Manejo y prevención del delirium en el adulto mayor hospitalizado: Una revisión bibliográfica actualizada

Manejo y prevención del delirium en el adulto mayor hospitalizado: Una revisión bibliográfica actualizada

Autora principal: Pía Nicole Robert Barahona

Vol. XIX; nº 15; 568

Inpatient prevention and management of delirium in elderly patients: An updated bibliographic review

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 07/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 568

AUTORES:

Dra. Pía Nicole Robert Barahona (1), Dr. Sergio Pacheco Pino (2), Dra. Nicole Tracy Jaikel (3), Dr. Juan Diego Martínez Rodríguez (4), Dr. Daniel Capón Sancho (5), Dr. Robert Antonio Niles Guevara (6), Dra. Nazareth Pérez Quesada (7)

CREDENCIALES:

• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0009-0734-2613
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-0585-7220
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-0678-5044
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-6824-6197
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-7892-6222
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-5947-0797
• Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-4891-4717

ABREVIATURAS

CAM: confusion assessment method

DSM-5: diagnosis and statistical manual of mental disorders

RESUMEN

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico común en el adulto mayor hospitalizado, que suele ser prevenible, pero frecuentemente subdiagnosticado. Existe una brecha significativa en el conocimiento sobre el manejo óptimo de este síndrome, lo que conlleva aumento en la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. La evaluación continua de pacientes de alto riesgo durante la hospitalización es esencial para prevenir la instauración del delirio y limitar sus complicaciones. El manejo multidisciplinario, utilizando tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas, ha demostrado disminuir la incidencia y duración del delirio, así como una reducción significativa de déficits cognitivos al momento de su egreso.

Palabras clave: delirio, síndrome confusional agudo, manejo del delirio

ABSTRACT

Delirium is a common neuropsychiatric syndrome in hospitalized elderly patients that is often preventable, however, it is frequently unrecognized or misdiagnosed. There is a significant knowledge gap regarding its optimal management, which contributes to increased short-term and long-term morbidity and mortality. Continuous evaluation of high-risk elderly patients during hospitalization is essential for preventing the onset of delirium and limiting its long-term complications. Multidisciplinary management, using both pharmacological and non-pharmacological interventions, has demonstrated a decrease in the incidence and duration of delirium, as well as a significant reduction in cognitive deficits at the time of patient discharge.

Keywords: delirium, acute confusion syndrome, delirium management

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este artículo declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El mismo no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

MÉTODOS

Para la presente revisión de artículos, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Google Scholar, DynaMed, UpToDate. Se hizo una búsqueda bajo las palabras clave “delirio” y “delirio en pacientes hospitalizados”. Los criterios de inclusión para dicha revisión fueron publicaciones tanto en inglés como español, publicadas entre el año 2014-2024. En total, se revisaron 9 publicaciones cumpliendo los criterios mencionados anteriormente.

INTRODUCCIÓN

El delirio se define como un síndrome confusional agudo y fluctuante, caracterizado por la alteración de la conciencia, atención y cognición.^1,2 Es una entidad clínica común en el adulto mayor, sobre todo en pacientes hospitalizados, y aunque suele ser prevenible hasta en el 40%, a menudo puede pasar desapercibida.^1,2,3 La incidencia y prevalencia en pacientes hospitalizados se estima entre 3-42% y 5-44% respectivamente, aumentando en unidades de cuidados intensivos.⁴ Esta condición representa una problemática seria en el área de atención médica, ya que está asociada con un aumento en la morbimortalidad a corto y largo plazo, pobre desenlace funcional y mayores costos en la atención.^2,4 A largo plazo, el delirio puede resultar en un déficit cognitivo persistente que afecta de manera significativa las actividades diarias del paciente.⁵ Por esta razón, el personal médico debe estar continuamente evaluando a los pacientes de alto riesgo para prevenir la instauración del delirio en pacientes hospitalizados.¹

