Manejo quirúrgico de lesiones ureterales proximales y muy extensas

Manejo quirúrgico de lesiones ureterales proximales y muy extensas

Autora principal: Aída Montero Martorán

Vol. XVIII; nº 6; 307

Surgical management of proximal and very extensive ureteral injuries

Fecha de recepción: 14/02/2023

Fecha de aceptación: 17/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 307

Autores:

Aída Montero Martorán. Médico Interno Residente de Urología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente de Oncología Médica en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
María de Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente de Otorrinolaringología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
María Zapata García. Médico Interno Residente de Oncología Médica en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente de Hematología y Hemoterapia en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragonés de salud. Zaragoza. España.
Sara Urdániz Borque. Médico Interno Residente de Geriatría en Hospital del Mar. Servicio catalán de salud. Barcelona. España.

Resumen:

Las lesiones ureterales proximales o extensas son una situación clínica que presenta múltiples retos para el urólogo debido a la complejidad en la reparación quirúrgica y a una baja incidencia de aparición de este tipo de lesiones, lo que dificulta la existencia de un consenso para que se determine exactamente la indicación quirúrgica de cada una de las técnicas, siendo también más dificultosa su implementación en la práctica clínica.

Existe una gran variedad de procedimientos quirúrgicos complejos empleados para la reparación de la porción proximal ureteral, que entrañan tasas no despreciables de complicaciones y morbilidad en el postoperatorio, y deben ser seleccionados de manera adecuada para obtener resultados óptimos a largo plazo.

El objetivo principal para obtener un resultado adecuado consiste en la interrupción mínima de suministro sanguíneo ureteral evitando la disección de tejido sano y la transección llevando a cabo el tipo de reconstrucción ureteral más efectivo y menos invasivo posible, junto con la realización de una anastomosis libre de tensión.

Palabras clave: lesiones ureterales, uréter proximal, manejo quirúrgico,

Abstract:

Proximal or extensive ureteral injuries are a clinical situation that presents multiple challenges for urologists due to the complexity in surgical repair and its low incidence of appearance this kind of injury. It makes it a difficult situation of a consensus to determinate exactly the surgical indication of each technique, being also more difficult to implement in clinical practice.

There is a wide variety of complex surgical procedures used for the repair of the proximal ureteral portion, which involve non despicable rates of complications and morbidity in the postoperative period and must be selected in an adequate way to obtain optimal long-term results.

The main objective to obtain an adequate result is the minimum ureteral blood supply interruption by avoiding the dissection of health strain.

Keywords: ureteral injuries, ureteral stricture, proximal ureter, surgical management

MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIONES URETERALES PROXIMALES Y MUY EXTENSAS

INTRODUCCIÓN:

El manejo quirúrgico de las lesiones ureterales muy extensas, o que afectan a la porción ureteral proximal es un desafío para los urólogos por diversos motivos.

El uréter es una estructura que se encuentra en el retroperitoneo, y que recibe irrigación vascular de múltiples ramas formando un plexo longitudinal vascular anastomosado. Este suministro sanguíneo ureteral tan delicado es susceptible de devascularización con la manipulación ureteral.

En primer lugar, la elección del tipo de procedimiento dependerá del tipo de lesión o defecto ureteral, la localización y la longitud de este. Existen múltiples tipos diferentes de lesiones ureterales, desde contusiones, lesiones térmicas, laceraciones, cortes transversales, ligaduras, devascularizaciones, o en último término, estenosis ureterales. En un 75% de los casos el origen de las lesiones ureterales son las iatrogenias, siendo los procedimientos quirúrgicos ginecológicos y obstétricos los más frecuentes, seguido de cirugías generales, vasculares y urológicos (sobre todo técnicas endourológicas).

También es importante una adecuada valoración preoperatoria de los pacientes para una adecuada decisión de estrategia terapéutica. Es necesario considerar diferentes características de los pacientes al decidir el abordaje quirúrgico de este tipo de lesiones, siendo imprescindible una correcta historia clínica y exploración física del paciente. Se recomienda la obtención de un análisis de orina y/o cultivo de orina preoperatorio para administración de correcta profilaxis y antibioterapia y análisis sanguíneo para medición de creatinina sérica. Las pruebas de imágenes visualizando la vía urinaria anterógrada y retrógradamente son necesarias para determinar las características de la lesión ureteral, y en caso de pacientes birrenos se debe realizar un estudio funcional para establecer la función renal diferencial. Se considera subsidiario de reparación quirúrgica una lesión ureteral cuyo aporte en la función renal ipsilateral se encuentre por encima del 20%.

