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Manejo inicial extrahospitalario del neumotórax a tensión en el paciente traumático

Manejo inicial extrahospitalario del neumotórax a tensión en el paciente traumático

Autor principal: Jorge Latorre Martínez

Vol. XVIII; nº 1; 10

Initial management of the tension pneumothorax in a trauma patient outhospital

Fecha de recepción: 20/11/2022

Fecha de aceptación: 05/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 10

Autores: Jorge Latorre Martínez1, Elena Murlanch Dosset2, Lucía Tari Ferrer2, Raquel Tascón Rodríguez2, Elvira Tari Ferrer2, María Zurera Berjaga2, Ana Lahoz Montañés2

  1. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
  2. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN:

El neumotórax a tensión es una situación clínica que amenaza la vida del paciente y requiere intervención inmediata, siendo una de las principales causas de mortalidad prevenible en traumatismos torácicos.

La descompresión torácica con aguja es la principal recomendación para el manejo inicial del neumotórax a tensión, pero en los últimos años, la variabilidad de los resultados manifestados en estudios, así como la modificación de las recomendaciones de las principales guías de manejo avanzado del trauma, hacen necesario la recopilación del conocimiento sobre este tema, para tratar de llegar a conclusiones que mejoren la atención de la práctica clínica.

Este trabajo es una revisión bibliográfica a cerca del manejo adecuado del neumotórax a tensión, realizada utilizando términos de búsqueda que se desarrollaron a partir de palabras clave descubiertas durante las búsquedas primarias y términos MeSH. Se consultaron las bases de datos Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL y Cochrane Library, seleccionando artículos científicos publicados en revistas con factor de impacto q1 o q2, entre los años 2017 y 2022. 14 fueron los artículos seleccionados.

La descompresión torácica con aguja, sigue siendo la técnica inicial recomendada en el manejo del neumotórax a tensión, siempre y cuando se asegure una correcta realización de la técnica, utilizando catéteres específicos y adecuados para cada paciente. Otras técnicas como la toracostomía simple o la inserción de un tubo torácico de forma extrahospitalaria han de ser consideradas y deben realizarse más estudios para establecer cual es el manejo más adecuado.

PALABRAS CLAVE: neumotórax a tensión, emergencias, descompresión torácica, descompresión con aguja, toracostomía simple, grosor de la pared torácica

ABSTRACT:

Tension pneumothorax is a clinical situation that threatens the patient’s life and requires immediate intervention, being one of the main causes of preventable mortality in chest trauma.

Thoracic needle decompression is the principal recommendation for the initial management of tension pneumothorax, but in recent years, the variability of the results shown in studies, as well as the modification of the recommendations of the main advanced trauma management guides, make it necessary to compile knowledge on this subject, to reach conclusions that improve care in clinical practice.

This work is a bibliographic review about the adequate management of tension pneumothorax, carried out using keywords and MeSH terms. Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL and Cochrane Library databases were consulted, selecting scientific articles published in a q1 or q2 impact factor journals, between 2017 and 2022. 14 articles were selected.

Thoracic needle decompression continues to be the recommended initial technique in the management of tension pneumothorax, as long as a correct performance of the technique is ensured, using specific and adequate catheters for each patient. Other techniques such as simple thoracostomy or emergency chest tube insertion should be considered and more studies should be carried out to establish the most appropriate management.

KEYWORDS: tension pneumothorax, emergency, chest decompression, needle decompression, simple thoracostomy, chest wall thickness.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente un 75% de las muertes en el paciente traumático ocurren en el medio extrahospitalario, se calcula que, de esas muertes, el 20% son prevenibles, y que, una de las principales causas es el traumatismo torácico. [1,2]

El neumotórax a tensión (NT) es una situación clínica que amenaza la vida del paciente y requiere intervención inmediata, ocurre entre el 0,2% y el 1,7% de los pacientes traumáticos y es una causa establecida de mortalidad prevenible en traumatismos torácicos. [1]

El NT se produce cuando en la pleura hay una lesión con componente valvular, de esta forma el aire que penetra en el espacio pleural, no puede ser evacuado y se acumula. El aumento de la presión torácica es tal, que no solo colapsa el pulmón afectado, sino que además se produce una compresión del pulmón contralateral, colapso pulmonar completo, y compresión mediastínica con compromiso del retorno venoso, al comprimirse las venas cavas superior e inferior, ocasionando un shock obstructivo y colapso circulatorio. [3,4]