El delirio es causado por uno o más procesos fisiopatológicos que resultan en un desbalance de neurotransmisores, principalmente un aumento de la actividad dopaminérgica y disminución de la actividad colinérgica, generando una disrupción funcional.⁶ Recientemente, se ha reconocido que este síndrome es multifactorial, precipitado por una combinación de factores; como condiciones subyacentes y eventos desencadenantes en personas vulnerables, en lugar de una única causa atribuible.¹ Existen factores de riesgo como medicamentos, condiciones biológicas, déficits sensoriales y cognitivos que se han asociado con el delirio, siendo el déficit cognitivo preexistente el factor de riesgo más relevante.^1,5 Existe una relación estrecha entre el delirio y la demencia; ambos están asociados con metabolismo cerebral disminuido, deficiencia colinérgica e inflamación.⁶ Aproximadamente, dos-tercios de los casos de delirio ocurren en pacientes con demencia, y el mismo suele empeorar el curso y funcionalidad de la demencia de base.⁶ El uso de uno o más medicamentos contribuye en más de un 30% a la instauración del delirio; de igual manera, es la causa remediable más común.⁶ Ciertos medicamentos tienen mayor probabilidad de asociarse con esta condición, especialmente aquellos con efectos psicoactivos o anticolinérgicos – ver Tabla 1. Medicamentos con alto riesgo y bajo a moderado riesgo de inducción de delirio (Anexos).^1,6

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El delirio presenta una sintomatología heterogénea, con una constelación de síntomas físicos, biológicos y psicológicos. Estos síntomas se pueden dividir en cognitivos, no cognitivos y motores. Los síntomas cognitivos incluyen alteración en la atención, memoria, orientación, comprensión, vigilancia y funcionamiento ejecutivo. Los síntomas no cognitivos abarcan alteraciones en el ciclo de vigilia-sueño, lenguaje, habla, labilidad emocional y anormalidades perceptuales. Los síntomas motores se manifiestan como un aumento o disminución de la actividad psicomotora.⁴

A grandes rasgos, se puede clasificar en tres tipos: delirio hipoactivo, hiperactivo y mixto. El delirio hipoactivo consiste de al menos cuatro de las siguientes conductas: alteración de la conciencia, disminución del estado de alerta, habla disminuida o enlentecida, letargia, movimientos enlentecidos, mirada fija o apatía.¹ Suele pasar desapercibido por lo que el subdiagnóstico o diagnóstico tardío se asocia a peor pronóstico.⁶ El delirio hiperactivo incluye al menos tres de las siguientes conductas: hipervigilancia, inquietud, habla aumentada o apresurada, irritabilidad, impaciencia, distractibilidad, euforia, enojo, respuestas motoras rápidas, pesadillas o pensamientos persistentes. El delirio mixto presenta conductas de ambos tipos mencionados anteriormente.¹

DIAGNÓSTICO

La evaluación continua de pacientes en riesgo es crucial, especialmente en pacientes hospitalizados, para lograr una detección temprana y prevenir la morbimortalidad y el distrés asociado.^1,4 Los factores de riesgo para delirio se pueden dividir en factores predisponentes y factores precipitantes – ver Tabla 2. Factores predisponentes y precipitantes de delirio (Anexos).¹ Pacientes con múltiples factores predisponentes requieren de mínimos factores precipitantes para desencadenar un episodio de delirio, contrario a aquellos con escasos factores predisponentes que requieren múltiples factores precipitantes.¹

El diagnóstico de delirio se hace mediante los criterios DSM-5; con énfasis en la alteración de la atención y la conciencia.^1,4 No obstante, la herramienta más efectiva para identificar delirio es el Confusion Assessment Method (CAM, por sus cifras en inglés), con una sensibilidad y especificidad de 94-100% y 90-95% respectivamente.^1,6 El CAM evalúa cuatro componentes principales; el inicio súbito con curso fluctuante, la inatención, el pensamiento desorganizado y la alteración en el nivel de conciencia.¹ La evaluación inicial debe incluir una historia clínica detallada, examen físico con signos vitales, estudios de gabinete y revisión de medicamentos; incluyendo suplementos naturales y drogas ilícitas.⁶ En caso de que el paciente sea incapaz de proveer información, se deben hacer esfuerzos en recopilar la misma de familiares o expediente previos.⁴

Todo adulto mayor con delirio se le deben de completar estudios adicionales incluyendo; hemograma completo, electrolitos, pruebas de función renal y hepática, examen general de orina y electrocardiograma.¹ Adicionalmente, utilizando el juicio clínico se pueden solicitar estudios complementarios según la presentación para valorar patologías o desencadenantes de fondo; por ejemplo: pruebas de función tiroidea, niveles de vitamina B12, niveles de cortisol, tóxicos en orina, serologías por sífilis y niveles de amonio – ver Tabla 3. Evaluación adicional según patología médica de base que puede inducir delirio (Anexos).^1,6 Los estudios de neuroimagen no son de rutina a menos que se sospeche de lesiones intracraneales en pacientes con déficit focal neurológico de novo, antecedentes de trauma craneoencefálico o indicios de hipertensión intracraneana.⁴

