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Manejo perioperatorio del paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Manejo perioperatorio del paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Autora principal: MD. Mónica Urriola Martínez

Vol. XV; nº 16; 819

Perioperative management of the patient with obstructive sleep apnea (OSA)

Fecha de recepción: 23/07/2020

Fecha de aceptación: 13/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 819

AUTORA:

MD. Mónica Urriola Martínez1

1Anestesiólogo Cardiovascular Pediátrico. Práctica privada. Ciudad de México, México

RESUMEN

OBJETIVOS: Definir el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y describir los aspectos más importantes del manejo perioperatorio, para disminuir el riesgo de complicaciones asociado a este grupo de pacientes.

MATERIAL Y METODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada al manejo anestésico perioperatorio del paciente con SAOS en revistas especializadas, como: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, publicaciones de organizaciones como American Society of Anesthesiologists (ASA) y Society of Bariatric Anesthesia (SOBA), y bases de datos como PubMed y Cochrane.

DISCUSION:  SAOS es un síndrome caracterizado por la obstrucción periódica, parcial o completa, de la vía aérea superior durante el sueño, lo cual conduce a hipoxemia e hipercapnia recurrente, así como episodios de despertar a repetición para restaurar la permeabilidad de la vía aérea.  Afecta al 25% de la población general y al 80% de los pacientes obesos; sin embargo, hasta el 90% de los pacientes no están diagnosticados.  Presentan incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente respiratorias y cardiovasculares, pero si son diagnosticados y tratados, se puede minimizar la incidencia de dichas complicaciones.  Por esta razón, es importante conocer el síndrome, sus características y los aspectos más importantes para brindar el manejo adecuado en el ámbito perioperatorio.

CONCLUSIONES: Los pacientes con SAOS presentan incremento en el riesgo de eventos adversos perioperatorios, principalmente cardiovasculares y respiratorios, con mayor probabilidad de uso de ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria. Es necesario identificarlos en la evaluación preoperatoria, para realizar un abordaje multidisciplinario, a través de algoritmos de manejo, con incremento en el nivel de monitorización y atención para este paciente (en caso de ser necesario), lo cual permitirá un curso perioperatorio sin incidentes.

PALABRAS CLAVE: síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipoventilación, obesidad, complicaciones anestésicas

SUMMARY

OBJECTIVES: Define obstructive sleep apnoea (OSA) and describe the most important aspects of perioperative management, to decrease the risk of complications associated with this group of patients.

MATERIAL AND METHODS: A literary research related to the perioperative anesthetic management of the patient with OSA was conducted in specialized journals, such as: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, publications of organizations such as American Society of Anesthesiologists (ASA) and Society of Bariatric anesthesia (SOBA), and databases such as PubMed and Cochrane.

DISCUSSION: OSA is a syndrome characterized by periodic obstruction, partial or complete, of the upper airway during sleep, which leads to hypoxemia and recurrent hypercapnia, as well as repetitive episodes of wake-up to restore airway permeability.  It affects 25% of the general population and 80% of obese patients; however, up to 90% of patients are undiagnosed.  They have an increased risk of perioperative complications, especially respiratory and cardiovascular, but if diagnosed and treated, the incidence of such complications can be minimized.  For this reason, it is important to know the syndrome, its characteristics and the most important aspects for its management in the perioperative period.

CONCLUSIONS: Patients with OSA have an increased risk of perioperative adverse events, mainly cardiovascular and respiratory, with a higher likelihood of mechanical ventilation, intensive care unit use and increase of lengh of stay in a hospital. It is necessary to identify them in the preoperative evaluation, to carry out a multidisciplinary approach, through management algorithms, with increased level of monitoring and care for this patient (if necessary), which will allow a perioperative course without incident.