Si el paciente es portador de stents ureterales, es recomendable retirar los mismos como mínimo un mes antes de la reconstrucción ureteral, colocando una nefrostomía para asegurar el correcto vaciado de la vía urinaria sin presión y disminuir inflamación ureteral.

Para que una anastomosis o reparación ureteral sea efectiva y exitosa tras una lesión, ésta debe cumplir una serie de requisitos que den como resultado la reconstrucción anatómica y la restauración funcional tanto del uréter como de la unión uretero-vesical. Estos principios se basan en la realización de una reconstrucción hermética, libre de tensión, con utilización de suturas de tipo reabsorbibles.

Se debe intentar seccionar totalmente las porciones ureterales patológicas conservando la vascularización ureteral, realizando mínimas disecciones de porciones sanas del uréter que puedan lesionar el plexo vascular previamente mencionado, ya que condicionará un menor riesgo de fracaso de anastomosis por necrosis vascular o formación de estenosis postoperatorias. Además, se debe intentar mantener la continuidad del urotelio evitando la interposición de tejidos dentro de lo posible, y realizar espatulación de los extremos para disminuir el riesgo de estenosis futuras. La anastomosis se puede cubrir con epiplón, peritoneo, o grasa perirrenal para reducir riesgo de fuga y mejorar el suministro vascular.

Actualmente el abordaje quirúrgico puede ser abierto, laparoscópico o asistido por robot, siguiendo las preferencias del cirujano y las características del paciente y la lesión ureteral. Se deben tener en cuenta las comorbilidades del paciente, su esperanza de vida, historia de enfermedades malignas, radioterapia previa, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, función y drenaje de ambos riñones, antecedentes de nefrolitiasis, capacidad vesical, historia de intervenciones quirúrgicas previas, y características intrínsecas de la lesión ureteral (sobre todo longitud y localización)

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:

Uretero-ureterostomía:

Esta técnica se utiliza en lesiones ureterales proximales o medias cortas (2-3cm) si es posible dejar la anastomosis libre de tensión. Es fundamental la sección de la totalidad del uréter afectado hasta llegar a conseguir extremos sanos. La sección de estos extremos se realiza de manera oblicua o espatulando 10-15mm para reducir el riesgo de estenosis posterior, realizando posteriormente dos suturas hemicontinuas con material absorbible.

Los posibles inconvenientes de esta técnica es que pueden ser necesarias otras maniobras para conseguir una sutura sin tensión, como la realización de incisión tipo Heineke-Mikulicz transversal si existe una pelvis renal globulosa, o una nefropexia renal descendente, y la posibilidad de estenosis posterior.

Ureterocalicostomía:

Se puede emplear en lesiones ureterales proximales en las que esté implicada la unión pieloureteral, en pacientes que presentes pelvis intrarrenales pequeñas y/o manipulación previa de la pelvis renal. Evita la realización de posibles anastomosis amplias, sobre todo tras la realización de pieloplastias o en riñones muy hidronefróticos, con pelvis muy voluminosas. Así mismo, es de elección en presencia de riñones malrotados o riñones en herradura. Como inconvenientes, se puede hablar de necesidad de colocación de derivación urinaria permanente por aparición de estenosis secundarias o posibilidad de necesidad de realización de nefrectomía por complicaciones quirúrgicas.

Para ejecutar dicha técnica se libera completamente el riñón, exponiendo el hilio renal por su fuese necesario el clampaje del mismo ante inicio de sangrado o aparición de cualquier otro tipo de incidencia. Se secciona la región de uréter estenosado o lesionado, cerrando posteriormente la pelvis renal con sutura continua, y posteriormente realizando una nefrectomía parcial de cáliz inferior intentando que ésta sea lo más limpia y recta posible, evitando conservar parénquima renal por mayor riesgo de estenosis si se produce una tunelización hasta llegar a pelvis renal.

Se espátula el uréter lateralmente y con dos suturas hemicontinuas se cierra defecto al cáliz del polo inferior renal. Se puede cubrir el parénquima renal con parte de la cápsula renal sin llegar a la región de la anastomosis, ya que también existe riesgo de constricción de la dicha cápsula provocando estenosis secundaria. Finalmente, es aconsejable la colocación de grasa perirrenal o peritoneo para proteger la anastomosis. Si fuese necesario, también es posible la realización de nefropexia renal para disminuir la tensión de la reconstrucción urinaria.

Una variación de esta técnica es la pielovesicostomía con colgajo de Boari y sustitución por uréter ileal, en situaciones de lesiones muy amplias en manipulación previa de vía urinaria superior.