La identificación del NT se realiza únicamente mediante sospecha clínica según mecanismo de lesión y signos y síntomas del paciente, que se caracterizan por dolor torácico, falta de aire, severa o progresiva taquipnea, severo o progresivo distrés respiratorio, signos de shock, ausencia de ruidos respiratorios, hemitórax timpánico y distensión de las venas del cuello. [5,6]

El manejo inicial recomendado es la descompresión torácica con aguja (DTA). Durante mucho tiempo la DTA se ha venido realizando mediante un acceso anterior en 2º espacio intercostal (EIC) en la línea media clavicular (LMC), pero en los últimos años, se ha considerado el acceso lateral en el 4º/5º EIC línea media axilar (LMA) o línea axilar anterior (LAA). Actualmente las recomendaciones de las principales guías del manejo del trauma avanzado, no son unánimes. [1,3,5]

La guía de Atención de víctimas en combate táctico (TCCC siglas en inglés) recomienda un acceso anterior o lateral de forma indistinta, siempre y cuando se use un catéter de 8,25 cm de 10 o 14G, aunque si esta no es efectiva en dos intentos, sugiere el uso de toracostomía simple (TS) o inserción de tubo torácico (TT). En esta misma línea, el manual de procedimientos del SAMUR – PC (Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate – Protección Civil), nos dice que el acceso será el 2º EIC LMC y se utilizará el 4º/5º EIC LMA o LAA cuando no sea posible el acceso anterior. En caso de fallo en la descompresión recomienda la realización de toracostomía con inserción de TT en el 4º/5º EIC LMA o LAA, tratamiento definitivo que suele realizarse en entorno intrahospitalario. [6,7]

Por otro lado, la guía Soporte vital avanzado del trauma (ATLS), ha cambiado la recomendación en su 10ª edición del 2018, basando su cambio en la baja efectividad y dificultad de localización anatómica del 2º EIC LMC. Ahora recomienda el uso del 4º/5º EIC anterior a la LMA, utilizando un catéter de 5 cm en adultos pequeños y de 8 cm en adultos grandes.[3]

La guía de evaluación y manejo inicial del trauma de NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido), en contraposición, recomienda la realización de una TS para la descompresión torácica en el NT si se tiene experiencia, en vez de una DTA, seguido de drenaje torácico con TT. [8]

Estudios anteriores al 2017, sugieren que el éxito en la realización de la DTA depende del grosor de la pared torácica (GPT) siendo mayor en el en 2º EIC LMC que en 4º/5º EIC LMA y el 4º/5º EIC LAA, y que este, está relacionado con el índice de masa corporal (IMC). Por otro lado, no todos los estudios encuentran un GPT mayor en el 2º EIC LMC, y sugieren mayores complicaciones en el uso del acceso lateral. Un meta-análisis del año 2015, afirma que se precisa un catéter de al menos 6,44 cm para atravesar el GPT en el 95% de los pacientes en el 2º EIC LMC.[1,9–11]

La variabilidad de los resultados manifestados en estos estudios, así como las diferentes recomendaciones de las principales guías de manejo avanzado del trauma, hacen necesario la recopilación del conocimiento sobre este tema, para tratar de llegar a conclusiones que mejoren la atención de la práctica clínica.

OBJETIVOS

    • Generales

Determinar el manejo adecuado del neumotórax a tensión durante la asistencia extrahospitalaria.

  • Específicos

Comparar los diferentes procedimientos para la descompresión torácica extrahospitalaria en presencia de neumotórax a tensión.

Definir la mejor localización anatómica para el abordaje de la descompresión torácica con aguja en el tratamiento urgente de neumotórax a tensión.

Precisar la longitud y calibre adecuado del catéter a usar en la descompresión torácica con aguja.

METODOLOGIA

    • Temática

El neumotórax a tensión es una situación clínica que amenaza la vida del paciente con traumatismo torácico, la descompresión torácica adecuada ha de ser rápida y efectiva, siendo necesaria para la estabilización del paciente.

