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Manejo oportuno de la hemorragia posparto

Manejo oportuno de la hemorragia posparto

Autor principal: Carlos David Ochoa Gallegos

Vol. XVIII; nº 5; 237

Timely Management of Postpartum Hemorrhage

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 06/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 237

Autores:

Carlos David Ochoa Gallegos. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Brígida Agudo Gonzabay. PhD. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Máster en Salud Sexual y Reproductiva. Profesor Titular de la Universidad Técnica de Machala.

RESUMEN

A nivel mundial, anualmente la hemorragia postparto (HPP) se presenta en aproximadamente 14 millones de gestantes, siendo la primera causa de mortalidad materna, con un 35% de muertes maternas. En Ecuador, es una de las tres primeras causas de mortalidad materna; en el año 2017, se reportó que el 20% de muertes maternas fue por hemorragias y el 7% por complicaciones postparto. El presente trabajo de investigación tiene como finalidad describir el manejo oportuno de la hemorragia postparto. Se realizó una revisión de literatura, en bases de datos, usando las palabras claves “embarazo”, “tratamiento”, “hemorragia obstétrica”, “hemorragia postparto” y “parto”, para el análisis de la información se usó el método sintético analítico. La OMS, define a la HPP “como la pérdida de sangre de 500 ml en el parto por vía vaginal y mayor a 1000 ml en la cesárea durante de 24 horas después de la obtención del producto”.

Mientras que el programa REVITALIZE del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), añade a esta definición, el acompañarse de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de parto. Para el oportuno manejo de las HPP, se debe tener en cuenta los antecedentes y factores de riesgo de la materna y los factores asociados a la nemotecnia de las 4T, tono, trauma, tejido y trombina. La principal medida en la prevención de la HPP, es el correcto manejo de la etapa de parto. EL tratamiento de las Hemorragias postparto, incluyen: medidas generales; resucitación; control de sangrado: a) No quirúrgico: 1) Medicamentoso, intervencionista, radiológico, b) Quirúrgico: 1(Cirugía conservadora, cirugía radical). Las pacientes que experimentan hemorragia posparto pueden tener una mayor morbilidad y mortalidad, que pueden atenuarse mediante la identificación de pacientes en riesgo, la preparación temprana y una mayor vigilancia.

Palabras clave: embarazo, tratamiento, hemorragia postparto, hemorragia obstétrica, parto.

ABSTRACT

Worldwide, postpartum hemorrhage (PPH) occurs annually in approximately 14 million pregnant women, being the leading cause of maternal mortality, with 35% of maternal deaths. In Ecuador, it is one of the first three causes of maternal mortality; in 2017, it was reported that 20% of maternal deaths were due to hemorrhage and 7% due to postpartum complications. The present research work aims to describe the timely management of postpartum hemorrhage. A literature review was carried out in databases using the keywords «pregnancy», «treatment», «obstetric hemorrhage», «postpartum hemorrhage» and «childbirth», and the synthetic analytical method was used to analyze the information. The WHO defines PPH as «blood loss of 500 ml in vaginal delivery and more than 1000 ml in cesarean section within 24 hours after delivery».

While the REVITALIZE program of the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), adds to this definition, to be accompanied by signs or symptoms of hypovolemia within 24 hours after the delivery process. For the timely management of PPH, the maternal history and risk factors should be taken into account, as well as the factors associated with the 4T mnemonic, tone, trauma, tissue and thrombin. The main measure in the prevention of PPH is the correct management of the delivery stage. Treatment of postpartum hemorrhage includes: general measures; resuscitation; bleeding control: a) Non-surgical: 1) Medication, interventional, radiological, b) Surgical: 1 (Conservative surgery, radical surgery). Patients who experience postpartum hemorrhage may have increased morbidity and mortality, which can be attenuated by identification of patients at risk, early preparation and increased surveillance.

Keywords: pregnancy, treatment, postpartum hemorrhage, obstetric hemorrhage, birth.

