Manejo Agudo de Evento Cerebrovascular Isquémico en el Servicio de Emergencias

Manejo Agudo de Evento Cerebrovascular Isquémico en el Servicio de Emergencias

Autor principal: Juan Pablo Mejía Figueroa

Vol. XIX; nº 15; 567

Acute Management of Ischemic Stroke in the Emergency Department

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 07/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 567

Autor Principal: Dr. Juan Pablo Mejía Figueroa, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-4789-5823

Autores

Dra. Andrea Roberta Martínez Zepeda, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

El evento cerebrovascular isquémico (ECV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Su manejo en la fase aguda es crucial para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Este artículo revisa las estrategias diagnósticas y terapéuticas para el manejo agudo del ECV isquémico en el servicio de emergencias. Se destaca la importancia del tiempo, la implementación de protocolos de tratamiento como el «código ictus», y las intervenciones específicas como la trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica. La trombólisis con alteplasa es el tratamiento estándar dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, pero la tenecteplasa emerge como una alternativa viable. La trombectomía mecánica es eficaz para oclusiones de grandes vasos y puede realizarse hasta 24 horas después del inicio de los síntomas en casos seleccionados. Además, se abordan el manejo de la presión arterial, las complicaciones y la prevención secundaria. La implementación de un manejo coordinado y rápido en el servicio de emergencias es fundamental para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad y la discapacidad a largo plazo.

Palabras clave: Evento cerebrovascular isquémico, Trombolisis intravenosa, Trombectomía mecánica, Emergencias médicas, Evaluación neurológica, Imagenología cerebral, Prevención secundaria, Manejo agudo.

Abstract

Ischemic stroke is a leading cause of death and disability worldwide. Acute management is crucial to reducing mortality and improving long-term functional outcomes. This article reviews diagnostic and therapeutic strategies for the acute management of ischemic stroke in the emergency department. The importance of time, the implementation of treatment protocols such as the «stroke code,» and specific interventions such as intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are highlighted. Thrombolysis with alteplase is the standard treatment within the first 4.5 hours of symptom onset, but tenecteplase is emerging as a viable alternative. Mechanical thrombectomy is effective for large vessel occlusions and can be performed up to 24 hours after symptom onset in selected cases. Additionally, blood pressure management, complications, and secondary prevention are addressed. Implementing a coordinated and rapid response in the emergency department is essential to improving clinical outcomes and reducing long-term mortality and disability.

Keywords: Ischemic stroke, Intravenous thrombolysis, Mechanical thrombectomy, Medical emergencies, Neurological assessment, Brain imaging, Secondary prevention, Acute management.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El evento cerebrovascular isquémico representa aproximadamente el 85% de todos los accidentes cerebrovasculares. La rápida identificación y tratamiento de los pacientes con ECV isquémico en la fase aguda puede reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad. En esta revisión, se describen los protocolos actuales para el diagnóstico y tratamiento de ECV isquémico en el servicio de emergencias, con un enfoque particular en la trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica.

Epidemiología

El ictus isquémico es la segunda causa global de muerte en España y la primera entre las mujeres. Aproximadamente el 80% de todos los ictus son isquémicos y el 16,4% son ataques isquémicos transitorios (AIT)¹. La incidencia anual cruda de ictus es de 187 por cada 100,000 personas al año, mientras que para el ictus isquémico es de 150 por cada 100,000 personas al año y 30 por cada 100,000 personas al año en el caso del AIT ¹. La incidencia de ictus aumenta con la edad, y las tasas son más altas en hombres en comparación con las mujeres, excepto en el grupo de edad por encima de los 85 años ¹.

Fisiopatología

El ictus isquémico se produce por una disminución del flujo sanguíneo cerebral en una arteria, lo que provoca una insuficiencia de oxígeno en el tejido cerebral ². Esta hipoxia resulta en la muerte celular en el área afectada, denominada núcleo del infarto, y en una región circundante en riesgo, conocida como penumbra isquémica ³. La penumbra isquémica es un área que, aunque aún viable, está en peligro de necrosarse si el flujo sanguíneo no se restablece a tiempo. La reperfusión rápida de esta zona es crucial para salvar el tejido cerebral y prevenir daños irreversibles ³.

La isquemia cerebral desencadena una serie de eventos patológicos, incluyendo la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, la acumulación de calcio intracelular, y la activación de procesos inflamatorios y apoptóticos ⁴. Estos eventos resultan en daño neuronal, disfunción de la barrera hematoencefálica y formación de edema cerebral. Dependiendo de la duración y la severidad de la isquemia, estos procesos pueden llevar a un daño cerebral irreversible y discapacidad neurológica ⁴.