Actualmente las guías de actuación en el paciente traumatológico no son unánimes en las indicaciones propuestas para su manejo. Este trabajo es una revisión bibliográfica que trata de definir los datos objetivos de la bibliografía actual, comprendiendo las diferentes técnicas de descompresión, la localización anatómica adecuada para la DTA, el grosor y la longitud adecuada del catéter.

  • Criterios de selección
    • Criterios de inclusión

Artículos publicados en inglés y castellano

Artículos publicados desde el año 2017 hasta el año 2022

Artículos científicos: estudios transversales, observacionales retrospectivos, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

  • Criterios de exclusión

Artículos que no hayan sido publicados en revistas de impacto con factor q1 o q2, según el ranking de revistas de Scimago.

Bibliografía centrada en niños o edad pediátrica

Artículos que no se centren en humanos o anatomía humana, como modelos de cerdo.

  • Fuentes de datos

El trabajo realizado es una revisión bibliográfica a cerca del manejo adecuado del neumotórax a tensión.

La búsqueda bibliográfica ha sido realizada durante los meses de marzo, abril y mayo de 2022 consultando las Bases de datos Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL y Cochrane Library. También se han consultado las guías desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido (NICE). La búsqueda inicial y la literatura gris nos condujo al Manual de procedimientos de SAMUR PC, Manual de ATLS (siglas en ingles de soporte vital avanzado del paciente traumático), Manual ITLS (siglas en ingles de soporte vital internacional del paciente traumático), Guías ERC (Consejo de resucitación europeo) y Guías TCCC (siglas en ingles de Atención de víctimas en combate táctico).

    • Formula de búsqueda

Los términos de búsqueda se desarrollaron a partir de palabras clave descubiertas durante las búsquedas primarias. Los términos se conectaron mediante operadores lógicos booleanos “AND” u “OR”. Se usaron términos MeSH, identificados mediante el uso de buscadores de términos MeSH, en las bases de datos Pubmed, Cochrane y CINAHL.

Se han incluido artículos de revistas con fuerte evidencia, todas ellas con un cuartil de evidencia científica q1 y q2, según el ranking de revistas de Scimago, tales como “Annals of emergency medicine” o “Prehospital emergency care”.

Se han utilizado las siguientes palabras de búsqueda: tension pneumothorax, thoracocentesis, emergency, prehospital, thoracic trauma, chest desompression, needle thoracostomy, needle decompresion, pneumothorax decompression, pleural decompression, chest wall thincknes, catheter length

RESULTADOS

Los resultados de la búsqueda bibliográfica han sido recogidos en una tabla (ver table 1 anexo) en donde se refleja el artículo por orden de búsqueda: título, autor, revista en la que fue publicado, con el cuartil para la revista en el año de publicación, año de publicación y la información más relevante de ese artículo.

DISCUSIÓN

  • Descompresión torácica con aguja

Históricamente la DTA en el 2º EIC LMC ha sido la técnica de elección para la descompresión torácica en la sospecha de NT, aun hoy, sigue siendo en algunos casos la recomendación inicial por parte de las guías de soporte avanzado del trauma de mayor repercusión.[2,17]

  • Tasas de éxito en la descompresión torácica con aguja

Los estudios previos al 2017, establecen una efectividad en la DTA muy heterogénea con resultados de entre el 5% y 96%, y Robitaille – Fortin M. et al, en su revisión del año 2021, establece una efectividad del 41% al 83%. Una efectividad baja y muy heterogénea, que puede estar explicada por la dificultad para saber si la técnica ha sido exitosa o no, la incertidumbre sobre la existencia de NT a nivel extrahospitalario y por la variabilidad de los estudios al definir lo que es una descompresión torácica exitosa. En algunos estudios se define por la salida de aire brusco, también difícil de identificar en el ámbito extrahospitalario, y en otros estudios definida por la mejoría clínica y de variables objetivas como la saturación de O2, o la mejora de cifras tensionales.[2,17]

Neeki M. et al, en su estudio retrospectivo, comprueban mediante TAC que el 27,4% de las DTA realizadas en el 2º EIC LMC son efectivas con un catéter de 8,25 cm. Kaserer A. et al encuentran una tasa de éxito de descompresión del 18% y Sharrock M. et al, una tasa de entre un 6,4% a un 27,7%, y Newton G. et al, aumentan la tasa de éxito al 37% con un catéter mayor de 8,3cm. Tasas bajas, que pueden estar en relación con la longitud insuficiente de catéteres IV estándar, aumento de la pared torácica en el contexto de trauma torácico (enfisema subcutáneo, fracturas costales, inflamación tejidos), IMC en algunos grupos de población, desalojo, desplazamiento, obstrucción del catéter o fallo en la técnica de colocación del mismo.[13,14,17,21]

