Inicio > Oncología > Manejo Integral de la Recidiva Bioquímica en el Cáncer de Próstata: Estrategias Diagnósticas y Terapéuticas Basadas en el Riesgo

Manejo Integral de la Recidiva Bioquímica en el Cáncer de Próstata: Estrategias Diagnósticas y Terapéuticas Basadas en el Riesgo

Manejo Integral de la Recidiva Bioquímica en el Cáncer de Próstata: Estrategias Diagnósticas y Terapéuticas Basadas en el Riesgo

Autor principal: Carlos Hugo Mora Cevallos

Vol. XX; nº 03; 90

Comprehensive Management of Biochemical Recurrence in Prostate Cancer: Risk-Based Diagnostic and Therapeutic Strategies

Fecha de recepción: 22/12/2024

Fecha de aceptación: 10/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 90

Autores::
Carlos Hugo Mora Cevallos¹, Wendy Valeria González Sacoto², Carlos Blanco Chamorro¹, Victoria Capapé Póves¹

Centro de Trabajo actual:
¹Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Urología (Zaragoza, España)
²Hospital de Barbastro, Servicio de Endocrinología (Zaragoza, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Introducción:

El cáncer de próstata es una de las principales causas de mortalidad oncológica en hombres. A pesar de los tratamientos curativos como la prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (RT), un porcentaje significativo de pacientes desarrolla recidiva bioquímica (RBQ). Este fenómeno representa un desafío clínico, ya que requiere decisiones terapéuticas personalizadas basadas en factores pronósticos como el PSA, el Gleason Score y el tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT).

Objetivos:Analizar los criterios diagnósticos, las herramientas de imagen avanzadas y las opciones terapéuticas en pacientes con recidiva bioquímica del cáncer de próstata, con énfasis en la estratificación de riesgo y las recomendaciones actuales de las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU).

Métodos: Se realizó una revisión detallada de estudios recientes, incluyendo ensayos clínicos como RADICALS y RAVES, así como las recomendaciones de las guías EAU 2024. Se analizaron las estrategias terapéuticas para pacientes de bajo y alto riesgo tras PR y RT, incorporando datos sobre técnicas avanzadas como PET/TC con PSMA, RMNmp y terapias focales.

Conclusiones: El manejo de la RBQ debe ser individualizado y multidisciplinario. La radioterapia de rescate es eficaz en pacientes de bajo riesgo tras PR, mientras que las opciones focales y la prostatectomía de rescate se reservan para casos seleccionados tras RT. Las técnicas avanzadas de imagen, como el PET/TC con PSMA, han mejorado la detección de lesiones metastásicas y la planificación terapéutica. Finalmente, el watchful waiting sigue siendo una opción válida en pacientes con progresión indolente y comorbilidades significativas.

Palabras clave:

Recidiva bioquímica, cáncer de próstata, radioterapia de rescate, PET/TC con PSMA, prostatectomía radical, estratificación de riesgo.

Abstract:

Introduction:

Prostate cancer is one of the leading causes of cancer-related mortality in men. Despite curative treatments such as radical prostatectomy (RP) and radiotherapy (RT), a significant percentage of patients develop biochemical recurrence (BCR). This condition poses a clinical challenge requiring personalized therapeutic decisions based on prognostic factors like PSA, Gleason Score, and PSA doubling time (PSA-DT).

Objectives:To analyze diagnostic criteria, advanced imaging tools, and therapeutic options in patients with biochemical recurrence of prostate cancer, emphasizing risk stratification and current recommendations from the European Association of Urology (EAU) guidelines.

Methods:A detailed review of recent studies, including clinical trials such as RADICALS and RAVES, and the 2024 EAU guidelines was conducted. Therapeutic strategies for low- and high-risk patients after RP and RT were analyzed, incorporating data on advanced techniques such as PSMA PET/CT, multiparametric MRI, and focal therapies.

Conclusions: The management of BCR must be individualized and multidisciplinary. Salvage radiotherapy is effective in low-risk patients post-RP, while focal options and salvage prostatectomy are reserved for selected cases post-RT. Advanced imaging techniques, such as PSMA PET/CT, have improved the detection of metastatic lesions and therapeutic planning. Finally, watchful waiting remains a valid option for patients with indolent progression and significant comorbidities.