TRATAMIENTO

El manejo estructurado del delirio puede resultar en una reducción significativa de su incidencia y duración, así como en la prevención de déficits cognitivos permanentes. La colaboración multidisciplinaria entre profesionales de neurología, geriatría, psiquiatría, enfermería y farmacia es esencial para el manejo óptimo del delirio.⁵ Una vez establecido el diagnóstico, se debe identificar las posibles causas y corrección o suspensión de los factores etiológicos involucrados.⁴

Los principios generales con respecto al manejo del delirio en los pacientes hospitalizados incluyen la descontinuación o reducción de la dosis de agentes farmacológicos causantes, la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, manejo del dolor y tratamiento de patologías subyacentes.⁴ Cuando existe una enfermedad aguda de base responsable del delirio, se debe de dirigir la terapia médica a esa entidad.⁷ Existen medidas no farmacológicas como farmacológicas para el manejo del delirio.⁴

Intervenciones no farmacológicas

El manejo del delirio debe garantizar un entorno seguro y no ambiguo, proveer medidas de soporte y mantener la competencia del paciente. Las intervenciones no farmacológicas se basan en colaborar con la orientación del paciente, limitar la inmovilización, mantener adecuada hidratación, promover periodos de sueño no interrumpidos, limitar la sobreestimulación y mejorar la percepción sensorial.  Es importante educar a la familia sobre la condición y el rol que deben desempeñar en el manejo conjunto del paciente.⁴

Intervenciones farmacológicas

El uso de tratamiento farmacológico para el delirio se puede considerar en pacientes que no responden a medidas no farmacológicas o condiciones de agitación severa que resultan en distrés significativo al paciente, que presenta un riesgo a ellos mismos o terceros.⁴ Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) no ha aprobado ningún medicamento para el manejo del delirio.⁷ El uso de intervenciones farmacológicas tiene limitada evidencia en cuanto a la eficacia de prevenir el delirio y generalmente no se asocian con diferencias en la mortalidad o duración de la estancia hospitalaria.⁸

La documentación clara de la dosis, vía de administración y frecuencia del medicamento debe registrarse en el expediente, y reevaluar la evolución del paciente cada 4-8 horas según la severidad.⁴ Los medicamentos que se han estudiado para el manejo del delirio son los antipsicóticos; como el haloperidol, risperidona, quetiapina y olanzapina.⁶ Se ha reportado que los antipsicóticos disminuyen la agitación, ansiedad y síntomas psiquiátricos asociados, así como presentan una mejoría en los síntomas cognitivos de delirio.⁴ Sin embargo, hay asociación con mayor mortalidad y riesgo de accidente cerebrovascular con su uso en pacientes con demencia.⁷ En caso de requerir tratamiento farmacológico, estos medicamentos deben de iniciarse en dosis bajas y titular gradualmente según la necesidad del paciente.⁴

El haloperidol se puede administrar por vía oral, intramuscular e intravenosa; con una dosis inicial de 0.25-0.5 mg.⁴ Al ser el fármaco con más experiencia clínica, sigue siendo el tratamiento estándar.⁷ Otros antipsicóticos estudiados son la olanzapina (dosis inicial de 1.25-2.5 mg), risperidona (dosis inicial de 0.25-0.5 mg) y quetiapina (6.25-12.5 mg).⁴ Antes de iniciar tratamiento con antipsicóticos, es necesario realizar un electrocardiograma de base y reevaluar continuamente dado el riesgo de prolongación del segmento QT. En caso de un aumento del segmento QT mayor o igual a un 25% sobre el basal, debe suspenderse el medicamento. El personal médico debe estar atento a los efectos secundarios como sobresedación o efectos extrapiramidales que poseen los antipsicóticos.⁴

El uso de benzodiacepinas puede empeorar las funciones cognitivas y resultar en sedación excesiva, por lo que no se consideran agentes de primera línea.⁴ Se pueden utilizar estos medicamentos en caso de delirio causado por sedantes, asociado a convulsiones o por abstinencia alcohólica.⁴ La benzodiacepina preferida es lorazepam por su corta vida media, ausencia de metabolitos activos y predictibilidad relativa de la biodisponibilidad al administrar por vía intramuscular; a una dosis de 0.5-1 mg.⁴ Estos fármacos deben usarse con precaución en delirio asociado a encefalopatía hepática por su alto grado de metabolismo hepático.⁴ Los inhibidores de la colinesterasa no tienen un rol en el tratamiento o manejo sintomático del delirio.⁷