Sustitución de uréter ileal:

Este procedimiento está indicado en lesiones proximales largas o lesiones panuretrales, cuando no es posible la utilización de tejido ureteral para la reparación, necesitando utilizar interposición de tejido para restaurar la continuidad ureteral, y en casos de pacientes con vejigas fibróticas, radiadas y/o con poca capacidad, donde no es posible la realización de flap de Boari. Cabe destacar que este procedimiento puede combinarse con técnicas de ampliación vesical

Existen diferentes tipos, como la sustitución ureteral completa unilateral, la sustitución ileal de uréter medio y distal y la sustitución ileal ureteral bilateral.

Inicialmente se mide la longitud de defecto ureteral, localizando y seleccionando posteriormente segmento de asa ileal a 15 cm aproximadamente de la válvula ileocecal. La orientación en posición isoperistáltica y la anastomosis ureteroileal terminoterminal o terminolateral con reflujo tiene el riesgo más bajo de estenosis, con poco riesgo de daño renal a largo plazo. Una anastomosis ileovesical distal directa también es segura, sencilla y presenta poco riesgo de daño renal posterior siempre que se asegure un buen y correcto vaciamiento vesical.

Esta técnica no se encuentra exenta de complicaciones, siendo más frecuentes: obstrucción intestinal o dehiscencia de anastomosis intestinal, obstrucción ureteral mucosa por fabricación de moco de segmento ileal, estenosis secundaria de uréter, región ileal o anastomosis, metaplasia secundaria por exposición de intestino a la orina, hernias internas, episodios de pielonefritis o litiasis recurrentes por mal vaciamiento de segmento ileal, dilatación de asa ileal, o enfermedad renal crónica o enfermedades metabólicas como la acidosis hiperclorémica.

Segmento ileal tipo Yang-Monti:

Este tipo de utilización de tejido intestinal para reparación de lesiones se puede emplear en el caso de implementar una serie de mejoras respecto a algunos inconvenientes que presenta el procedimiento anterior. Las ventajas consisten en utilización de menor superficie intestinal reabsortiva, que deriva en menos tasa de trastornos electrolíticos y metabólicos con menor incidencia de insuficiencia renal, disminución de obstrucción por moco y disminución de hidronefrosis e infecciones del tracto urinario.

Tras la elección de segmento ileal deseado, se realiza una sección longitudinal del borde antimesentérico (destubulización), para retubilizar en posición transversa. Esto implica que no es necesaria la utilización de gran longitud de asa ileal, ya que un segmento de unos 25mm se puede convertir en hasta un segmento de 70mm y un diámetro de 22Ch.

Es necesario descartar insuficiencia renal preoperatoria y disfunción vesical en paciente candidatos.

El respeto de vascularización del segmento aislado, junto a la posición ileal isoperistáltica, la realización de una sutura sin tensión y la colocación de catéter ureteral para favorecer la cicatrización y disminuir el riesgo de estenosis, son elementos de necesario conocimiento para disminuir complicaciones. Además, si la lesión ureteral se encuentra en el lado izquierdo, es preciso realizar un gap en el mesenterio del colon descendente para la trasposición de segmento ileal.

Sustitución uréter colónico:

La indicación de este procedimiento es similar al de sustitución ureteral por asa ileal, en pacientes que no dispongan de segmento ileal suficiente o necesario, o tengan antecedentes de cirugías previas o enfermedades ileales.

Existen ventajas en a utilización del colon como tejido de sustitución ureteral tales como: la necesidad de utilizar un segmento pequeño de colon para reemplazar defectos ureterales largos debido a mayor diámetro, disminución de complicaciones metabólicas y obstrucciones por moco, y ventajas anatómicas por proximidad a los uréteres en el retroperitoneo facilitando la cirugía y siendo excluido de los portales de radiación utilizados en el tratamiento de neoplasias pélvicas.

Sustitución ureteral con colgajo apendicular:

La utilización de este procedimiento quirúrgico se indica en lesiones ureterales proximales y medias en el lado derecho, comprendidas entre 2 y 6-8 cm.

Como ventajas se encuentra la facilidad de movilización de apéndice cecal, siendo técnicamente más sencillo que la sustitución ileal (el calibre apendicular coincide con el del uréter y permite una anastomosis uretero-intestinal menos difícil), proporcionando un suministro de sangre ya definido por el mesenterio propio, evitando la necesidad de anastomosis intestinal para reconstrucción de tránsito, presentando una absorción insignificante de orina por existir un área de superficie pequeña, disminuyendo la dilatación postoperatoria del tejido de sustitución apendicular y eludiendo la morbilidad en el sitio donante en comparación con la ureteroplastia con injerto de mucosa oral.