En el estudio de Antxman B. et al, reflejan que tras TAC hospitalario el 94,1% de las puntas de los catéteres utilizados para DTA, estaban fuera del espacio pleural, indicando una deficiente realización de la técnica o que los catéteres no eran lo suficientemente largos para la población de estudio con IMC> 30. Este mismo estudio notifica que el 66,7% de las DTA se realizaron por reducción o ausencia de ruidos respiratorios, signos que, aunque característicos, pueden no ser suficientes para sospechar NT. La DTA debe realizarse en casos con signos y síntomas claros de NT, ya que, aunque los beneficios de la DTA superan claramente a los riesgos, no se puede sobreexponer a los pacientes a eventos adversos de forma innecesaria, por un excesivo uso de la descompresión, tampoco hacerse de forma preventiva o bilateral, ya que se ha asociado a una menor respuesta clínica.[17,23]

  • Descompresión torácica con aguja y grosor de la pared torácica

Estudios previos sugieren que las tasas de fallos de la DTA están asociada con el GPT y la insuficiente longitud de los catéteres para atravesar la pared torácica.[18]

Según el estudio de Neeki M. et al, el GPT es menor en el 4º/5º EIC LAA (34,33 mm) que en 4º/5º EIC LMA (39,85 mm) 2º EIC LMC (42,79 mm) en pacientes que habían sufrido un traumatismo torácico y habían sido sometidos a DTA. Datos similares encuentra el estudio de Leatherman M. et al, que objetiva un menor GPT en 5 EIC LAA (31 mm) respecto al 2º EIC LMC (39 mm), las diferencias de los resultados, entre un estudio y otro, se pueden deber a la diferencia de IMC entre los individuos estudiados y al instrumento de medida utilizado.[15,21]

El estudio de Azizi N. et al señala, sin embargo, que el GPT medio en el 2 EIC LMC y el 4 EIC LAA es de 26 mm en ambos accesos, y que se ven medidas mayores en mujeres que en hombres, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Lyng J. et al tampoco ve diferencias estadísticamente significativas entre el GPT en ambos accesos ni entre hombres y mujeres.[16,22]

Volviendo al estudio de Neeki M. et al, recomiendan el uso de catéteres mayores de 5 cm ya que más del 60% de los pacientes tienen un GPT mayor de esa cifra y afirma que habrá fallo teórico en la DTA en los accesos recomendados, es decir, ciñéndose exclusivamente al GPT, en una quinta parte de los pacientes en los que se utilice un catéter largo, pues hay una quinta parte de estos con un GPT mayor de 8,25 cm.[21]

Por otro lado, Azizi N. et al, que no encontraba diferencias en el GPT entre accesos, si establece que la tasa de fallo teórico, es significativamente más baja en 2EIC LMC en comparación con 4º EIC LAA cuando se utiliza una aguja de 45 mm. Esto podría indicar que los GPT de los accesos laterales son más heterogéneos, pudiendo estar más afectados por variables como sexo e IMC.[16]

La razón por la que algunas guías han cambiado las recomendaciones de acceso al 5º EIC se basan en el menor GPT en esta zona, pero hay que tener en cuenta que hay más factores que pueden influir en las tasas de éxito de la DTA.  La existencia de GPT muy heterogéneos, hace necesario la búsqueda de las variables que influyen en el GPT, para establecer la longitud adecuada para determinados grupos de población o pacientes con determinadas características. No solo la longitud del catéter debe ser la adecuada para alcanzar la pleura, no se deben olvidar otros factores, como la posibilidad de obstrucción, colapso, movimientos torácicos durante la respiración, posición de los brazos, enfisemas subcutáneos, fracturas costales o la inflamación de la pared torácica tras un traumatismo en esta zona.[15,19]

Por otro lado, los estudios no son consistentes en los instrumentos de medida que utilizan para establecer el GPT, usando TAC, ecografía o medición mediante toracoscopia. [15,16,21,22]