KEYWORDS: obstructive sleep apnoea, hypoventilation, obesity, anesthetic complications

INTRODUCCION

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), se caracteriza por la obstrucción periódica, parcial o completa, de la vía aérea superior durante el sueño, lo que conduce a hipoxemia e hipercapnia recurrente, y episodios de despertar a repetición para restaurar la permeabilidad de la vía aérea.(1) Esto resultará en somnolencia durante el día u otras manifestaciones diurnas de sueño interrumpido, como conducta agresiva o distraída, en el niño.(2)  Es bastante común:  afecta al 25% de la población general y al 80% de los pacientes obesos; sin embargo, hasta el 90% de los pacientes no están diagnosticados.(3) Es un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial e infarto del miocardio) y accidentes cerebrovasculares.(4) Puede ser ocasionada por características faciales, cervicales, reducción en la permeabilidad de la vía aérea y causas centrales, que conduzcan a la debilidad de músculos respiratorios, o reducción del estímulo respiratorio.(5)

MATERIALES Y METODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada al manejo anestésico perioperatorio del paciente con SAOS en revistas especializadas, como: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, entre otras, publicaciones de organizaciones como American Society of Anesthesiologists (ASA) y Society of Bariatric Anesthesia (SOBA), y bases de datos como PubMed y Cochrane.

MARCO TEORICO

SAOS en el postoperatorio (PO), puede tener serias implicaciones en el manejo anestésico, con incremento en la incidencia de eventos adversos perioperatorios, especialmente cardiovasculares y respiratorios, así como transferencia a unidad de cuidados intensivos (UCI), prolongación de la estancia hospitalaria y riesgo de ventilación mecánica.  El uso de agentes sedantes, hipnóticos y opioides incrementa el colapso faríngeo y disminuye la respuesta ventilatoria, lo cual empeora el trastorno ventilatorio ligado al SAOS.(6,7) Se ha evidencia exacerbación de los síntomas en la 3ra noche del PO, con recuperación a niveles preoperatorios en la 7ma noche del PO.(8)

Memtsoudis, en un estudio retrospectivo con más de 500 mil pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla, provenientes de 400 hospitales (2006-2010) de los Estados Unidos evidenció una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo embolismo pulmonar, neumonía, necesidad de ventilación mecánica, soporte ventilatorio no invasivo, complicaciones cardíacas (fibrilación atrial e infarto del miocardio), sepsis e insuficiencia renal aguda.  Así mismo, tuvieron estancia hospitalaria mas prolongada, y mayor demanda de servicios como telemetría, unidad de cuidados intermedios, y UCI.(9)

Mutter en un estudio de cohorte realizado en Canadá (mas de 20 mil pacientes), demostró incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, y cardiovasculares (paro cardíaco y shock) en pacientes con SAOS, con elevación en el riesgo, al aumentar la severidad.  En el caso de complicaciones respiratorias, el riesgo permanecía incrementado en el subgrupo de pacientes con SAOS no diagnosticada, pero no, en pacientes con SAOS diagnosticada y tratada.(3)

En el metanálisis publicado por Nagappa en mayo del 2015, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos postoperatorios entre los pacientes con SAOS y ventilación con presión positiva continua (CPAP, por sus siglas en inglés) vs pacientes con SAOS sin CPAP; sin embargo, los pacientes que utilizaron CPAP tuvieron una reducción del riesgo de 12% de los eventos adversos, con un número de pacientes a ser tratados, de 45.  El índice apnea-hipopnea (AHÍ, por sus siglas en inglés) basal se redujo significativamente en los pacientes sin CPAP preoperatorio, que utilizaron CPAP en el PO (37±19 Vs 12±16 eventos por hora P<0,001).(7)

Por su parte, Opperer y col, en un metaanálisis que involucró 8 969 583 personas, entre controles y pacientes, también encontraron incremento en el riesgo de eventos adversos postoperatorios y complicaciones, asociado a la presencia de SAOS.  Sin embargo, insisten en las limitaciones de la evidencia actual, y sugieren la realización de nuevos estudios adecuadamente diseñados.(10)

SAOS, en pacientes ancianos, se asoció a un incremento de riesgo  en la incidencia de delirio postoperatorio, mayor a 4 veces, en comparación con pacientes sin SAOS, probablemente debido a desaturación nocturna crónica, lo cual reduce el trifosfato de adenosina (ATP) y la síntesis de precursores de acetilcolina (se ha ligado un estado hipocolinérgico al delirio).  También podría estar en relación a un incremento en las citocinas proinflamatorias.(11)