Presentaciones Clínicas

Los eventos cerebrovasculares isquémicos se caracterizan por la aparición repentina de síntomas neurológicos focales ⁵. La presentación clínica varía dependiendo de la arteria cerebral afectada y del área del cerebro que queda isquémica. Los pacientes pueden experimentar una variedad de síntomas, que incluyen debilidad o parálisis en un lado del cuerpo (hemiparesia o hemiplejia), pérdida de sensibilidad o sensación anormal en un lado del cuerpo (hemihipoestesia o parestesias), y problemas en el habla, como dificultad para articular palabras (disartria) o comprensión y producción del lenguaje (afasia)⁶.

En los casos de oclusión de la arteria cerebral media, los síntomas típicos incluyen debilidad y pérdida sensorial en el brazo y la cara más que en la pierna, además de alteraciones visuales como hemianopsia homónima y desvío ocular hacia el lado afectado ⁶. La arteria cerebral anterior, cuando está involucrada, puede causar debilidad en la pierna más que en el brazo, además de abulia y alteraciones en el comportamiento ⁶.

La afectación de la arteria cerebral posterior puede manifestarse con pérdida visual, ya que esta arteria irriga los lóbulos occipitales responsables de la visión. Los pacientes pueden experimentar hemianopsia homónima contralateral, alucinaciones visuales y dificultades en la lectura (alexia) ⁶. En los infartos que involucran la arteria vertebrobasilar, los síntomas pueden incluir mareos, vértigo, diplopía (visión doble), disartria, disfagia (dificultad para tragar), ataxia (pérdida de coordinación) y debilidad o parálisis bilateral ⁶.

Además, los infartos lacunares, que afectan las pequeñas arterias profundas del cerebro, suelen presentar síndromes específicos como hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, y ataxia-hemiparesia, generalmente sin afectación de las funciones corticales superiores como el lenguaje o la percepción ⁶.

Diagnóstico

Evaluación Clínica Inicial

La evaluación inicial debe incluir una anamnesis detallada y una exploración física completa, enfocándose en la evaluación de los signos vitales y el déficit neurológico. La anamnesis debe centrarse en el tiempo de inicio de los síntomas, ya que este dato es crucial para determinar la elegibilidad del paciente para el tratamiento trombolítico ⁷. Preguntas específicas deben abordar el momento exacto en que el paciente fue visto por última vez en su estado normal, ya que este se considera el inicio del ictus si no se puede determinar un momento más preciso.

La exploración física debe incluir una evaluación neurológica completa, utilizando herramientas como la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para cuantificar el déficit neurológico ⁷. La NIHSS es una escala estandarizada que evalúa 11 ítems, incluyendo el nivel de conciencia, movimientos oculares, campos visuales, paresia facial, fuerza en extremidades, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinción/inatención. Una puntuación alta en la NIHSS indica un ictus más severo y puede influir en la decisión de tratamiento y pronóstico.

La evaluación de los signos vitales es fundamental. La hipertensión es común en el ictus agudo y debe manejarse cuidadosamente para no comprometer la perfusión cerebral ⁷. Además, se deben identificar y corregir cualquier alteración de la glucosa, ya que la hiperglucemia se asocia con peores resultados en el ictus ⁷.

Imagenología

La imagenología es esencial en el diagnóstico y manejo del ictus isquémico agudo. La tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste es el estudio de elección inicial debido a su rápida disponibilidad y eficacia en la exclusión de hemorragia intracraneal y otras patologías que pueden mimetizar un ictus ⁸. La TC es rápida y puede realizarse en la mayoría de los centros de emergencia, lo que permite una toma de decisiones rápida.

Si la TC craneal no muestra hemorragia, se puede suponer un ictus isquémico. Sin embargo, la TC convencional tiene limitaciones en la detección de infartos isquémicos tempranos, especialmente en las primeras horas después del inicio de los síntomas. Los signos tempranos de isquemia en la TC pueden incluir hipodensidad del parénquima cerebral, borramiento de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, y borramiento de los surcos cerebrales ⁸.

La resonancia magnética (RM) cerebral, y en particular la secuencia de difusión (DWI), es más sensible para la detección de isquemia cerebral aguda y puede identificar infartos pequeños y profundos que no son visibles en la TC ⁹. La RM puede ser útil en casos donde el diagnóstico clínico no es claro o cuando se considera la trombectomía mecánica y se necesita una evaluación detallada del territorio afectado ⁹.

Además, la angio-TC y la angio-RM pueden ser utilizadas para evaluar el estado de las arterias cerebrales e identificar la oclusión de grandes vasos, lo cual es crucial para la selección de pacientes candidatos a trombectomía mecánica ¹⁰. La perfusión por TC (PCT) y la perfusión por RM (PWI) pueden proporcionar información adicional sobre el tamaño del núcleo del infarto y la penumbra isquémica, ayudando a tomar decisiones terapéuticas más informadas ¹⁰.