  • Índice de Masa corporal y grosor de la pared torácica

El estudio de Azizi N. et al, nos dice que los accesos laterales tienen un GPT mayor, comparados con el acceso anterior, con una diferencia estadísticamente significativa en pacientes con sobrepeso y obesos, en esta misma línea el estudio de Lyng J. et al, establece un riesgo 13,8 veces mayor de fallo en la DTA con un catéter de 5 cm en pacientes con IMC>30, es decir pacientes obesos, pero no ve diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes accesos. Con estos resultados se puede pensar que los pacientes obesos tienen un mayor GPT y que se deberían recomendar catéteres de una longitud mayor para este grupo de población, especialmente en el uso de los accesos laterales, que se ve más influenciado por un IMC alto.[2,16,22]

  • Localización anatómica adecuada para la realización de la DTA

El estudio de Weichenthal L. et al, tras estudiar ambos accesos, anterior (2º EIC LMC con catéter de 5 cm) y lateral (4º/5º EIC LMA con catéter de 8 cm), no muestra una diferencia estadísticamente significativa entre ellos, ni en el uso de un catéter de mayor longitud. Robitaille – Fortin M. et al, también describen que, aunque hay una mayor tasa de fallo en el acceso anterior respecto al lateral, no hay diferencias estadísticamente significativas entre su uso, cuando se usa un catéter > de 7 cm. El estudio afirma, que hay escasa evidencia para recomendar el acceso lateral respecto al anterior, ya que con catéteres largos (8 cm), las posibilidades de lesión yatrogénica son mayores.[2,18]

Por otro lado, en el estudio de Leatherman M. et al, que estudia la estabilidad del catéter tras el movimiento del paciente, y al contrario de lo que se pensaba, asegura una mayor tasa de desalojo y desplazamiento del catéter del espacio pleural en 2º EIC LMC con respecto al 5º EIC LAA, con una diferencia estadísticamente significativa. Al alojar el catéter en el acceso lateral, se creía que era más probable la obstrucción, así como el desplazamiento por efecto del brazo y la posición de traslado del paciente. Aunque según este estudio el catéter se desplace menos en el acceso lateral, no hay que desdeñar que la manipulación del catéter, si es necesario durante el transporte del paciente, va a ser más complicada en el acceso lateral debido a la imposibilidad de abducción del brazo del paciente.[15]

Esto implica que, aun habiendo hecho una descompresión inicial adecuada, la DTA en el 2º EIC LMC puede ser menos beneficiosa para el paciente al no asegurar una permeabilidad continua y que haya riesgo de empeoramiento del paciente al reinstaurarse la clínica.

En la bibliografía, se ha destacado que los profesionales refieren una mayor dificultad en la identificación de la localización anatómica para inserción del catéter en el acceso anterior que en el 4º EIC LMA, lo que podría elevar las tasas de fallo cuando se usa el acceso anterior.[15]

  • Eventos adversos / Riesgos de la descompresión torácica con aguja

La DTA no está exenta de riesgos, Sharrock M. et al, sitúan las complicaciones de DTA en un 13,7% y Neeki M. et al, obtienen 5 complicaciones severas por lesión iatrogénica de 64 pacientes, y Antxman B. et al, sitúan el riesgo de neumotórax iatrogénico entre un 1,8 y un 11 %.[2,21,23]

Pocos estudios se centran en identificación de complicaciones, pero algunos de ellos se basan en el éxito teórico, el GPT y medidas anatómicas, que son diferentes de aquellos resultados obtenidos durante la práctica real, lo que puede llevar a pensar que en aquellos en los que se predicen las tasas de eventos adversos con medidas anatómicas, puedan estar sobrestimadas.[2]

Las complicaciones más importantes que se reflejan son: el taponamiento cardiaco, hemorragia por perforación de vasos sanguíneos como subclavia, afectación de nervios, neumotórax iatrogénico, laceración hepática, esplénica y afectación diafragmática.[13,21]

  • Dificultad de diagnóstico relacionado con bajas tasas de éxito y uso de ecografía