Finalmente, la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño, en las guías de detección y evaluación preoperatoria del paciente adulto con SAOS, señala que los pacientes con SAOS presentan incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias (nivel de evidencia:  moderado, grado de recomendación: fuerte), y debe ser diagnosticados antes de la cirugía (nivel de evidencia bajo, grado de recomendación: débil).(12)

EVALUACION PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria debe incluir revisión de antecedentes médicos, consulta con el paciente y sus familiares,  examen físico, y exámenes paraclínicos.(2)

Se deben identificar comorbilidades como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo, cor pulmonale, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, diabetes, reflujo gastroesofágico y síndrome metabólico.   En el examen físico se puede evidenciar incremento en el índice de masa corporal (IMC), respiración entrecortada, hipertensión y taquicardia en reposo, así como signos de insuficiencia cardíaca derecha; una exhaustiva evaluación de la vía aérea debe ser llevada a cabo: circunferencia cervical, Mallampati, mobilidad de la articulación atloaxoidea, dentadura, tamaño de la lengua y apertura bucal.(5)

Existen diversas herramientas para identificar pacientes con SAOS, sin embargo, las más utilizadas son las de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el cuestionario STOP-BANG.  En la primera se interrogan 3 categorías; si el paciente tiene signos o síntomas en dos o más de dichas categorías, entonces hay una probabilidad significativa de SAOS (Tabla 1).(2) Por su parte, el cuestionario STOP-BANG, es sugerido por la Sociedad Británica de Anestesiólogos para el Paciente Obeso y Cirugía Bariátrica; es más sencillo y de uso más frecuente. Es un acrónimo, por sus siglas en inglés, y se considera alta probabilidad de SAOS cuando hay 3 o más respuestas positivas (Tabla 2), y paciente de alto riesgo cuando hay 5 o más respuestas positivas.(13,14)  El cuestionario STOP-BANG es mas específico, pero menos sensible que el cuestionario de la ASA.(15)

Como estudios complementarios, se puede utilizar la poligrafía domiciliaria y la polisomnografía, la cual es el estándar de oro para el diagnóstico de SAOS, y sus resultados permiten definir el pronóstico, así como planear el manejo perioperatorio del paciente.(15) Se establecerá la severidad, de acuerdo al AHÍ. En caso de no contar con polisomnografía, el paciente debe ser tratado como SAOS moderada, a menos que uno o más de los signos y síntomas antes mencionados sea severamente anormal (marcado incremento del índice de masa corporal, circunferencia del cuello, pausas respiratorias que sean alarmantes para el observador, paciente que se queda dormido, con regularidad, minutos después de cesar el estímulo, sin otra explicación);  en ese caso, debe ser tratado como severa.(2)

Jain y colaboradores, en un estudio publicado en 2018, propusieron la cuantificación del estrechamiento luminal retropalatino, a través de videoendoscopia nasal con fibra óptica, como herramienta para evaluar la severidad de SAOS en el preoperatorio, tomando en consideración las limitaciones para la realización de polisomnografía (pocos laboratorios de sueño certificados, costo, rechazo del paciente a permanecer hospitalizado la noche del estudio, no es factible en la cirugía de emergencia). Obtuvieron una fuerte correlación con polisomnografía, y la presentaron como una herramienta útil, porque es un estudio fácil y rápido, el cual también aporta datos anatómicos sobre la vía aérea superior.  Sin embargo, aún faltan estudios de mayor envergadura, con diferentes grupos de pacientes, y la estandarización de la técnica, antes de poder ser validada.(16)