Declaración de buena práctica: Los autores de este documento declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define a la hemorragia postparto HPP, como “la pérdida sanguínea mayor a 1000ml o el sangrado asociado con signos/síntomas de hipovolemia dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento, independientemente de la ruta del parto” (Belfort, 2017).

La HPP, es una de las principales causas de complicaciones maternas graves y muerte materna en todo el mundo (Say et al. 2014). Se estima que, a nivel mundial, anualmente la HPP, se presenta en aproximadamente 14 millones de gestantes (Ramírez, Reyes & Ramírez, 2022).

La Organización Mundial de la Salud, reconoce que a nivel mundial las HPP, representan el 25% de muertes maternas, independiente del nivel de desarrollo y/o ingreso per cápita de cada país (Shal y Say, 2007).  Mientras que la Federación Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO), estima que la tasa de mortalidad materna (MM), varía desde 30% a tasas superiores al 50% en diferentes países o comunidades (2012).

Según la Agencia de las Naciones Unidas de la Salud sexual y Reproductiva (UNFPA), 2021, en el año 2020, se registraron 191 muertes maternas, con una razón de mortalidad materna de 57,6 por cada 100.000 nacidos vivos. Al 02 de agosto de 2022, se reportó 61 MM, en todo el Ecuador, siendo el periodo con mayor porcentaje de casos, el postparto inmediato y mediato 42,6% y 24,6%. Las hemorragias obstétricas fueron la 3era causa de mortalidad materna (Instituto Nacional de Estadísticas y Censo, 2022).

Se calcula que la prevalencia general de la HPP es del 10,8 %, pero existe una amplia variación geográfica, que va del 7,2 % en Oceanía al 25,7 % en África (Calvert et al. 2012). La prevención primaria reduce la incidencia de HPP; sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que entre el 6 % y el 16 % de las mujeres pierden más de 500ml, a pesar de la administración de fármacos profilácticos (Maged, et al. 2019). Por estos antecedentes, el objetivo de la presente investigación es describir el manejo oportuno de la hemorragia postparto.

OBJETIVO

Describir el manejo oportuno en la hemorragia postparto para una correcta aptitud por parte de los profesionales de la salud mediante una revisión bibliográfica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de literatura, en bases de datos, usando las palabras claves “embarazo”, “tratamiento”, “hemorragia obstétrica” y “hemorragia postparto”, para el análisis de la información se usó el método sintético analítico a través de la búsqueda electrónica de diversos artículos relacionados al manejo de la hemorragia postparto, teniendo como resultado 22 artículos, de los cuales es sustentada esta revisión bibliográfica. Las bases utilizadas fueron EBSCO, SCIELO, WEB OF SCIENCES, SCOPUS, PUBMED, LATINDEX y diversas guías de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública.

Se excluyeron artículos con mas de 5 años de antigüedad y duplicados respectivamente. Se aplico criterios de inclusión: artículos publicados durante el periodo comprendido entre 2018 y 2022, en idioma español e inglés disponibles en texto completo.

DESARROLLO

Antecedentes Históricos

Pritchard, en su artículo publicado en 1962, definió a la hemorragia postparto como “la pérdida estimada de sangre de 500 ml o más luego del parto vaginal, o igual o más de 1000 ml después de un parto por cesárea” (SEGO, 2008; Clachar & Araque, 2014). Posteriormente, Karlsson & Pérez (2009), definieron a la HPP, como “la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea”.

Cabrera (2010), en su artículo denominado Hemorragia Postparto, manifiesta que la HPP, corresponde a “la pérdida sanguínea calculada mayor de 500mL después de un parto. También, cuando se constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadio del parto o cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea”, concluyendo que la HPP consiste “en la condición cuando la pérdida sanguínea es de tal magnitud que produce cambios hemodinámicos”.

En el 2012, De acuerdo con la “Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia”, la HPP es “la pérdida sanguínea de 500 ml vía vaginal y 1000 ml vía cesárea o con fines clínicos, cualquier pérdida de sangre que condicione estabilidad hemodinámica (Lalonde, 2012). Por otro lado, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, define a la HPP, como la “pérdida acumulada de sangre mayor de 1000 ml, independientemente de la vía de resolución del embarazo (parto o cesárea), añade a esta definición, el acompañarse de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de parto” (Mavrides, 2017).