Keywords:

Biochemical recurrence, prostate cancer, salvage radiotherapy, PSMA PET/CT, radical prostatectomy, risk stratification.

Introducción

El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en hombres a nivel mundial y una de las principales causas de mortalidad oncológica en este grupo poblacional. A pesar de los avances significativos en el diagnóstico temprano y en los tratamientos con intención curativa, como la prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (RT), un porcentaje considerable de pacientes desarrolla recidiva bioquímica (RBQ) después del tratamiento inicial. Este fenómeno plantea un desafío clínico considerable, ya que no solo genera incertidumbre sobre la progresión de la enfermedad, sino que también demanda decisiones terapéuticas personalizadas y basadas en múltiples factores pronósticos (1-2-3).

La recidiva bioquímica se define como un aumento del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) por encima de ciertos umbrales establecidos tras un tratamiento curativo. En el contexto de la prostatectomía radical, las guías internacionales, como las de la Asociación Europea de Urología (EAU), establecen un valor de PSA >0,4 ng/ml como indicativo de recidiva bioquímica. Sin embargo, estudios realizados en la Clínica Mayo y por Freedland sugieren que la recidiva bioquímica podría detectarse con valores de PSA más bajos, proponiendo puntos de corte entre 0,2 y 0,3 ng/ml. Por otro lado, tras la radioterapia, la definición más aceptada es el aumento del PSA en al menos 2 ng/ml por encima del nadir, según el criterio de Phoenix. Esta distinción es esencial, ya que refleja diferencias en la fisiopatología y en el comportamiento clínico de la recidiva dependiendo del tratamiento primario recibido. La incidencia de la RBQ varía significativamente en función del tratamiento inicial y de las características clínicas y patológicas del tumor. Se estima que entre el 27% y el 53% de los pacientes sometidos a prostatectomía radical experimentarán recidiva bioquímica, mientras que la probabilidad tras radioterapia oscila entre el 20% y el 30%. Esta variabilidad también está influida por factores como el Gleason Score (GS), los niveles iniciales de PSA, la extensión del tumor (T), y la presencia de márgenes quirúrgicos positivos o ganglios linfáticos afectados(1-4-5-6).

El diagnóstico de la recidiva bioquímica no implica necesariamente la presencia de enfermedad metastásica. De hecho, la RBQ puede representar una recurrencia local en la pelvis o enfermedad micrometastásica no detectable en estudios de imagen convencionales. Por ello, la utilización de herramientas diagnósticas avanzadas ha cobrado gran relevancia en este escenario clínico. Técnicas como la resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp) permiten la detección precisa de recidiva local, guiando biopsias prostáticas en casos seleccionados. Asimismo, estudios de imagen molecular, como la tomografía por emisión de positrones (PET) con PSMA o colina, han mejorado significativamente la sensibilidad para detectar lesiones metastásicas incluso en pacientes con niveles bajos de PSA (7-8).

El manejo de la recidiva bioquímica sigue siendo objeto de debate y debe adaptarse a las características individuales de cada paciente. Factores como el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA), el intervalo libre de enfermedad tras el tratamiento primario y la presencia de comorbilidades determinan las decisiones terapéuticas. Entre las opciones disponibles se incluyen la radioterapia de rescate, la terapia de deprivación androgénica (TDA) y, en casos seleccionados, estrategias locales como la crioterapia o el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU). Por otro lado, en pacientes con características de bajo riesgo, puede considerarse una actitud expectante («Wait and See»), especialmente cuando la esperanza de vida es limitada(9-10-11).

En este artículo, se revisan en detalle los criterios diagnósticos, los factores pronósticos y las opciones terapéuticas para la recidiva bioquímica del cáncer de próstata, con énfasis en la evidencia actual y en las guías clínicas internacionales. Además, se destacan las controversias existentes y la importancia de una aproximación multidisciplinaria para optimizar los resultados en este grupo de pacientes.

Clasificación de Riesgo en la Recidiva Bioquímica del Cáncer de Próstata: Criterios Clínicos y Patológicos según las Guías Europeas de Urología

Al enfrentar una recidiva bioquímica (RBQ) tras una prostatectomía radical, es fundamental estratificar al paciente según su riesgo de progresión y mortalidad, tal como lo indican las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU). Esta clasificación se basa en criterios clínicos y patológicos que permiten diferenciar entre pacientes de bajo y alto riesgo, facilitando decisiones terapéuticas más precisas(11-12-13-14).