Otros exámenes paraclinicos a considerar son: biometría hemática (policitemia), urea y electrolitos (para evaluación inicial de función renal), pruebas de funcionalismo hepático (por congestión hepática), glicemia y hemoglobina glicosilada (por alta incidencia de diabetes mellitus). En el electrocardiograma (EKG), se puede encontrar trastornos del ritmo, como fibrilación atrial, y datos de hipertrofia ventricular derecha (desviación del eje a la derecha y ondas R altas en V1).  Pacientes con un valor menor del 94% en la oximetría de pulso basal, sin otras comorbilidades que lo expliquen, se podrán considerar con una alta probabilidad de SAOS severa, y en ellos, una gasometría arterial está indicada (SpO2 menor a 94% y HCO3 mayor a 27 mmol/L, son signos de alerta).(14) En pacientes con pobre tolerancia al ejercicio, enfermedad respiratoria subyacente o signos de alarma en la gasometría, está indicada la realización de pruebas de función pulmonar.  La ecocardiografía estará indicada en pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha con probable hipertensión arterial pulmonar, y cirugías de alto riesgo y/o duración prolongada.(5)

La ASA considera insuficiente la evidencia en la literatura para recomendar diferir la cirugía con el objetivo de realizar técnicas de diagnóstico más avanzadas o estudios de sueño para diagnosticar SAOS en pacientes con alta sospecha diagnóstica, a menos que haya evidencia de enfermedad sistémica asociada significativa o no controlada, o pueda haber problemas adicionales con la ventilación y el intercambio gaseoso.(12) Sin embargo, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos estima conveniente diferir la cirugía para realización de polisomnografía y evaluación por especialista en sueño, en aquellos pacientes con puntuación ≥ 5 en la escala STOP-BANG y comorbilidades, programado para cirugía electiva mayor, mientras aquellos pacientes sin comorbilidades y sometidos a cirugía menor, puede ser monitorizados con oximetría de pulso en el postoperatorio inmediato y tratados como SAOS moderada, con todas las medidas necesarias para reducir riesgo de complicaciones perioperatorias.  En cirugías de emergencia, se procederá sin demora, con abordaje por protocolos institucionales  establecidos por un equipo multidisciplinario para minimizar el riesgo.(5)

Aspectos clínicos como tipo de cirugía, técnica anestésica, necesidad de opioides y otras comorbilidades, se tomarán en cuenta en la evaluación preoperatoria, para determinar si un paciente presenta incremento de riesgo perioperatorio.(17)

Una de las herramientas disponibles, es la Escala de Estimación de Riesgo, propuesta por la ASA. No es un modelo validado, es una guía, y el juicio clínico siempre debe ser utilizado para evaluar el riesgo de cada paciente.  Pacientes con puntuación de 4 presentan riesgo perioperatorio incrementado por SAOS, con escala de 5-6 presenta riesgo significativamente incrementado de riesgo perioperatorio por SAOS (Tabla 3).(2)

La evidencia en la literatura es insuficiente para brindar guías en relación a cuáles pacientes con SAOS pueden ser manejados de forma segura como pacientes electivos, u hospitalizados.(6) Los factores a considerar son:  severidad de SAOS, anomalías anatómicas y fisiológicas, patologías coexistentes, tipo de cirugía, tipo de anestesia, necesidad de opioides postoperatorios, edad del paciente, posibilidad de vigilancia posterior al alta, y condiciones del lugar donde pernoctará el paciente.  Otras elementos a tomar en cuenta son:  disponibilidad de equipos de vía aérea difícil, equipos de cuidado respiratorio, disponibilidad de radiología, laboratorio clínico y posibilidad de traslado del paciente.(18)

PREPARACION PREOPERATORIA

La razón fundamental para diagnosticar pacientes con SAOS en el preoperatorio, es la posibilidad de implementar medidas para disminuir el riesgo perioperatorio asociado a este síndrome.

Se sugiere el inicio de CPAP 4-6 semanas previo a la intervención quirúrgica.(15) Los sistemas de ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI), mejoran el patrón restrictivo, porque disminuyen el cierre prematuro de las vías aéreas dependientes durante la espiración y abren microatelectasias.  Su uso a corto plazo (≤3 semanas) mejora el intercambio gaseoso y los trastornos respiratorios durante el sueño, y a largo plazo (≥4 semanas) mejora los volúmenes pulmonares, y la respuesta del centro respiratorio al CO2.  Además alivia los síntomas de SAOS, debido a disminución en la somnolencia diurna, mejoría en la vigilancia, concentración y memoria, disminución de la fatiga, reducción en el uso de los recursos de salud y disminución en los accidentes de tránsito, así como reducción de la mortalidad. Es una valiosa herramienta, en oportunidades, subutilizada por el anestesiólogo.(7,19) Los problemas asociados al uso de estos dispositivos, son fundamentalmente el costo y la adherencia al tratamiento, la cual, habitualmente es baja (menor al 45%).(6)

