Manejo y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo
Autora principal: Raquel Domingo López
Vol. XVIII; nº 16; 911
Manegement and maintenance of the subcutaneous venous reservoir
Fecha de recepción: 17/07/2023
Fecha de aceptación: 28/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 911
Autores:
Raquel Domingo López. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elena Bosque Gil. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elsa Celma Ibáñez. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Marcos Crespo Soriano. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Almudena Palomino Jiménez. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Andrés Adell Pellicer. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Resumen:
El reservorio venoso subcutáneo, también conocido como Port-A-Cath®, es un dispositivo médico que permite la administración de todo tipo de medicamentos, nutrición parenteral, quimioterapia, hemoderivados y la gran mayoría de terapia intravenosa, además de la realización de extracciones sanguíneas.
Proporciona un fácil, rápido y duradero acceso venoso central, por lo que constituye una buena alternativa en el manejo de las enfermedades hematológicas y oncológicas, ya que gran parte de las mismas precisan de tratamientos que, por su carácter flebotóxico y por su duración, producen una alta degradación de los accesos venosos periféricos. De manera que este dispositivo evita las múltiples venopunciones a las que pueden verse sometidos los pacientes que padecen este tipo de enfermedades, lo que mejora su calidad de vida.
Como desventaja, debemos destacar que tanto la colocación como el manejo y mantenimiento del reservorio requiere habilidades y conocimientos más especializados, por lo que deben ser realizados por profesionales de la salud capacitados. Es fundamental la instauración de técnicas asépticas y el uso de material estéril durante la inserción y el manejo del dispositivo para prevenir complicaciones como la infección, además de la realización de limpiezas y sellados regulares con solución heparinizada para evitar su obstrucción.
Palabras clave: reservorio venoso subcutáneo, acceso venoso central, complicaciones.
Abstract:
The subcutaneous venous reservoir, also known as Port-A-Cath®, is a medical device that allows the administration of all types of medications, parenteral nutrition, chemotherapy, blood products and the vast majority of intravenous therapy, in addition to performing blood extractions.
It provides an easy, fast and long-lasting central venous access, which is why it constitutes a good alternative in the management of hematological and oncological diseases, since most of them require treatments that, due to their phlebotoxic nature and duration, produce a high degradation of peripheral venous accesses. Thus, this device avoids the multiple venipunctures to which patients suffering from this type of disease may be subjected, which improves their quality of life.
As a disadvantage, we must highlight that both the placement and the management and maintenance of the reservoir require more specialized skills and knowledge, so they must be performed by trained health professionals. It is essential to establish aseptic techniques and the use of sterile material during the insertion and handling of the device to prevent complications such as infection, in addition to regular cleaning and sealing with heparinized solution to avoid obstruction.
Keywords: subcutaneous venous reservoir, central venous access, complications.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses su elaboración y no tiene conflicto de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original, no contiene plagio y no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
El reservorio venoso subcutáneo, también conocido como Port-A-Cath®, es definido como un catéter venoso central de larga duración que se ubica debajo de la piel en una vena central de gran calibre, como la vena subclavia o la cava superior. Es un dispositivo que permite punciones repetidas y está formado por un reservorio de plástico o titanio, con una membrana de silicona, conectado a un catéter de silicona, que es el que se aloja en la vena de calibre grueso.
Sirve para la realización de extracciones sanguíneas y la administración de todo tipo de medicamentos, sueroterapia, nutrición parenteral, quimioterapia y hemoderivados. La limitación de su uso es la administración de contraste (medicación usada para realizar algunas pruebas de imagen en radiología) ya que necesita administrarse a un alto flujo y este dispositivo podría romperse.
El reservorio subcutáneo venoso ofrece múltiples ventajas, ya que proporciona un acceso venoso fácil, seguro y duradero, evita múltiples venopunciones en pacientes con difícil acceso venoso periférico preservando el capital venoso y disminuye el riesgo de extravasación de medicamentos irritantes o dañinos para los tejidos.
Es importante destacar que tanto la colocación como el manejo y mantenimiento del reservorio requiere habilidades y conocimientos especializados, por lo que deben ser realizados por profesionales de la salud capacitados.
COLOCACIÓN DEL RESERVORIO
- Evaluación del paciente antes de la colocación del reservorio subcutáneo venoso.