En el año 2017, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos delimita a la HPP, “como pérdida de sangre mayor o igual a 1000 ml o pérdida de sangre con signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al parto, ya sea cesárea o parto vaginal” (Sharp, 2017). Mientras que la OMS, define por su parte, a la HPP, como “una pérdida de sangre de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto, mientras que la HPP grave se define como una pérdida de sangre de 1000 ml o más dentro del mismo marco temporal” (WHO, 2018; Henríquez, 2019).

La hemorragia postparto, dependiendo del tiempo de Instauración, se clasifica en:  Primaria y segundaria y de acuerdo a la pérdida hemática, se clasifica en menor y mayor y dentro de las mayores, en moderada, grave y en peligro de muerte (Solari, 2014). Ver tabla 1.

COMPARACIONES

Manejo Oportuno de las Hemorragias Postparto

Para un oportuno manejo de las HPP, se debe tener en cuenta su etiología y los diferentes mecanismos que los puedan desarrollar, el 70% de los casos es a cusa del útero atónico es el responsable del 70% de las HPP, el 20% por laceraciones o ruptura uterina y el 10% restante por la no expulsión de tejidos, mientras que las coagulopatías son responsables de menos del 1% de los casos (Biestock, Eke & Hueppchen, 2021).

Debido a la importancia que tiene una identificación oportuna de la etiología de la HPP, para un manejo oportuno, por lo que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013), ha implementado la nemotecnia de las 4T, tono, trauma, tejido y trombina, para una mejor identificación de la causa y del manejo a realizarse dependiendo de cada caso.

En los estudios internacionales, se estima que la principal medida en la prevención de la HPP, es el correcto manejo de la tercera etapa de parto (Carrillo et al). Dentro del manejo propuesto para las hemorragias postparto, se incluyen: medidas generales como; resucitación: que consiste en restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos; control de sangrado: mediante procedimientos no invasivos como: Medicamentoso, usando oxitócicos, misoprostol o acido tranexámico entre otros; intervencionista, mediante el masaje uterino bimanual, taponamiento uterino, etc. Radiológico, mediante la embolización de la arteria uterina b) Quirúrgico: 1(Cirugía conservadora, cirugía radical) (Vargas & Duarte, 2020, Asturiaga & Toledo, 2014). Ver tabla 2.

En el Ecuador, según la Guía de Práctica Clínica, denominada Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto, el manejo de primer nivel de la hemorragia postparto, se compone de 4 intervenciones: Reanimación, evaluación de la causa, tratamiento y manejo (MSP, 2013). Ver tabla 3.

Posturas críticas

Las mujeres que presentan factores de riesgo para hemorragia postparto, deben ser identificadas y asesoradas adecuadamente dependiendo de su grado de riesgo y edad gestacional.  (ACOG, 2020). El uso profiláctico de drogas uterotónicas, tales como oxitocina sola o en combinación con misoprostol, reducen el riesgo de hemorragia postparto en al menos 30% de las pacientes embarazadas (Dilla, Waters & Yazer, 2013).

CONCLUSIONES

Las pacientes que experimentan HPP pueden tener una mayor morbilidad y mortalidad, que pueden atenuarse mediante la identificación de pacientes en riesgo, la preparación temprana y una mayor vigilancia de las gestantes por parte del Centro de Salud.    A pesar de esto, un gran porcentaje, de mujeres sin factores de riesgo experimentan hemorragias postparto (ACOG, 2020).

El correcto manejo correcto de la 3era etapa del parto, ayuda a disminuir en gran cantidad el porcentaje de hemorragias posparto.  El manejo quirúrgico se debe instaurar, una vez que las medidas no invasivas e intervencionistas no tengan resultado.

El manejo oportuno de las hemorragias obstétricas, es un pilar fundamental en la reducción de la morbimortalidad de las gestantes, tanto en el Ecuador, como en el mundo.

Ver anexo

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