Aún hay numerosas dudas en relación al uso de sistemas de ventilación con presión positiva en el ámbito perioperatorio: ¿cuál fenotipo de SAOS sometido a cual tipo de cirugía se beneficiará más del tratamiento pre y postoperatorio con CPAP?, ¿cuál es el tiempo óptimo y la duración de la terapia con CPAP en el periodo preoperatorio?, ¿cuáles son los mejores tipos de dispositivos para uso perioperatorio?, ¿cuáles son las razones de la falta de adhesión al tratamiento, y como mejorarlo?, ¿costo-efectividad del diagnóstico preoperatorio de SAOS y la implementación perioperatoria de CPAP?; éstas se resolverán en la medida en que se realicen más y mejores estudios en esta población de pacientes.(7)

También se recomienda la utilización de dispositivos de avance mandibular. Los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía correctiva de vía aérea (uvulopalatofaringoplastia, avance mandibular quirúrgico), se considera que permanecen en riesgo de complicaciones de SAOS, a menos que tengan un estudio de sueño normal y los síntomas hayan desaparecido.(2)

Finalmente, es conveniente la pérdida de peso preoperatoria, en caso de ser posible. La cirugía bariátrica favorece reducción  de aproximadamente 71% en AHI (de 55 eventos/h pasa a 16 eventos/h), pero solo el 38% de los pacientes obesos con SAOS sometidos a cirugía bariátrica, se curan (AHI< 5 eventos/h), mientras que el 62% tienen enfermedad residual, muchos de ellos con severidad moderada (AHI>15).(19)

MANEJO INTRAOPERATORIO

Los pacientes de alto riesgo (SAOS moderada o severa), deben ser manejados por un anestesiólogo experto.  Planificar los recursos humanos y materiales, y disponer de ellos en sala de operaciones, antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. Evitar la utilización de ansiolíticos, hipnóticos y/o analgésicos opioides, en la premedicación.(5,13)

Se sugiere la utilización de monitorización estándar ASA I y II,(20) y monitor de conciencia intraoperatoria, para titulación adecuada de las drogas anestésicas.(13) La decisión de utilizar monitorización invasiva, dependerá de la evaluación individual de cada paciente, así como de la cirugía a la cual será sometido y la experiencia del equipo quirúrgico.(21)

La presencia de SAOS, se considera un factor de riesgo independiente, para ventilación e intubación difícil, por lo cual se debe conocer y seguir el protocolo de la ASA, o el de la institución, para manejo de la vía aérea difícil.(22,23)

En el caso de anestesia general, preoxigenación con presión positiva al final de la espiración (PEEP), en posición de rampa (trago de la oreja a nivel del manubrio esternal).(5,14) Es preferible el manejo de via aérea a través de intubación endotraqueal con ventilación controlada, en lugar de máscara laríngea con ventilación espontánea, para mejor control de CO2, y minimizar riesgo de broncoaspiración por la hipotonía del esfínter esofágico inferior, presente en algunos de estos pacientes.  Uso de peso corporal ideal (PCI) para cálculo del diámetro de tubo endotraqueal y volumen corriente (6-8 mL/kg) a suministrar al paciente.(24)

La mejor posición, para la cirugía, es la de Trendelemburg inversa: porque mejora distensibilidad respiratoria, reclutamiento alveolar y capacidad residual funcional (CRF); Couture, en 2018, demostró que el uso de esta posición, aumenta la CRF de forma más eficiente, que la posición en silla de playa. El decúbito lateral, también es bien tolerada, si el panículo adiposo se desplaza fuera del abdomen. La posición prona, no es bien tolerada, porque el diafragma es comprimido y la ventilación se hace más restrictiva. Finamente, la posición de Trendelemburg, tampoco es recomendada, porque disminuye volúmenes pulmonares e incrementa compresión aorto-cava, limitando el retorno venoso.(25)