Antes de proceder a la inserción del reservorio subcutáneo venoso, es crucial realizar una evaluación completa del paciente. Esto incluye una revisión de la historia clínica, que recoja alergias, antecedentes de coagulopatías o enfermedades que puedan afectar a la cicatrización. También se debe evaluar la función pulmonar y cardíaca del paciente para asegurar que sea adecuado someterse al procedimiento quirúrgico.
- Explicación y obtención del consentimiento informado.
Se debe explicar detalladamente al paciente y/o a su familia el procedimiento de colocación del reservorio, proporcionando todos los detalles pertinentes, incluyendo beneficios, riesgos, cuidados posteriores y posibles complicaciones asociadas. Por supuesto, es necesario obtener el consentimiento informado del paciente o su representante legal antes de llevar a cabo el procedimiento.
- Preparación de la zona de inserción.
Esto implica una limpieza y desinfección minuciosa de la piel con un antiséptico, preferiblemente clorhexidina alcohólica 2% o povidona yodada, para reducir el riesgo de infección. El sitio de inserción comúnmente utilizado es la región del tórax, pero puede variar según las necesidades individuales del paciente.
Durante la preparación se deben seguir las prácticas estándar de higiene y utilizar técnicas asépticas para evitar la contaminación. Además, es fundamental asegurarse de que el área esté libre de vello o lesiones cutáneas que puedan interferir en la inserción del dispositivo.
- Inserción del reservorio.
El procedimiento de inserción del reservorio venoso subcutáneo debe llevarse a cabo siguiendo estrictas técnicas asépticas y estériles para prevenir infecciones y complicaciones. Esto implica el uso de material estéril y preparación quirúrgica del equipo y del personal involucrado.
El reservorio se coloca mediante una pequeña incisión quirúrgica realizada en la zona previamente preparada. El cirujano crea un bolsillo subcutáneo donde se insertará el reservorio.
La ubicación típica es en el tórax, justo debajo de la clavícula, pero puede variar según las necesidades y preferencias del paciente. El reservorio se inserta en el bolsillo, se verifica la correcta posición del catéter en la vena central para asegurar un acceso venoso adecuado y se fija adecuadamente mediante suturas para evitar movimientos no deseados que puedan causar molestias o complicaciones.
Durante la fijación, se debe tener cuidado de no ejercer demasiada presión sobre el reservorio, ya que esto puede interferir con su funcionamiento. Al mismo tiempo, la fijación debe ser lo suficientemente segura para prevenir desplazamientos o rotaciones del dispositivo.
Una vez que el reservorio subcutáneo venoso ha sido colocado y asegurado correctamente, se procede a cerrar la incisión quirúrgica con suturas o adhesivos cutáneos, siguiendo los protocolos establecidos.
Aunque el reservorio se puede utilizar de manera inmediata a su implantación es recomendable esperar unos días hasta que haya cicatrizado y cedido el edema de la herida y zona cercana.
CUIDADOS POSTERIORES
- Cura y protección de la zona de inserción.
Después de la colocación del reservorio subcutáneo venoso, se debe realizar una cura adecuada del sitio de inserción para prevenir infecciones y promover la cicatrización. Esto implica el uso de apósitos estériles y la aplicación de un vendaje adecuado que proteja el área. Es importante mantener los apósitos limpios y secos.
Las curas se realizarán cada 24 horas durante la primera semana posterior a la colocación del catéter. Posteriormente, las curas se realizarán cada 7 días o siempre que sea necesario en caso de observar el apósito sucio, mojado o despegado.
Se debe evitar realizar ciertos deportes que impliquen golpes, riesgo de lesiones o sobreesfuerzo de la zona de inserción como son: cazar, tiro con arco, pesas, rugby, etc.
- Educación del paciente sobre los signos de infección o complicaciones.
Es esencial brindar educación al paciente y/o sus cuidadores sobre los signos y síntomas de infección o complicaciones asociadas al reservorio. Estos pueden incluir fiebre, enrojecimiento, hinchazón, dolor excesivo en el sitio de inserción, secreción o sensación de calor en el área.
El paciente debe estar informado de la importancia de informar cualquier cambio o síntoma anormal de inmediato al equipo médico para una evaluación y manejo adecuados.
- Manejo del reservorio.
Es importante asegurarse de que se utilicen técnicas asépticas durante los accesos al reservorio para reducir el riesgo de infección. Se deben utilizar agujas estériles de tipo Huber® o Gripper®, cuyo bisel especial minimiza la agresión de la membrana del reservorio.