El procedimiento consiste en la apertura de los dos extremos del apéndice, limpieza de la luz intestinal, apertura del borde antimesentérico, retubulización transversal y movilización del mesenterio para favorecer la sutura sin tensión.

Como anteriormente, las combinaciones de esta técnica con otras son posible para lesiones ureterales complejas.

Sustitución ureteral con injerto de mucosa oral:

La ureteroplastia con utilización de injerto de mucosa bucal es una técnica que actualmente se encuentra en auge, con prometedores resultados en las series iniciales. Es adecuada para solucionar los principales problemas de las reconstrucciones ureterales, tales como los derivados de la interrupción de vascularización en la zona reparada y la necesidad de realización de una anastomosis libre de tensión.

Esta técnica es particularmente aceptada en casos de estenosis ureterales largas (proximales o medias mayores a 2 cm) que no son subsidiarias de realización de uretero-ureterostomía y sobre todo en pacientes tras una reconstrucción ureteral previamente fallida, con una media de longitud de 4 a 7 cm. También se puede utilizar para lesiones ureterales de lado izquierdo en los que no se pueda realizar una sustitución ureteral con colgajo de apéndice cecal, por ejemplo.

Tras identificación de la lesión ureteral, y proceder a la medición de la misma, se realiza la obtención de injerto oral. Primero, se instila una inyección con lidocaína y epinefrina en la mucosa para lograr una hidrodisección de la misma, y disección del músculo buccinador. La longitud del injerto se determinará mediante la medicación intracorpórea del defecto ureteral, siendo el ancho del injerto entre 10 y 15 mm. Posteriormente existen dos maneras diferentes de colocación de injerto de mucosa:

Técnica onlay: donde se realiza inicialmente una incisión longitudinal a nivel de la cara ventral de la región ureteral lesionada
Técnica de anastomosis aumentada: en casos en los que la luz ureteral se encuentre obliterada o el uréter seccionado, ya que precisa de la sección de uréter y anastomosis parcial de los extremos ureterales

Tras la elección de la técnica anterior, se realiza una sutura discontinua en las esquinas proximales y distales de la incisión, siguiendo con dos suturas continuas laterales que cerrarían la nueva luz ureteral.

Es posible la colocación posterior de colgajo de epiplón sobre la anastomosis, facilitando una envoltura y protección completa del uréter reconstruido.

Existen diversos estudios experimentales en los que se utilizan otro tipo de materiales sintéticos o autólogos donde se intenta buscar el tipo de sustancia más adecuada para la sustitución ureteral, como polímeros, siliconas, dermis bovina, injerto de vena yugular o trompa de Falopio… que probablemente serán una opción en el futuro.

De momento son necesarios más estudios que aseguren la efectividad y seguridad de este tipo de injerto en períodos más largos de tiempo, y con series más grandes de pacientes, para demostrar la realidad de este tipo de técnica quirúrgica.

Autotrasplante:

Se encuentra indicado en los casos en los que la realización del resto de procedimientos se encuentres contraindicadas, o no sean posibles debido a la complejidad del caso (cirugías abdominales previas, lesiones o avulsiones completas del uréter, pacientes monorrenos…).

Esta técnica se basa en la realización de una nefrectomía intentando maximizar la longitud del pedículo renal e implantación del injerto renal en la fosa ilíaca ipsilateral para mantener la orientación del pedículo vascular. Se anastomosa la pelvis renal a la vejiga y los vasos renales a los vasos ilíacos.

Las desventajas de este tipo de cirugía es que se considera un desafío quirúrgico, ya que existe riesgo de dañar los vasos renales y provocar complicaciones debido a una alteración significativa de la función renal provocando una insuficiencia organoespecífica posterior, junto con una morbilidad elevada, debido a complicaciones hemorrágicas, por ejemplo.