Se sugiere la utilización cautelosa de opioides, por el aumento en la incidencia de eventos adversos respiratorios, en pacientes con SAOS; sin embargo, hay escasa homogeneidad en los estudios, lo cual limita las conclusiones a las cuales se pueden llegar, en este sentido.(26) La estrategia para mitigar depresión respiratoria inducida por opioides, debe ser similar a la empleada en la población general: utilización de técnicas de analgesia multimodal, con el objetivo de disminuir las dosis de opioides.(17)

La ketamina, puede producir alucinaciones, activación del sistema simpático y sialorrea, sin embargo pudiera tener un impacto positivo, por su capacidad para preservar la permeabilidad de vía aérea y ventilación espontánea. No hay evidencia suficiente para evaluar efectos adversos de agonistas α2 en pacientes con SAOS, sin embargo, la dexmedetomidina por sus características de fármaco coadyuvante en la analgesia y favorable perfil respiratorio, parece ser útil. Las benzodiacepinas, también deben ser utilizadas con precaución, por un probable incremento en el riesgo de eventos adversos respiratorios.(22)

En relación al propofol, se ha evidenciado un incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, especialmente cuando se utiliza para sedación en este grupo de pacientes. El uso de agentes halogenados se considera seguro, porque no hay evidencia de efectos residuales; el mejor perfil lo ofrece desflurano, y en segundo lugar, sevoflurano por su bajo coeficiente de partición sangre/gas, lo cual permite un mejor control de la profundidad anestésica y un rápido despertar, con mínimo efecto residual.(27) Aún cuando no se ha demostrado clara superioridad de una técnica sobre otra, hay un ligera inclinación hacia el uso de halogenados, porque se logra un despertar más rápido, con recuperación de las condiciones respiratorias basales, y reflejos protectores de vía aérea, en menor tiempo.(21) Independientemente de la técnica a utilizar, en el caso de anestesia general, es recomendable la utilización de drogas reversibles, de rápido inicio de acción y corta vida media de eliminación, asociadas a un monitor de profundidad anestésica, para titulación óptima, minimizar riesgo de sobredosificación, y lograr un despertar más rápido y predecible.(14,17)

Existe incremento en el riesgo de bloqueo neuromuscular residual, hipoxemia, e insuficiencia respiratoria, en los pacientes con SAOS, a los cuales se les han administrado relajantes neuromusculares.  Se prefiere la utilización de aminoesteroides (bromuro de rocuronio y bromuro de vecuronio), por la posibilidad de revertir su efecto farmacológico con una maltodextrina (sugammadex). Por otra parte, las fasciculaciones asociadas con succinilcolina, incrementan el consumo de oxígeno y favorecen reducción del tiempo seguro de apnea: por lo tanto, no es la droga de elección.(15,28) Es importante minimizar las dosis de los relajantes neuromusculares, utilizar monitores de relajación neuromuscular, para mantener un nivel de bloqueo compatible con la cirugía, y verificar la reversión completa antes de despertar al paciente.(2,13) Para la reversión, se sugiere la utilización de sugammadex, en lugar de neostigmine, por la menor incidencia de efectos adversos (bradicardia, náuseas y vómitos postoperatorios y relajación residual) y mayor velocidad en recuperación de la función neuromuscular.(29,30)

 Cuando el procedimiento quirúrgico lo permita, se debe considerar el uso de anestesia local, bloqueo de nervios periféricos, o técnicas del eje neuroaxial, con o sin sedación ligera o moderada;  en caso de sedación moderada, la ventilación debe ser cuidadosamente monitorizada con capnografía, debido al incremento de riesgo de obstrucción de la vía aérea en estos pacientes.  Es conveniente la utilización de  CPAP o dispositivos orales durante la sedación de pacientes previamente tratados con estas modalidades.  No se recomienda la sedación profunda, especialmente en procedimientos que comprometen de forma mecánica la vía aérea.(2)

