaragozano JF. Mordeduras y picaduras producidas por animales que viven en la superficie terrestre. 2016;46:19–31.
(AETS). Instituto de Salud Carlos III. Amate Blanco, J. M.ª y Conde Espejo, P. (Coords.) «Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España)». IPE 2012/68. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2012.
Martín C, Nogué S. Changes in viper bite poisonings. Med Clin (Barc). 2015;144(3):132–6.