La aguja de acceso al reservorio debe cambiarse periódicamente para mantener la asepsia y prevenir infecciones. La frecuencia del cambio de la aguja puede variar según las recomendaciones médicas y las necesidades individuales del paciente. Por lo general, se cambia cada 7 días, pero esto puede ser ajustado según la duración del tratamiento y las políticas institucionales.
Después de cada acceso, se debe realizar una limpieza con suero fisiológico y sellado con heparina para evitar que la sangre se coagule dentro del catéter del reservorio e impedir que así se obstruya. Si el reservorio no se está usando por un periodo de tiempo es importante hacer como mínimo una limpieza y sellado cada 6-8 semanas.
Siempre que sea posible, se administrarán las perfusiones utilizando bombas para prevenir obstrucciones.
Para realizar los lavados, sellados y extracciones no se debe usar jeringas de menos de 10 ml con el fin de evitar someter al reservorio a una presión excesiva.
Los sistemas de sueros y llaves de tres pasos deben cambiarse cada 4-7 días, excepto los sistemas de nutrición parenteral y transfusión, que deben renovarse con cada cambio de bolsa. Las conexiones deben envolverse con gasas estériles impregnadas con clorhexidina acuosa 2%.
El material necesario para la punción del reservorio incluye:
- Guantes estériles.
- Paño estéril.
- Gasas estériles.
- Apósito estéril.
- Aguja acodada tipo Huber® o Gripper®.
- Jeringas de 10 ml.
- Agujas de carga.
- Suero fisiológico en monodosis de 10 ml.
- Solución heparinizada tipo Fibrilin® en monodosis.
- Antiséptico: clorhexidina acuosa 2% o povidona yodada.
Los pasos a seguir en la técnica de punción del reservorio son los siguientes:
- Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar.
- Acomodar al paciente en posición de Semi-Fowler.
- Dejar descubierta la zona del reservorio.
- Realizar un lavado de manos antiséptico.
- Crear un campo estéril con todo el material.
- Ponerse el guante estéril en la mano dominante.
- Coger una jeringa y aguja para cargar con la mano dominante.
- Retirar el capuchón protector de la aguja con la mano no dominante.
- Coger la monodosis de suero fisiológico con la mano no dominante.
- Cargar una jeringa con 2 ml de SF.
- Cargar otra jeringa con 8 ml de SF.
- Si se prevé que se va a realizar un sellado, cargar una jeringa con 3-5 ml de solución heparinizada tipo Fibrilin®.
- Una vez cargadas todas las jeringas, ponerse el guante estéril en la mano no dominante.
- Desinfectar la zona con clorhexidina acuosa 2%, preferiblemente.
- Purgar la aguja Gripper® con los 2 ml de SF y clampar la pinza.
- Localizar y fijar el reservorio con el dedo pulgar e índice con la mano no dominante.
- Insertar la aguja firme y perpendicularmente, en un ángulo de 90º, a través de la piel y la membrana hasta notar el fondo de la cámara del reservorio (se notará que la punta de la aguja toca una zona metálica).
- Desclampar la pinza y comprobar la permeabilidad aspirando suavemente hasta comprobar reflujo sanguíneo.
- Desechar 5 ml para eliminar el sellado anterior.
- Extraer muestra sanguínea para control analítico en caso necesario.
- Mantener la pinza del Gripper® cerrada al desconectar cualquier jeringa.
- Lavar el catéter con 8 ml de SF aplicando la técnica push-stop-push (inyectar 2-3 ml de SF, parar, volver a inyectar 2-3 ml de SF, parar).
- Si se va a administrar una perfusión de medicación, sueroterapia o hemoderivado, fijar el Gripper® con un apósito adhesivo.
- Si no se va a administrar ninguna perfusión, realizar un sellado del catéter con solución heparinizada con técnica de presión positiva (clampar la pinza mientras ejercemos presión con la jeringa, en la que dejaremos unas décimas de heparina).
- Retirar el Gripper® si no va a usarse en un corto plazo de tiempo.
- Desinfectar el puto de punción con antiséptico y colocar un apósito de gasa.
- Mantener presión durante 1 minuto.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES
- Obstrucción.
Es la complicación más frecuente. Se manifiesta como resistencia a infundir líquidos y/o a aspirar ejerciendo una presión normal.