Las técnicas de anestesia regional: facilitan el control efectivo del dolor, lo cual permite disminuir la dosis de opioides requeridas en el postoperatorio; evitan el trauma de la vía aérea,con disminución del riesgo de edema y mayor obstrución de la misma; se omite el uso de relajantes neuromusculares, y se minimizan los cambios en la estructura del sueño, asociados a la anestesia general.(22) En un estudio retrospectivo, a cargo de Pichler y col, en el cual se estudiaron 41766 casos de artroplastias primarias de cadera y rodilla, realizadas entre 2005 y 2014, en un hospital con un extenso uso de técnicas de anestesia neuroaxial (más del 90% de los casos), se encontró incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, gastrointestinales, y hospitalizaciones más prolongadas, en los pacientes con SAOS, sin incremento en el riesgo de complicaciones cardíacas, renales, tromboembólicas y delirio.(31) Por lo tanto, el uso de técnicas de anestesia regional, ayuda a disminuir la incidencia de complicaciones, pero no las elimina por completo, por lo cual el nivel de monitorización y atención no debe disminuir en los períodos intra y postoperatorio, en pacientes en los cuales se elija esta modalidad anestésica.

A menos que haya alguna contraindicación médica o quirúrgica, los pacientes deben ser extubados despiertos, con completa reversión de la relajación neuromuscular.  Se sugiere la utilización de cánula nasofaríngea, la cual ayuda a mitigar la obstrucción parcial de la vía aérea que suele observarse en la extubación.(13) Cuando sea posible, la extubación y la recuperación debe realizarse en posición de Trendelemburg inverso.(14)

MANEJO POSTOPERATORIO

Posición del paciente: Se recomienda la recuperación en posición de rampa (trago a nivel del manubrio esternal), para mejorar la excursión diafragmática y capacidad residual funcional.(14)

Monitorización:  La literatura actual, no permite establecer el impacto de la utilización de UCI vs monitorización de rutina en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), en pacientes con sospecha o diagnóstico de SAOS;  tampoco permite dilucidar la duración apropiada de la monitorización  PO en pacientes con SAOS.  Los especialistas recomiendan monitorización de forma continua con oximetría de pulso, después del alta de UCPA, para los pacientes hospitalizados con incremento de riesgo de compromiso perioperatorio por SAOS.  También debe mantenerse la monitorización continua mientras el paciente permanezca en riesgo.(2)

La monitorización en la unidad de cuidados postanestésicos,puede ser de gran valor para la identificación de pacientes en riesgo de futuros eventos adversos en hospitalización, sin embargo, aún se necesita mayor investigación para determinar como se pueden identificar y estratificar pacientes que necesiten un incremento en el nivel de monitorización.  Se ha planteado la necesidad de prolongar la monitorización con sistemas de oximetría inalámbricas, con notificación directa a través de aplicaciones; aún está en estudio la relación costo-valor. Otra opción es la monitorización de la capnografía, sin embargo, aspectos como la discrepancia entre el CO2 nasal u oral exhalado y la presión parcial de CO2 arterial, así como las modificaciones ligadas a la terapia con oxígeno o a taquipnea, aún deben ser resueltos.(17)

Analgesia Postoperatoria: La evidencia aportada por la literatura es insuficiente para evaluar los resultados asociados a las técnicas de analgesia sistémica vs regionales periféricas en pacientes con SAOS.  Tampoco es concluyente para evaluar los efectos de una infusión basal controlada por el paciente de opioides sistémicos, en la oxigenación de pacientes con SAOS;(6) no obstante, la mayoría de los expertos recomiendan el uso de técnicas regionales y analgesia multimodal, para reducir o eliminar la necesidad de opioides sistémicos en pacientes con riesgo incrementado por SAOS;  en caso de planificar una técnica neuroaxial, los beneficios y riesgos de usar opioides en la mezcla en lugar de anestésicos locales únicamente, deben ser considerados.  En caso de planificar el uso de un sistema de analgesia de opioides controladas por el paciente, las infusiones basales deben ser evitadas o utilizadas con extrema cautela, y se sugiere el incremento en el nivel de monitorización, por el riesgo de depresión ventilatoria ligada a su utilización.(32)