PREVENCIÓN

Considerando el impacto negativo, es crucial implementar estrategias eficaces de prevención primaria del delirio dentro del sistema de salud. Es fundamental la evaluación sistemática de las funciones cognitivas de todo adulto mayor al momento de su admisión utilizando instrumentos estandarizados. Además, realizar un estudio exhaustivo de los factores de riesgo que pueden predisponer el desarrollo de esta condición. La identificación temprana de estos factores de riesgo, junto con una intervención oportuna, puede reducir significativamente la incidencia de delirio en adultos mayores hospitalizados. Por lo tanto, la implementación de un protocolo de evaluación debe ser una prioridad en los programas de salud dirigidos a esta población vulnerable.⁴

Intervenciones no farmacológicas

La prevención no farmacológica del delirio abarca diversas medidas desde la admisión hasta el egreso, enfocándose en mantener la estabilidad cognitiva y física del adulto mayor. Las intervenciones no farmacológicas combinan técnicas de orientación, movilización, descanso adecuado, percepción sensorial y adecuada hidratación. Las medidas multidisciplinarias incluyen visitas familiares regulares para proporcionar apoyo emocional y minimizar el cambio de personal de atención para asegurar continuidad y confianza con el paciente.⁴

Las técnicas de orientación permiten al paciente mantenerse consciente con respecto a su entorno. Se puede facilitar la orientación en tiempo y espacio mediante relojes, ventanas y calendarios en proximidad del paciente, así como la reorientación verbal constante por parte del personal y familiares. Las visitas regulares de familiares han demostrado beneficio para la estimulación cognitiva del paciente, evitando la sobreestimulación en horarios nocturnos.⁷ De igual manera, la movilización constante ayuda a prevenir la instauración del delirio, limitando el uso de ataduras físicas. Promover un adecuado ciclo de sueño es vital, asegurando un ambiente tranquilo durante la noche con mínimas interrupciones. El acceso a equipos de asistencia sensorial, como anteojos y tapones de oído, ayuda a mantener una percepción sensorial adecuada. Además, prevenir la deshidratación es esencial para el mantenimiento de las funciones cognitivas. Es indispensable evaluar los fármacos del paciente, reducir o suspender medicamentos psicoactivos que pueden llevar a alteración del estado mental y consecuente delirio.¹

Intervenciones farmacológicas

Estudios sistemáticos y metaanálisis sugieren que los fármacos antipsicóticos, como el haloperidol, pueden reducir la incidencia del delirio postoperatorio, especialmente posterior a procedimientos ortopédicos y en pacientes de alto riesgo.⁴ Sin embargo, la evidencia no es uniforme. Una revisión Cochrane concluyó que los antipsicóticos, junto con la melatonina e inhibidores de la colinesterasa, no desempeñan un rol significativo en la prevención del delirium en pacientes hospitalizados.⁹

Esto resalta la necesidad de más investigaciones para entender mejor la efectividad de estos fármacos. A pesar de algunos resultados positivos en estudios específicos, la evidencia general sobre la efectividad de los agentes farmacológicos en la prevención del delirio sigue siendo inconclusa. Mientras tanto, se recomienda complementar las estrategias farmacológicas con medidas no farmacológicas para una prevención más integral y efectiva del delirium.⁴

CONCLUSIÓN

El delirio es una entidad resultante de procesos fisiopatológicos que provocan un desbalance de neurotransmisores, generando una disrupción funcional en el sistema nervioso central. El manejo y prevención del delirio en el adulto mayor hospitalizado requiere un enfoque multidisciplinario que integre tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Aunque algunos estudios sugieren que los fármacos antipsicóticos pueden reducir la incidencia del delirio en pacientes de alto riesgo, la evidencia sobre su efectividad general permanece inconclusa. Las estrategias no farmacológicas continúan siendo la piedra angular para la prevención y el tratamiento del delirio. La clave para disminuir la morbimortalidad asociada al delirio está en la prevención primaria.