A continuación, se presenta una tabla que resume estos criterios: Ver Tabla 1.

La clasificación en estas categorías es esencial para determinar el manejo clínico adecuado. Por ejemplo, los pacientes de alto riesgo pueden requerir intervenciones más agresivas y un seguimiento más estrecho debido a su mayor probabilidad de progresión y desarrollo de metástasis. Por otro lado, los pacientes de bajo riesgo podrían beneficiarse de estrategias menos intensivas.

Es importante destacar que, además de estos criterios, otros factores como el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la RBQ y el nivel de PSA en el momento de la recidiva también pueden influir en las decisiones terapéuticas. Por ello, una evaluación integral del paciente es crucial para optimizar los resultados clínicos.

Evaluación de la Elevación del PSA: Localización del Tejido Residual y Pruebas de Imagen en la Recidiva Bioquímica

Una vez clasificado el riesgo del paciente con recidiva bioquímica tras una prostatectomía radical, el siguiente paso esencial es entender por qué se eleva el PSA. Este aumento sugiere la persistencia de tejido prostático residual, recidiva local o la aparición de enfermedad metastásica. Para determinar la localización y extensión de la recurrencia, es fundamental seleccionar una prueba de imagen adecuada que ofrezca la mejor capacidad diagnóstica en función de los niveles de PSA y el perfil clínico del paciente (1-2-15).

Gamagrafía ósea en conjunto con TAC

La gamagrafía ósea combinada con la tomografía computarizada (TAC) es un enfoque utilizado para evaluar metástasis óseas y ganglionares en pacientes con sospecha de recidiva bioquímica. Sin embargo, su utilidad en esta etapa es extremadamente limitada. Estudios recientes indican que la sensibilidad de esta combinación es menor al 5% en pacientes con PSA bajo, lo que la hace poco efectiva para detectar lesiones micrometastásicas o recurrencia local en fases tempranas. Aunque es adecuada para identificar metástasis extensas en pacientes con enfermedad avanzada y PSA elevado, su baja sensibilidad y la probabilidad de falsos positivos en lesiones benignas reducen su valor en el contexto de la recidiva bioquímica temprana. Debido a estas limitaciones, su uso debe ser complementado con técnicas de imagen más avanzadas (16-17-18).

Resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp)

La resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp) es la técnica preferida para evaluar recurrencia local en el lecho prostático debido a su excelente resolución de tejidos blandos. Sin embargo, su capacidad para detectar recidiva bioquímica es limitada, ya que estudios recientes sugieren que su sensibilidad general en este contexto es solo del 14%. Aunque permite diferenciar cambios posquirúrgicos o inflamatorios de la recurrencia tumoral, su baja sensibilidad hace que sea menos eficaz para identificar lesiones metastásicas. Su principal utilidad radica en guiar biopsias prostáticas en pacientes con sospecha de recidiva local. En estos casos, la RMNmp puede ser clave para confirmar la presencia de enfermedad en el lecho prostático, especialmente en pacientes con PSA >0.2 ng/ml(19-20-21).

PET/TC con colina

El PET/TC con colina ha sido un estándar durante muchos años para la evaluación de la recidiva bioquímica. Esta técnica combina el uso de un trazador específico con la tomografía computarizada para localizar lesiones tanto locales como a distancia. Su sensibilidad aumenta significativamente cuando los niveles de PSA están entre 1 y 2 ng/ml, alcanzando valores del 50-60%. Sin embargo, su capacidad disminuye en pacientes con PSA más bajo. El PET/TC con colina es especialmente útil para detectar recurrencias ganglionares y metástasis a distancia, aunque tiene limitaciones para identificar lesiones menores de 5 mm. La especificidad del PET/TC con colina es buena, lo que permite diferenciar con mayor precisión entre tejido benigno y maligno, pero su rendimiento global es inferior al de técnicas más avanzadas (4-5-22-23).