Oxigenación: Cuando sea posible, CPAP o NIPPV (con o sin oxígeno suplementario), deben ser administrados de forma continua en el postoperatorio, a aquellos pacientes que lo recibían en el preoperatorio, a menos que haya contraindicación quirúrgica.(14)

Zaremba y col, en estudio realizado en 38 pacientes obesos, sometidos a cirugía bariátrica, reportaron reducción del AHI en 69%, con el uso de CPAP PO; el AHI se incrementó con el uso de opioides para analgesia, y la aplicación de CPAP, efectivamente disminuyó el deterioro del AHI.(33) En caso de presentarse obstrucción severa y/o frecuente de la vía aérea o hipoxemia en el PO inmediato, se debe considerar el inicio de CPAP o NIPPV, incluso en aquellos pacientes que no lo usaban antes de la cirugía.(2)

 En las guías británicas, se sugiere el uso oxigenoterapia hasta lograr niveles basales de oximetría, con mínimo aporte de oxígeno suplementario, y cuando no se necesiten más opioides de acción larga.(13,14)

La administración de oxígeno suplementario en altas concentraciones, sin ninguna terapia con presión positiva de vía aérea puede empeorar la hipercapnia, porque reduce la ventilación minuto.  Por lo tanto, se debe administrar la concentración de oxígeno más baja para evitar empeorar la hipercapnia, mientras se optimiza la oxigenación, especialmente en pacientes con Síndrome de Hipoventilación de la Obesidad (forma más severa de los trastornos respiratorios ligados al sueño).(19)

Criterios de alta

La literatura también es insuficiente para ofrecer guías en relación al momento apropiado para dar de alta al paciente con incremento de riesgo perioperatorio por SAOS. Los pacientes con riesgo de hipoventilación, por no contar con tratamiento previo, no tolerar el CPAP, necesidad de opioides en el PO o episodios repetidos de obstrucción de vía aérea, no deben ser dados de alta a ambientes sin monitorización; todo lo contrario, se debe valorar el incremento en el nivel de monitorización.  El paciente debe ser capaz de mantener niveles de saturación adecuada, respirando aire ambiente, y la función respiratoria debe ser evaluada en un ambiente sin estimulación, preferiblemente mientras está durmiendo.(14)

Se debe evaluar adecuadamente la necesidad de analgesia controlada por el paciente (PCA), debido al incremento de riesgo de depresión respiratoria, especialmente en pacientes con SAOS no diagnosticada.  En caso de requerirla, se recomienda aumentar la vigilancia.(10,13)

¿Durante cuánto tiempo este paciente estará en riesgo?  Chung y colaboradores demostraron un incremento en el AHI en la 3ra noche del PO en 592 pacientes, con y sin SAOS, sometidos a cirugía general y traumatológica, independientemente de la técnica anestésica utilizada.(26)   En otro estudio del mismo grupo, se demostró que, el 25,8% sin trastornos de la respiración asociados al sueño preoperatorios, desarollarán un trastorno de este tipo, moderado a severo, en el postoperatorio, pero se desconoce su asociación con eventos adversos.(34)  Por lo tanto, se debe evaluar el riesgo individual de cada paciente, y en función de eso, decidir el tiempo y nivel de monitorización requerido.

CONCLUSIONES

Los pacientes con SAOS presentan un incremento en el riesgo de eventos adversos perioperatorios, principalmente cardiovasculares y respiratorios, con mayor probabilidad de uso de ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria.  Aún hay numerosas preguntas por responder, en relación al uso apropiado del CPAP, oxigenoterapia, técnicas anestésicas más apropiadas, duración de la vigilancia en UCPA, como lograr mejor monitorización en hospitalización y en el domicilio, entre otras.  La evidencia actual es clara en la necesidad de identificar SAOS en la evaluación preoperatoria, para poner en práctica una serie de medidas, que permitan disminuir el riesgo perioperatorio y,  la morbimortalidad de estos pacientes.  El abordaje multidisciplinario, la elaboración y seguimiento de algoritmos de manejo, así como, la capacidad de incrementar el nivel de monitorización y atención para este paciente, permitirá un curso perioperatorio sin incidentes.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

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