Puede ocurrir que se pueda infundir líquidos, pero no refluya sangre. En ese caso, en primer lugar, nos aseguraremos de que el paciente no presenta molestias como escozor o hinchazón en la zona de punción y alrededor. Seguidamente, pediremos al paciente que se movilice, que se tumbe con los pies elevados, que gire la cabeza al lado opuesto del reservorio, que mueva los brazos o incluso tosa. Después intentaremos irrigar con SF y aspirar sin forzar, para crear vacío, utilizando la técnica de presión negativa.
Si no se logra que refluya la sangre, pero se puede infundir sin resistencia, siempre y cuando se tenga la certeza de que el Gripper® está dentro del reservorio, se puede proceder a usarlo o heparinizarlo, vigilándolo estrechamente.
Si existe dificultad al paso de líquidos y se tiene la certeza de que el Gripper® está introducido en el reservorio, lo primero que debemos hacer es cambiar la aguja y verificar que sigue obstruido. Si es así, se puede intentar desobstruirlo con un desbridante químico, la urokinasa, siempre con autorización médica.
Las principales medidas para prevenir la obstrucción son:
- Uso de bombas de perfusión. Siempre que sea posible, se debe utilizar dispositivos que aseguren la continuidad de la administración de fluidos.
- Uso de heparina. Si se prevé que no se va a perfundir en poco tiempo, es necesario proceder a heparinizar el reservorio.
- Extravasación.
Principio del formulario
La extravasación es una complicación potencial que ocurre cuando la solución administrada se escapa del reservorio y se infiltra en los tejidos circundantes en lugar de fluir a través de la vena. Esto puede causar daño localizado en los tejidos y, en casos graves, llevar a complicaciones más serias.
Esto se produce en la mayoría de ocasiones por el desplazamiento de la aguja o la colocación incorrecta de las misma. Pero también puede producirse por un elevado flujo de la infusión sobre el reservorio.
En este caso, la primera medida a llevar a cabo es detener inmediatamente la administración del medicamento o solución. Seguidamente, se procederá a aspirar suavemente la mayor cantidad posible de la solución extravasada.
Los cuidados posteriores incluyen medidas físicas, como la aplicación de frío o calor (dependiendo del líquido extravasado) y/o farmacológicas (administración de antídoto o antibioterapia).
Algunas medidas para prevenir la extravasación son:
- Selección adecuada del sitio de inserción. Al elegir el sitio de inserción del reservorio venoso subcutáneo, es importante considerar la calidad de las venas circundantes y evitar áreas con tejidos blandos o sensibles que puedan aumentar el riesgo de extravasación.
- Inspección regular del dispositivo. Son necesarias las inspecciones periódicas del reservorio venoso subcutáneo para asegurarse de que esté en buen estado y no presente signos de desgaste, fugas o daños en el sistema.
- Formación del personal sanitario. Es fundamental brindar programas formativos que proporcionen conocimientos sobre los medicamentos que pueden causar irritación, los pacientes con mayor riesgo de sufrir extravasación y los signos y síntomas que hagan sospechar precozmente de esta posible complicación, así como habilidades para su manejo y tratamiento.
Los medicamentos más irritantes son los citostáticos, los antibióticos, los fármacos adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina) y las soluciones hiperosmolares, electrolíticas y de glucosa.
Pacientes con polineuropatías, alteración de la circulación, antecedentes de radiación, dificultad para la comunicación y obesidad tienen mayor riesgo de sufrir extravasación.
Se debe sospechar de una posible extravasación cuando desaparece el retorno venoso, disminuye el flujo de la perfusión o aparecen cambios de coloración de la piel, edema o induración alrededor del sitio de inserción del reservorio. Además, el paciente puede experimentar escozor, prurito, hormigueo, dolor y sensación de quemazón o frío.
- Educación al paciente. Es muy importante educar al paciente sobre la importancia de que informe inmediatamente en caso de experimentar cualquier síntoma que haga sospechar de una posible extravasación.
- Infección.
Si la infección es local aparecerá inflamación y dolor al palpar el reservorio. Los síntomas serán enrojecimiento, calor y prurito en la zona infectada.
A nivel sistémico puede manifestarse con fiebre, tiritona, hipotensión e, incluso, sepsis. Los hemocultivos positivos confirmarían la infección y el tratamiento sería fundamentalmente con sellados de antibióticos en el reservorio y antibioterapia intravenosa.
Si no se consigue controlar la infección, se procederá a la retirada del reservorio.
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