Manejo y Tratamiento de Aneurisma de Aorta Abdominal en Pacientes Asintomáticos: Revisión bibliográfica
Autora principal: Daniela Vega Sanabria
Vol. XX; nº 11; 576
Management and Treatment of Abdominal Aortic Aneurysm in Asymptomatic Patients: A Literature Review
Fecha de recepción: 17 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 29 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 576
Autores:
Daniela Vega Sanabria, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-0446-9540
María Jesús Calvo Bonilla, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-3584-7549
Javier Ramírez Fonseca, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-5182-3804
Jimena Maria Hidalgo Retana, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0001-9345-6151
Esteban José Esquetini Fallas, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-0013-3025
David Eduardo Avilés Rodriguez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-1266-8020
Michael Agüero Benamburg, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-3700-5953
Resumen
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación focal y permanente de la aorta abdominal, diagnosticada cuando su diámetro alcanza o supera los 3 cm en corte transversal. Esta afección, comúnmente localizada en el segmento infrarrenal, representa un importante problema de salud pública, especialmente en hombres mayores de 60 años, con una prevalencia que varía entre el 1,3% y el 12,5%. En mujeres, la presentación suele retrasarse aproximadamente una década, con una evolución más agresiva y un mayor riesgo de rotura a menores diámetros. El AAA suele ser asintomático hasta su ruptura, situación que constituye una urgencia médica con alta mortalidad. Por ello, el diagnóstico precoz y el abordaje terapéutico adecuado son fundamentales, especialmente en pacientes asintomáticos. En este artículo se revisan los aspectos más relevantes del AAA y el manejo en pacientes asintomáticos.
Palabras clave
Aneurisma, aneurisma de aorta abdominal, rotura de aneurisma aórtico abdominal, manejo, tratamiento, fisiopatología, diagnostico, cirugía aortica electiva, cirugía abierta y reparación endovascular de aneurisma.
Abstract
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a permanent, focal dilation of the abdominal aorta, diagnosed when its diameter reaches or exceeds 3 cm in cross-section. This combined condition, located in the infrarenal segment, represents a significant public health problem, especially in men over 60 years of age, with a prevalence ranging from 1.3% to 12.5%. In women, presentation is usually delayed by approximately a decade, with a more aggressive course and a higher risk of rupture at smaller diameters. AAA is usually asymptomatic until rupture, a condition that constitutes a medical emergency with high mortality. Therefore, early diagnosis and appropriate therapeutic approach are essential, especially in asymptomatic patients. This article reviews the most relevant aspects of AAA and its management in asymptomatic patients.
Keywords
Aneurysm, abdominal aortic aneurysm, ruptured abdominal aortic aneurysm, management, treatment, pathophysiology, diagnosis, elective aortic surgery, open surgery, and endovascular aneurysm repair.
Introducción
La Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) consiste en una dilatación localizada y permanente de la aorta abdominal de más del 50% del diámetro normal. Bajo esta definición, se considera que el diámetro normal es de 1,5 a 2,4 cm transversalmente. Se realiza el diagnóstico de aneurisma cuando el diámetro es igual o superior a 3cm. Esto se da debido a la pérdida de lámina elástica y células musculares lisas.1,2
Las AAA se clasifican por ubicación como aneurismas suprarrenales o infrarrenales, generalmente permanecen asintomáticos hasta su ruptura. La localización más común es en el segmento infrarrenal, mientras que el segmento suprarrenal representa el 5% de los casos.1,2
Representa un importante problema de salud pública, afectando comúnmente a población de edad avanzada, entre los 60-70 años con una prevalencia entre el 1,3% y el 12,5% en hombres, y entre el 0,0% y el 5,2% en mujeres. En las mujeres, generalmente aparece 10 años más tarde que en los hombres. Otros factores de riesgo asociados son: el fumado (el factor de riesgo más asociado), Aterosclerosis (ECVA), Hipercolesterolemia e hipertensión arterial, Historial familiar positivo y trauma.2,3,4
Es una afección común y potencialmente mortal. Sin reparación, la rotura de un AAA es casi siempre mortal. Del 50% de los pacientes con AAA roto que llegan al hospital para recibir tratamiento, entre el 30% y el 50% fallecen.1,2,3
En pacientes asintomáticos, la reparación electiva del aneurisma es el tratamiento más eficaz para prevenir la rotura. Sin embargo, la cirugía aortica electiva conlleva riesgos que ponen en peligro la salud del paciente, por lo que se recomienda hasta que el riesgo de rotura supere los riesgos asociados con la reparación. Se considera esta cirugía cuando el diámetro de la aneurisma supera los 5,5cm en hombres y 5cm en mujeres. De igual manera, se debe consideras otros factores que puedan poner en riesgo la salud del paciente durante la cirugía, como la edad, la velocidad de expansión del aneurisma y la presencia de enfermedad arterial periférica coexistente o aneurisma periférico. En pacientes con AAA que no son candidatos a una reparación electiva, el tratamiento médico se centra en reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y limitar la tasa de expansión aórtica.4,5,6
En este artículo se discutirá el manejo y tratamiento más adecuado para pacientes asintomáticos, además, se mencionará de manera superficial la fisiopatología, características clínicas, los aspectos relacionados con el diagnóstico y detección de esta patología.