La dificultad de establecer la presencia de NT en el entorno extrahospitalario, y en el contexto de una situación de emergencia que requiere una intervención de forma inmediata, y que esa presencia se debe sospechar por la situación clínica del paciente, puede hacer que exista una alta tasa de fallos en las técnicas de descompresión torácicas. La bibliografía muestra que entre un 18 y un 42% de los pacientes no tenían signos de neumotórax al realizar un diagnóstico por imagen una vez llegado al hospital, y que el 66,7 % de las DTA se realizaron sin una evidencia clara de signos y síntomas de NT, que lleva a un sobreuso de técnicas invasivas descompresivas. Esto puede afectar a la efectividad y la seguridad, debiéndose evitar el uso innecesario de técnicas de descompresión torácica.[2,23]

Aunque parece algo difícil de llevar a cabo en la práctica en el contexto de una situación de emergencia clínica, hay varios artículos que sugieren la hipótesis del uso de ecografía para facilitar el diagnóstico del NT. El estudio de Hannon L. et al, usa la ecografía para confirmar la sospecha de NT antes de realizar TS en un 16,5% de los pacientes, sin especificar la eficacia de uso de la técnica.[2,19,20]

  • Mortalidad y descompresión torácica

El artículo de Weichental L. et al, establece que la mortalidad en el contexto de un trauma torácico al que se le realiza una DTA, está relacionada con la severidad de la lesión, mayor ISS (Siglas en ingles de escala de severidad lesional), en ese mismo sentido Newton G. et al, indica que hay una menor respuesta si el paciente ha evolucionado a PCR. Sharrock M. et al, sitúa la mortalidad entre un 12,5% y un 79% y afirma que la DTA no está asociada a un aumento de la resucitación traumática.[13,17,18]

  • Descompresión torácica mediante Toracostomía Simple

La TS o toracostomía con el dedo como la define la bibliografía inglesa, consiste en la realización de una incisión en el 5º EIC LMA, realizando una disección roma con pinzas a través de los músculos intercostales y abertura de pleura, seguida de un barrido digital para asegurar la descompresión del espacio pleural.[12,13,20,24]

La TS se ha venido realizando en los últimos años de forma bilateral en paciente inconsciente con PCR traumática de causa indeterminada, con VM a presión positiva, permitiendo de esta forma empírica, la prevención y tratamiento del NT cuando se sospechase como posible causa obstructiva de la PCR. La bibliografía actual está tratando de definir si la TS en hemitórax con sospecha de NT se puede realizar de forma segura y efectiva, y por tanto una alternativa a la DTA en paciente con VM cuya situación clínica no haya evolucionado a PCR. Robitaille – Fortin M. et al, en su revisión sistemática, encuentran una tasa de éxito de entre 9,7 y 32% y Sharrock M. et al, establece una tasa de éxito de un 29,1%.[2,12,13,19,20]

Hannon L. et al, afirman que la TS puede ser una alternativa a la DTA en pacientes con VM positiva debido a sus escasas complicaciones (4,8%), en su mayoría por una incorrecta incisión o disección durante la técnica. Morhsen S. et al en su revisión, sitúan las complicaciones de la TS en un 10,6% de los casos y aseguran que es un tratamiento efectivo en pacientes que no estén en situación de PCR y que tiene menores complicaciones que la descompresión con TT extrahospitalaria, porque se eliminan los riesgos de la inserción de un tubo de drenaje. Dickson R. et al, afirma que la TS tiene mayores tasas de supervivencia que DTA y al igual que Morhsen S. et al, registran una baja tasa de complicaciones (3 en 57 pacientes). Pese a estas cifras optimistas en cuanto a las bajas complicaciones de la TS, Robitaille – Fortin M. et al, sugieren que es preciso la realización de más estudios de calidad para conocer si es una alternativa descompresiva con mayor beneficio.[12,20,24]

Sharrock M. et al, afirman que la TS se ha asociado con una mayor probabilidad de descompresión y mejora de signos vitales, pero sitúa la mortalidad para la TS entre 64,7% y 92,9%, mayor respecto a aquellos que reciben DTA, que puede estar explicada por la realización de TS en pacientes más graves.[13]

Por otra parte, En pacientes traumáticos ventilados, un neumotórax simple puede desarrollarse a NT si no es sospechado y tratado, con una mortalidad del 91%, por lo que se debe estar atento a la posibilidad de desarrollarse un NT, además Según Peter J. et al, el error más común en el manejo de la PCR traumática es el fallo de descompresión torácica, con una incidencia del 13%. Estos datos nos sugieren que la TS puede ser una herramienta de descompresión en pacientes en parada y VM que, si no se interviene, tengan altas probabilidades de fallecer igualmente.[19,21]