Es imperativo continuar la investigación para obtener una comprensión más precisa de las intervenciones más efectivas. Mientras tanto, la implementación de protocolos que incluyan evaluaciones cognitivas sistemáticas y medidas preventivas multidisciplinarias han demostrado reducir la incidencia del delirio y mejorar los resultados clínicos en los adultos mayores hospitalizados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Samuel M. American Geriatrics Society Abstracted Clinical Practice Guidelines for Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society. 2015. 63:142–150
4. Grover S, Avasthi A. Clinical Practice Guidelines for Management of Delirium in Elderly. Indian J Psychiatry. 2018; 60:329-40.
5. Kramer J, Nolte K, Zupanc L, Schnitker S, Roos A, Gopel C, et al. Structured Delirium Management in the Hospital: A Randomized Controlled Trial. Deutsches Arzteblatt International. 2022; 119: 188-94.
6. Growdon ME, Malihot T, Saczynski JS, Fong TG, Inouye SK. Chapter 58: Delirium. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Asthana S, Supiano MA, Ritchie CH, Schmader K. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill; 2022. p 1910-1940.
7. Francis J, Aminoff MJ, Schmader KE, Wilterdink JL. Delirium and acute confusional states: prevention, treatment and prognosis. UpToDate. 2024 May 28. Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis?search=delirium%20in%20elderly&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H354892619.
8. Ali AS, Qaseem A, Rae-Grant A. Delirium in Hospitalized Patients. DynaMed. 2024 May 29. Disponible en: https://www-dynamed-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/condition/delirium-in-hospitalized-patients#TREATMENT
9. Holroyd-Leduc JM, Khandwala F, Sink KM. How can delirium best be prevented and managed in older patients in hospital? CMAJ. 2010 Mar 23;182(5):465-70. 

ANEXOS

Tabla 1. Medicamentos con alto riesgo y bajo a moderado riesgo de inducción de delirio.¹

Riesgo alto	Riesgo bajo a moderado
Anticolinérgicos (antihistamínicos, relajantes musculares, antipsicóticos)	Antibióticos (quinolonas, antimaláricos, isoniazida, linezolid, macrólidos)	Antivirales (aciclovir, interferon)
		Corticosteroides
Benzodiacepinas	Anticonvulsivantes	Narcóticos
Agonistas dopaminérgicos	Antieméticos	Sedantes e hipnóticos
Meperidina	Antihipertensivos (beta bloqueadores, clonidina)	Antidepresivos tricíclicos

Tabla 2. Factores predisponentes y precipitantes de delirio.^1,6

Factores predisponentes		Factores precipitantes
Comorbilidades	Alcoholismo, dolor crónico, enfermedad crónica pulmonar, hepática, cardiaca, renal o cerebral de base, enfermedad terminal	Injuria aguda	Deshidratación, fracturas, hipoxia, infección, isquemia, trastorno metabólico, inanición, enfermedad severa, shock, cirugía mayor, dolor agudo, retención urinaria o fecal
Factores demográficos	Adultos mayores de 65-70 años, sexo masculino	Medicamentos	Polifarmacia, psicoactivos, sedantes, hipnóticos
Estado premorbido	Inactividad, pobre estado funcional, aislamiento social
Síndromes geriátricos	Demencia, depresión, abuso, caídas, antecedente de delirio, malnutrición, polifarmacia, úlceras por presión, déficit sensorial	Exposiciones ambientales	Hospitalización, ingreso a unidades de cuidados intensivos, deprivación del sueño, restricciones o ataduras físicas

Tabla 3. Evaluación adicional según patología médica de base que puede inducir delirio.¹

Signos y síntomas	Evaluación adicional
Angina, disnea, diaforesis	Electrocardiograma, troponinas séricas, dímero-D
Pérdida o ganancia de peso, intolerancia a la temperatura, ansiedad o depresión, diaforesis, disfagia, palpitaciones	TSH, glucosa sérica, cortisol sérico, estimulación de ACTH
Dolor abdominal, distensión abdominal, antecedente de cirrosis	Pruebas de función hepática, lipasa sérica, niveles de amonio
Fiebre, taquicardia, sospecha de infección	Hemocultivos, hemograma completo, radiografía de tórax, punción lumbar, urocultivo, examinación de la piel
Malnutrición, aislamiento social	Niveles de vitamina B12, folato, albúmina y prealbúmina
Déficit neurológico focal, convulsiones	Examen neurológico, neuroimagen, electroencefalograma
Dolor, trauma o cirugía reciente	Evaluación del dolor
Distrés respiratorio, hipoxia	Oximetría de pulso, gases arteriales
Fatiga, fiebre intermitente, mialgias, artralgias	Velocidad de eritrosedimentación, proteína C-reactiva
Abuso de sustancias, conductas autolesivas	Tóxicos en orina, niveles de alcohol, salicilatos o acetaminofén
Deshidratación, fatiga, síncope, caídas, melena o hematoquezia, vómitos o diarrea, mucosa oral seca, ortostasis, taquicardia	Hemograma completo, osmolaridad sérica, relación nitrógeno uréico y creatinina