PET/TC con PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen)

El PET/TC con PSMA es actualmente la técnica de referencia en el manejo de la recidiva bioquímica del cáncer de próstata (5-6-7-14). Su alta sensibilidad y especificidad lo convierten en la mejor opción para detectar recurrencias, incluso en etapas muy tempranas de la enfermedad. Según los datos de la presentación, el PET/TC con PSMA tiene una sensibilidad del 88% en pacientes con PSA <1 ng/ml, superando ampliamente a otras modalidades de imagen. Esta técnica puede identificar metástasis óseas, ganglionares e incluso lesiones pequeñas que pasan desapercibidas con otros métodos. Además, el PET/TC con PSMA no solo detecta lesiones metastásicas, sino que también facilita la planificación de terapias localizadas, como la radioterapia dirigida. Su especificidad excepcional reduce la probabilidad de falsos positivos, haciendo de esta herramienta una opción crucial en el manejo moderno de la recidiva bioquímica (24-25).

Conclusiones de la Guía Europea de Urología (EAU):

Realizar un PET/TC con PSMA si el PSA es >0.2 ng/ml, especialmente si los resultados influirán en las decisiones de tratamiento posteriores.

Si el PET/TC con PSMA no está disponible y el PSA es ≥1 ng/ml, optar por un PET/TC con fluciclovina o colina para guiar decisiones terapéuticas.

En casos de recurrencia tras radioterapia, realizar una resonancia magnética para localizar áreas sospechosas y guiar biopsias en pacientes candidatos a terapias locales de salvamento.

Utilizar un PET/TC con PSMA, fluciclovina o colina en pacientes aptos para tratamientos curativos de rescate.

Clasificación del Riesgo en Pacientes con Recidiva Bioquímica tras Radioterapia

La recidiva bioquímica tras radioterapia (RT) se define como un aumento del PSA en al menos 2 ng/ml por encima del nadir, según los criterios de Phoenix. Una vez confirmada, es esencial clasificar al paciente en categorías de bajo o alto riesgo para orientar el manejo clínico. Las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) establecen que esta clasificación debe basarse en la velocidad de duplicación del PSA (PSA-DT), el intervalo hasta el fracaso bioquímico y el grupo de grado ISUP(10-11-12).

Un paciente se considera de bajo riesgo si tiene un PSA-DT mayor a 1 año, un grupo de grado ISUP en biopsia menor a 4 y un intervalo hasta el fracaso bioquímico superior a 18 meses. Estas características indican una enfermedad menos agresiva, con menor probabilidad de progresión sistémica, lo que permite considerar estrategias menos invasivas como la observación activa o tratamientos locales de rescate.

Por otro lado, los pacientes de alto riesgo presentan un PSA-DT igual o menor a 1 año, un grupo de grado ISUP de 4–5 o un intervalo hasta el fracaso bioquímico de 18 meses o menos. Estas características reflejan un mayor riesgo de progresión metastásica y una recurrencia más agresiva. En estos casos, se recomienda un manejo intensivo que combine radioterapia de rescate con terapia de deprivación androgénica (TDA) para maximizar el control de la enfermedad.

Manejo de la Recidiva Bioquímica según el Riesgo y Tratamiento Primario

Una vez clasificado el paciente con recidiva bioquímica en alto o bajo riesgo, y definido si proviene de un tratamiento inicial con prostatectomía radical o radioterapia, el siguiente paso es establecer las estrategias diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Estas decisiones dependen del perfil de riesgo, el nivel de PSA, las pruebas de imagen disponibles y las características clínicas específicas. Ver Imagen 1

Manejo del Paciente de Alto Riesgo

Para un paciente de alto riesgo, la evaluación inicial incluye pruebas de imagen avanzadas. Si el nivel de PSA es menor a 1 ng/ml, la mejor opción es el PET/TC con PSMA, debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones metastásicas incluso en niveles bajos de PSA. Si esta tecnología no está disponible, el PET/TC con colina es una alternativa viable. Si las imágenes revelan lesiones metastásicas, el tratamiento cambia a un enfoque sistémico basado en terapia de deprivación androgénica (TDA), fuera del alcance de esta revisión. En ausencia de metástasis, las decisiones terapéuticas dependerán del tratamiento primario recibido(13-25-26).