  • Descompresión torácica con inserción de Tubo Torácico

La descompresión con tubo torácico y drenaje a un sistema cerrado de aspiración, realizado de forma intrahospitalaria con medidas asépticas es el tratamiento definitivo. Algunos estudios sugieren que se realice la descompresión con TT en el medio extrahospitalario tras las medidas descompresivas, ya que, en muchos casos, 81% según el estudio de Neeki M. et al, se precisa a su llegada al hospital.[21,23]

Kaserer A. et al, reflejan una tasa de éxito de la descompresión con TT extrahospitalaria de un 83%, aunque algunos de los tubos colocados no estaban bien alojados en pleura fueron lo suficientemente efectivos como para descomprimir el tórax, los datos de aumento de tiempos de la resucitación en la escena y el posible aumento de infecciones por el uso de descompresión torácica extrahospitalaria con TT, fueron incongruentes. Sin embargo, el estudio de Dickson R et al, establece unas tasas de complicaciones entre un 3 y un 30% en el uso de descompresión torácica con TT en el medio extrahospitalario.[12,14]

  • Limitaciones principales de los estudios

La mayoría de los estudios seleccionados son estudios retrospectivos, con sus inherentes sesgos o revisiones que son dependientes de la calidad de los estudios elegidos. Tienen una gran variabilidad en cuanto a la definición de lo que consideran una descompresión exitosa del NT, ya que para algunos la mejoría clínica es suficiente, mientras que otros tienen que objetivar la salida de aire de forma brusca tras la descompresión o la mejoría de constantes vitales como la presión arterial o la saturación de O2 medida mediante pulsioximetría, por tanto, heterogéneo y subjetivo.

Las poblaciones estudiadas, si son especificadas, son diferentes, con criterios de selección variables y diferentes zonas geográficas.

Los instrumentos de medidas de GPT varían de unos estudios a otros, así como las medidas de los catéteres que utilizan, lo que hace difícil compararlos. No todos los estudios se centran en medir la eficacia de las intervenciones, complicaciones o mortalidad.

Por otra parte, hay que destacar que la DTA se ha venido realizando más en los servicios anglosajones con presencia de paramédicos, que no están capacitados para la realización de técnicas más intervencionistas o agresivas como el uso de TS y descompresión con TT, lo que puede señalar que exista una diferente valoración y sospecha de presencia de NT o sobreuso de DTA.

CONCLUSIONES

La DTA sigue siendo la técnica inicial en el manejo del NT, pero los signos clínicos deben ser suficientes para asegurar la presencia de NT y debe haber una correcta realización de la técnica.

La utilización de TS o la inserción de TT de forma extrahospitalaria, pueden producir mejoría del paciente, pero se requieren más estudios para establecer el manejo más beneficioso.

Los estudios demuestran que hay escasa evidencia para recomendar el acceso lateral respecto al anterior, se debe seguir investigando sobre qué acceso es el más optimo.

Se debe ajustar la longitud del catéter a utilizar según las características del paciente, la longitud adecuada para la realización del catéter debe ser mayor de la de los catéteres IV estándar, evitando siempre su uso y usando catéteres específicos para la DTA.

SIGLAS Y ACRONIMOS

NT – Neumotórax a tensión

DTA – Descompresión Torácica con Aguja

EIC – Espacio Intercostal

LMA – Línea Media Axilar

LMC – Línea Media Clavicular

LAA – Línea Axilar Anterior

TCCC – Siglas en Ingles de Atención de víctimas en combate táctico

TS – Toracostomía Simple

TT – Tubo de Tórax

SAMUR – PC – Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate – Protección Civil

ATLS – Soporte vital avanzado del trauma

NICE – Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido

GPT – Grosor de la pared Torácica

IMC – Índice de Masa Corporal

ITLS – Soporte vital internacional de trauma

ERC – Siglas en inglés de Consejo de resucitación europeo

TAC – Tomografía Axial Computarizada

VM – Ventilación mecánica

EMS – Siglas en inglés de Servicio de Emergencias Médicas

ISS – Siglas en inglés de Escala de severidad lesional

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

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