Otras técnicas:

Nefropexia descendente: se utiliza en combinación con técnicas anteriores. El objetivo principal de la misma es aportar longitud adicional en la reparación de la lesión ureteral proximal o extensa, facilitando una anastomosis sin tensión durante la reconstrucción ureteral. Proporciona aproximadamente de 3 a 8 cm de movilización adicional. Se lleva a cabo realizando una incisión a través de la fascia de Gerota y la grasa perirrenal, disecando el contorno renal circunferencialmente de sus inserciones capsulares, movilizándolo caudalmente y realizando una sutura absorbible de la cápsula renal a la fascia renal del músculo psoas o del músculo cuadrado lumbar.
Nefrectomía: es una opción de tratamiento viable y definitiva en paciente con lesiones ureterales proximales complejas en presencia de una unidad contralateral sana. Una lesión ureteral no es subsidiaria de tratamiento quirúrgico si la función diferencial que aporta el riñón ipsilateral es inferior al 20%.
Procedimientos endoscópicos definitivos: colocación de stens o catéteres ureterales permanentes, o ligadura de uréter y colocación de nefrostomía percutánea permanente. Obviamente siendo estas opciones las menos deseadas y las que se encuentran en el último escalón terapéutico.

CONCLUSIONES:

Finalmente, podemos concluir que las lesiones ureterales proximales o extensas son una situación clínica que presenta múltiples retos para el urólogo debido a la complejidad en la reparación quirúrgica y a una baja incidencia de aparición de este tipo de lesiones, lo que dificulta la existencia de un consenso para que se determine exactamente la indicación quirúrgica de cada una de las técnicas, siendo también más dificultosa su implementación en la práctica clínica.

Existen limitaciones en los estudios revisados, ya que son necesarios más estudios prospectivos y aleatorizados, junto a series más amplias de pacientes y durante un periodo de observación más largo de tiempo para sacar conclusiones seguras y fiables.

BIBLIOGRAFÍA:

Campbell-Walsh 11 edition
Management of iatrogenic ureteral injury. Burks FN, Santucci RA. Ther Adv Urol. 2014 Jun;6(3):115-24
Advances in surgical repair of ureteral injury. Xiong SW, Yang KL, Ding GP, Hao H, Li XS, Zhou LQ, Guo YL. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Aug 18;51(4):783-789
Strategies for open reconstruction of upper ureteral strictures. Knight RB, Hudak SJ, Morey AF. Strategies for open reconstruction of upper ureteral strictures. Urol Clin North Am. 2013 Aug;40(3):351-61.
Surgical reconstruction of the ureter. Stühler V, Bedke J, Stenzl A. Urologe A. 2019 Jun;58(6):651-657
Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (≥4 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, Strauss D, Patel N, Kim D, Komaravolu S, Drain A, Metro MJ, Zhao L, Stifelman M, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71
Surgical repair of complex ureteral injuries: three clinical cases and analysis of different technical approaches. Poza A, Marzullo L, García G, Reig C. Reparación de lesiones ureterales complejas: presentación de tres casos clínicos y análisis de las diferentes opciones terapéuticas. Arch Esp Urol. 2022 Jan;75(1):77-81
Surgical repair of complex ureteral injuries: three clinical cases and analysis of different technical approaches. Poza A, Marzullo L, García G, Reig C. Arch Esp Urol. 2022 Jan;75(1):77-81
Lingual mucosa graft ureteroplasty for ureteral stricture: a narrative review of the current literature. Yang K, Fan S, Li Z, Guan H, Zhang P, Li X, Zhou L. Ann Palliat Med. 2021 Apr;10(4):4840-4845
Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (≥4 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, Strauss D, Patel N, Kim D, Komaravolu S, Drain A, Metro MJ, Zhao L, Stifelman M, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71
A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23
Ureteral Replacement and Onlay Repair with Reconfigured Intestinal Segments. Ordorica R, Wiegand LR, Webster JC, Lockhart JL. J Urol. 2014 May;191(5):1301-6
Right ureteric reconstruction with vascularised interpositional appendix graft in retroperitoneal leiomyosarcoma. Sohail M, Loke SN, Sim SK, Nik Azim NA. Med J Malaysia. 2021 May;76(3):432-435
Yang-Monti ileal ureter reconstruction. Maigaard T, Kirkeby HJ. Yang-Monti ileal ureter reconstruction. Scand J Urol. 2015;49(4):313-8
Robotic Ureteral Reconstruction. Drain A, Jun MS, Zhao LC. Urol Clin North Am. 2021 Feb;48(1):91-101
Laparoscopic and robotic ureteroplasty using onlay flap or graft for the management of long proximal or middle ureteral strictures: our experience and strategy. Cheng S, Fan S, Wang J, Xiong S, Li X, Xu Y, Li Z, Guan H, Zhang P, Zhu H, Huang C, Zhang L, Yang K, Li X, Zhou L. Int Urol Nephrol. 2021 Mar;53(3):479-488
The emerging role of robotics in upper and lower urinary tract reconstruction. Zhao CC, Shakir NA, Zhao LC. Curr Opin Urol. 2021 Sep 1;31(5):511-515