Manejo del Paciente de Bajo Riesgo

En pacientes de bajo riesgo sin evidencia de metástasis que han sido sometidos a prostatectomía radical, la radioterapia de rescate es una opción terapéutica clave para el control de la recidiva bioquímica localizada. Estudios recientes, como los ensayos clínicos RAVES y RADICALS-RT, han proporcionado información valiosa sobre la eficacia y el momento óptimo para la administración de esta terapia. El ensayo RADICALS-RT, presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en 2019, evaluó la necesidad de radioterapia adyuvante inmediata frente a una estrategia de observación con radioterapia de rescate administrada solo en caso de recurrencia del PSA. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de progresión a los cinco años entre ambos grupos, sugiriendo que la radioterapia de rescate puede ser igualmente efectiva cuando se administra al detectar una recidiva bioquímica, evitando así los efectos secundarios asociados a la radioterapia inmediata(1-2-3).

Por su parte, el ensayo RAVES también comparó la radioterapia adyuvante con la radioterapia de rescate en pacientes con factores de riesgo postoperatorios. Los hallazgos respaldaron la estrategia de vigilancia activa con radioterapia de rescate temprana en caso de elevación del PSA, destacando la importancia de un seguimiento estrecho para identificar oportunamente la necesidad de intervención(1-2).

En cuanto a la modalidad de radioterapia, la radioterapia de rescate guiada por imágenes de intensidad modulada (IMRT) es la técnica preferida debido a su precisión en la administración de dosis y su capacidad para minimizar la toxicidad en tejidos adyacentes. Las dosis recomendadas suelen oscilar entre 66 y 70 Gy, administradas en fracciones diarias de 2 Gy a lo largo de 33-35 sesiones. Este enfoque terapéutico ha demostrado un control local efectivo con una incidencia reducida de efectos secundarios.

Es importante destacar que la decisión de iniciar la radioterapia de rescate debe basarse en una evaluación individualizada, considerando factores como el nivel de PSA, el tiempo de duplicación del PSA y las características patológicas del tumor. La evidencia actual sugiere que una estrategia de vigilancia con radioterapia de rescate en el momento de la recidiva bioquímica es una alternativa segura y efectiva, permitiendo a muchos pacientes evitar los efectos adversos de la radioterapia adyuvante inmediata.

En conclusión, la radioterapia de rescate en pacientes de bajo riesgo tras prostatectomía radical, guiada por los resultados de los estudios RAVES y RADICALS-RT, representa una estrategia terapéutica eficaz que equilibra el control oncológico con la calidad de vida del paciente. La implementación de técnicas avanzadas como la IMRT y un seguimiento clínico riguroso son esenciales para optimizar los resultados en este grupo de pacientes (12-14).

En pacientes previamente tratados con radioterapia, no se recomienda repetir este tratamiento debido al elevado riesgo de toxicidad acumulativa. En este contexto, la resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp) se convierte en una herramienta esencial, ya que permite localizar la lesión, evaluar su extensión local y guiar una biopsia prostática que confirme la recidiva.

Además, según las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU), se recomienda realizar estudios de extensión con PET/TC con PSMA o PET/TC con colina, especialmente si los pacientes son candidatos a un tratamiento curativo de rescate. Estas pruebas son fundamentales para identificar posibles lesiones metastásicas o confirmar la localización de la recidiva local, lo que facilita la planificación del tratamiento más adecuado.

Una vez confirmada la recidiva local mediante biopsia y descartada la enfermedad metastásica, las opciones de tratamiento incluyen técnicas focales como la crioterapia, el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) o la braquiterapia. Estas alternativas requieren experiencia avanzada y deben llevarse a cabo exclusivamente en centros especializados debido a su potencial morbilidad. La elección del tratamiento debe ser individualizada, considerando el estado general del paciente, la extensión de la recidiva y los recursos disponibles, para garantizar un manejo óptimo y seguro.

Prostatectomía Radical de Rescate

En pacientes con recidiva local confirmada tras radioterapia, la prostatectomía radical de rescate puede ser una opción en centros con experiencia. Este procedimiento ofrece una posibilidad curativa en casos seleccionados, especialmente en aquellos con enfermedad localizada y buen estado general. Sin embargo, realizar una cirugía radical en una próstata ya radiada representa un desafío técnico significativo debido a los cambios anatómicos y la fibrosis inducida por la radioterapia (10-12).