Tratamiento

Trombólisis Intravenosa

La trombólisis intravenosa con alteplasa (tPA) es el tratamiento estándar para pacientes con ECV isquémico agudo dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, siempre que no existan contraindicaciones ¹¹. La alteplasa es un activador del plasminógeno tisular recombinante que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, la enzima responsable de la degradación de la fibrina en los coágulos sanguíneos. La dosis recomendada de alteplasa es de 0.9 mg/kg, con una dosis máxima de 90 mg, administrada como un bolo inicial de 10% de la dosis seguido de una infusión continua del 90% restante durante una hora ¹¹.

Indicaciones y Contraindicaciones:

La administración de alteplasa está indicada en pacientes con un diagnóstico clínico de ECV isquémico agudo confirmado por neuroimagen, que presentan un déficit neurológico significativo y que pueden recibir el tratamiento dentro del período terapéutico de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas ¹². Las contraindicaciones incluyen hemorragia intracraneal previa, cirugía mayor reciente, hipertensión no controlada, y antecedentes de eventos hemorrágicos significativos ¹².

Comparación entre Alteplasa y Tenecteplasa:

Tenecteplasa (TNK-tPA) es una variante modificada de la alteplasa con una mayor especificidad por la fibrina y una mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) ¹³. Estas modificaciones permiten la administración de tenecteplasa en un solo bolo intravenoso, en contraste con la infusión prolongada de alteplasa ¹³.

La eficacia de la alteplasa ha sido ampliamente demostrada en ensayos clínicos, donde se ha observado que mejora significativamente los resultados funcionales a los 3 meses en pacientes tratados dentro de la ventana terapéutica de 4.5 horas ¹⁴. Sin embargo, el principal riesgo asociado con la alteplasa es la hemorragia intracraneal sintomática, que ocurre en aproximadamente el 6% de los pacientes tratados ¹⁵.

En comparación, estudios recientes sugieren que la tenecteplasa puede ser tan eficaz como la alteplasa para el tratamiento del ECV isquémico agudo. Por ejemplo, el estudio EXTEND-IA TNK mostró que la tenecteplasa tiene una tasa de reperfusión superior en comparación con la alteplasa y resultados funcionales similares a los 3 meses ¹⁶. Además, la tenecteplasa también se asocia con una incidencia de hemorragia intracraneal comparable a la de la alteplasa, pero con la ventaja de una administración más sencilla y rápida ¹⁷.

La elección entre alteplasa y tenecteplasa puede depender de varios factores, incluyendo la disponibilidad de los medicamentos, la familiaridad del personal médico con el uso de cada agente, y las características clínicas del paciente. La administración de tenecteplasa como un solo bolo puede ser particularmente beneficiosa en situaciones donde la rapidez es crucial y el entorno es limitado, como en los servicios de emergencias y en el manejo prehospitalario ¹⁸.

Trombectomía Mecánica

La trombectomía mecánica es una intervención eficaz para pacientes con oclusión de grandes vasos y puede realizarse hasta 24 horas después del inicio de los síntomas en casos seleccionados [19]. Los criterios para la trombectomía incluyen un NIHSS ≥ 6, evidencia de oclusión arterial en la angio-TC o angio-RM, y ausencia de infarto cerebral extenso en la TC o RM ².

Manejo de la Presión Arterial

En la fase aguda, se recomienda tratar la hipertensión arterial solo si los valores exceden 185/110 mmHg, utilizando preferentemente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o labetalol ²¹. La hipotensión debe corregirse para mantener una perfusión cerebral adecuada ²¹.

Complicaciones y Su Manejo

Edema Cerebral

El edema cerebral es una complicación grave del ECV isquémico. La craniectomía descompresiva puede ser necesaria en casos severos. Alternativamente, se pueden utilizar agentes osmóticos como el manitol ²².

Crisis Convulsivas

Las crisis convulsivas pueden presentarse en la fase aguda del ECV. No se recomienda la profilaxis anticonvulsiva rutinaria, pero se deben tratar las convulsiones si ocurren ²³.

Prevención de Trombosis Venosa Profunda

Se recomienda el uso de medias de compresión neumática o heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados ²⁴.

Prevención Secundaria

Después de la fase aguda, es crucial implementar estrategias de prevención secundaria para reducir el riesgo de recurrencia. Estas incluyen el control estricto de la presión arterial, manejo de la diabetes, tratamiento con estatinas para la dislipidemia, y antiagregación plaquetaria o anticoagulación según la etiología del ictus ²⁵.

Antiagregación Plaquetaria y Anticoagulación

En pacientes con ECV isquémico de origen aterotrombótico, se recomienda el tratamiento a largo plazo con antiagregantes plaquetarios como ácido acetilsalicílico o clopidogrel. En los casos de ECV cardioembólico, se debe considerar la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos ²⁵.

Conclusiones

El manejo agudo del ECV isquémico en el servicio de emergencias requiere una respuesta rápida y coordinada. La implementación de protocolos como el «código ictus» y el uso adecuado de trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica son fundamentales para mejorar los resultados clínicos. La prevención secundaria y el manejo de las complicaciones también son esenciales para reducir la mortalidad y la discapacidad a largo plazo.

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