Las complicaciones asociadas a la prostatectomía radical de rescate son más frecuentes y graves que en una cirugía primaria. Entre ellas destacan:

  • Incontinencia urinaria severa, que puede afectar a más del 40% de los pacientes, debido al daño en los esfínteres y tejidos circundantes.
  • Disfunción eréctil casi universal, debido a la dificultad de preservar los nervios durante la cirugía.
  • Fístulas urinarias y estricturas uretrales, complicaciones quirúrgicas que resultan de la fibrosis y la pérdida de vascularización en los tejidos irradiados.
  • Infecciones pélvicas o abscesos, asociados a la cicatrización comprometida en el lecho quirúrgico irradiado.

Por estas razones, la prostatectomía radical de rescate solo debe ser considerada en pacientes altamente seleccionados, con buen estado funcional y en centros especializados con amplia experiencia en este procedimiento. A pesar de los riesgos, puede ofrecer una oportunidad curativa en casos cuidadosamente elegidos.

El manejo de la recidiva bioquímica tras prostatectomía radical o radioterapia depende del riesgo del paciente y de las opciones terapéuticas disponibles. En pacientes previamente tratados con radioterapia, opciones como la prostatectomía radical de rescate y otras terapias focales requieren una evaluación meticulosa de los beneficios y riesgos debido a su alta morbilidad. Este enfoque individualizado garantiza un manejo óptimo y mejora las posibilidades de control de la enfermedad en un contexto complejo.

Pacientes Candidatos a Estrategias de Watchful Waiting en el Contexto de Recidiva Bioquímica»

En el contexto de la recidiva bioquímica del cáncer de próstata, algunos pacientes pueden ser candidatos a una estrategia de watchful waiting (observación vigilante). Este enfoque está indicado principalmente en pacientes con características clínicas y patológicas que sugieren una progresión lenta de la enfermedad o un riesgo bajo de impacto significativo en la calidad de vida o la supervivencia a largo plazo(1-2).

Según las guías internacionales, el watchful waiting es una opción para pacientes con esperanza de vida limitada (generalmente <10 años), comorbilidades significativas que contraindiquen tratamientos curativos, o aquellos que presentan una recidiva bioquímica con un perfil indolente. Esto incluye un PSA-DT largo (>12 meses), niveles de PSA bajos (<10 ng/ml), y un intervalo prolongado hasta el fracaso bioquímico (>3 años desde el tratamiento inicial). Adicionalmente, un grupo de grado ISUP <2 o características histológicas poco agresivas favorecen este enfoque (26-27).

Esta estrategia implica un seguimiento estrecho mediante controles regulares de PSA, exploraciones físicas y pruebas de imagen, cuando estén indicadas, para detectar cambios en la progresión de la enfermedad. En caso de progresión significativa, se reconsideran opciones terapéuticas más activas. Watchful waiting permite evitar los efectos secundarios asociados a tratamientos invasivos, priorizando la calidad de vida en pacientes con un pronóstico favorable o con una carga significativa de comorbilidades (28-29-30).

Conclusión

El manejo de la recidiva bioquímica del cáncer de próstata representa un desafío clínico que requiere una combinación de herramientas diagnósticas avanzadas y decisiones terapéuticas personalizadas. La estratificación del riesgo, basada en factores como el tiempo de duplicación del PSA, las características histopatológicas y el tratamiento inicial recibido, es esencial para optimizar los resultados clínicos. Además, la incorporación de técnicas como el PET/TC con PSMA, la RMNmp y las terapias de rescate guiadas por imágenes han mejorado significativamente la precisión diagnóstica y las posibilidades de tratamiento curativo.

Para los pacientes de bajo riesgo, la radioterapia de rescate ofrece una alternativa eficaz y menos invasiva, con evidencia robusta proporcionada por estudios como RAVES y RADICALS-RT. Por otro lado, en casos de alto riesgo o recidiva confirmada tras radioterapia, las opciones focales o la prostatectomía radical de rescate deben considerarse con precaución, dadas sus altas tasas de complicaciones y la necesidad de experiencia especializada.

Finalmente, el watchful waiting sigue siendo una estrategia válida para pacientes con características indolentes de recidiva y limitaciones en la esperanza de vida. Este enfoque permite equilibrar el control de la enfermedad con la calidad de vida, evitando intervenciones innecesarias en pacientes seleccionados. En última instancia, el manejo óptimo de la recidiva bioquímica del cáncer de próstata debe basarse en un enfoque multidisciplinario que combine la experiencia clínica con la evidencia científica más actualizada.

Ver anexo

Bibliografía:

  1. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU Guidelines: Prostate Cancer. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2024. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2024.
  2. Rodríguez-Antolín A, Gómez Rivas J, Tejera Pérez F, et al. Grupos de riesgo de recidiva bioquímica tras prostatectomía radical de la Asociación Europea de Urología: validación externa e identificación de factores de riesgo de progresión y mortalidad. Actas Urol Esp. 2023;47(1):15-22.
  3. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, et al. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005;294(4):433-439.
  4. Stephenson AJ, Scardino PT, Kattan MW, et al. Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol. 2007;25(15):2035-2041.
  5. Parker C, Clarke N, Logue J, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation In Combination after Local Surgery) protocol. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19(3):167-171.
  6. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: results from the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2005;6(11):841-850.
  7. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al. Radiation with or without antiandrogen therapy in recurrent prostate cancer. N Engl J Med. 2017;376(5):417-428.
  8. Crook JM, O’Callaghan CJ, Duncan G, et al. Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy. N Engl J Med. 2012;367(10):895-903.
  9. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2008;299(23):2760-2769.
  10. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA. 1999;281(17):1591-1597.
  11. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. 2006;296(19):2329-2335.
  12. Bolla M, van Poppel H, Collette L, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet. 2005;366(9485):572-578.
  13. Wiegel T, Bottke D, Steiner U, et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with postoperative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol. 2009;27(18):2924-2930.
  14. Swanson GP, Hussey MA, Tangen CM, et al. Predominant treatment failure in postprostatectomy patients is local: analysis of patterns of treatment failure in SWOG 8794. J Clin Oncol. 2007;25(16):2225-2229.
  15. Moul JW, Wu H, Sun L, et al. Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol. 2004;171(3):1141-1147.
  16. Kishan AU, Romero T, Tran PT, et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with Gleason score 9-10 prostate cancer. JAMA. 2018;319(9):896-905.
  17. Zumsteg ZS, Spratt DE, Pei X, et al. A new risk classification system for therapeutic decision making with intermediate-risk prostate cancer patients undergoing dose-escalated external-beam radiation therapy. Eur Urol. 2013;64(6):895-902.
  18. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280(11):969-974.
  19. Zelefsky MJ, Reuter VE, Fuks Z, et al. Influence of local tumor control on distant metastases and cancer related mortality after external beam radiotherapy for prostate cancer. J Urol. 2008;179(4):1368-1373.
  20. Kuban DA, Tucker SL, Dong L, et al. Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70(1):67-74.
  21. Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, et al. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;
  22. Rodríguez-Antolín A, Gómez Rivas J, Tejera Pérez F, et al. Grupos de riesgo de recidiva bioquímica tras prostatectomía radical de la Asociación Europea de Urología: validación externa e identificación de factores de riesgo de progresión y mortalidad. Actas Urol Esp. 2023;47(1):15-22.
  23. Barbas Bernardos G, Herranz Amo F, González San Segundo C, et al. Análisis de supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata con factores patológicos desfavorables tratados con prostatectomía radical y radioterapia de rescate tras la recidiva y persistencia bioquímica. Actas Urol Esp. 2020;44(10):701-707.
  24. Gómez Rivas J, Rodríguez-Antolín A, Tejera F, et al. Factores predictivos de recidiva bioquímica temprana, intermedia y tardía después de prostatectomía radical mínimamente invasiva en pacientes con cáncer de próstata localizado. Actas Urol Esp. 2018;42(6):376-383.
  25. Pérez-Castro E, Martínez-Salamanca JI, Sánchez-Salas R, et al. Metodología diagnóstica ante la recidiva bioquímica después de prostatectomía radical. Arch Esp Urol. 2006;59(10):1011-1022.
  26. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU Guidelines: Prostate Cancer. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2024. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2024.
  27. Parker C, Clarke N, Logue J, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation In Combination after Local Surgery) protocol. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19(3):167-171.
  28. Denham JW, Steigler A, Lamb DS, et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: results from the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2005;6(11):841-850.
  29. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al. Radiation with or without antiandrogen therapy in recurrent prostate cancer. N Engl J Med. 2017;376(5):417-428.
  30. Crook JM, O’Callaghan CJ, Duncan G, et al. Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy. N Engl J Med. 2012;367(10):895-903.