Metodología
Para cumplir con el objetivo de esta revisión bibliográfica, se realizará una lectura exhaustiva de artículos científicos publicados en bases de datos como lo son Google Scholar, PubMed, Scielo, UpToDate utilizando palabras clave como aneurisma de aorta, aorta abdominal, riesgo cardiovascular, ruptura de aneurisma de aorta, mecanismos fisiopatológicos de la aneurisma de aorta, entre otros. La búsqueda se limitó a artículos publicados en los últimos 5 años, incluyendo artículos entre 2020 a 2025. Además de esto, los artículos revisados que se utilizaron se encontraban en el idioma inglés o español.
Definición y Mecanismos Fisiopatológicos
Como se mencionó anteriormente, el aneurisma de aorta abdominal se define como una dilatación focalizada y permanente de la aorta abdominal, con un diámetro de 3 cm o más en los planos anteroposterior o transversal, que en la mayoría de los casos permanece asintomática hasta su ruptura. La localización más común es en el segmento infrarrenal, mientras que el segmento suprarrenal representa el 5% de los casos.1,2,4
Se considera que el diámetro normal de la aorta abdominal transversalmente es de 1,5 a 2,4 cm transversalmente. Se clasifica como una aneurisma pequeña cuando presenta un diámetro <4,0 cm, los aneurismas medianos tienen un diámetro entre 4,0 y 5,5 cm, los aneurismas grandes tienen un diámetro ≥5,5 cm y finalmente los aneurismas muy grandes tienen un diámetro ≥6,0 cm.2,3,4
Es una enfermedad de origen multifactorial y su fisiopatología consiste en tres eventos esenciales: inflamación, proteólisis y apoptosis. Primero se da la Inflamación y degeneración proteolítica de las proteínas del tejido conectivo como lo son el colágeno, elastina y/o células de musculo liso, en pacientes de alto riesgo; lo cual produce una pérdida de la integridad estructural de la pared aórtica, ensanchamiento del vaso y el estrés mecánico (p. ej., presión arterial alta). Esto actúa sobre el tejido de la pared debilitado, dando como consecuencia dilatación del vaso y en el peor de los casos la ruptura.1,2
La expansión rápida, que se cree que aumenta el riesgo de ruptura, se define como un aumento del diámetro aórtico máximo ≥5 mm durante un período de seis meses o >10 mm durante un año, utilizando el mismo método radiográfico de medición.1,2,3
Factores de Riesgo
La patología de la AAA es multifactorial y comparte varios factores de riesgo asociados con la enfermedad ateroesclerótica, entre ellos: tabaquismo (principal factor de riesgo) sexo masculino, hipertensión arterial, obesidad, antecedentes heredofamiliares, hiperlipidemias, enfermedad coronaria y enfermedades vasculares.1,2,3
La incidencia de AAA aumenta con la edad, es poco común antes de los 60 años, posterior a esta edad el riesgo crece un 40% cada 5 años. Los hombres tienen más riesgo de padecer esta patología que las mujeres. En las mujeres la aneurisma se presenta 10 años más tarde, ya sea por trastornos hormonales, genética o la exposición a factores de riesgo. Aunque el cribado por ecografía en hombres mayores de 65 años ha demostrado reducir la mortalidad relacionada con el AAA, esta estrategia no se recomienda de forma general en mujeres, ya que en ellas la enfermedad suele tener una evolución más agresiva: crecimiento más rápido, mayor riesgo de rotura con diámetros menores y una mayor mortalidad hospitalaria.2,3,4,5
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo modificable, tanto para desarrollar como para sufrir una rotura de AAA. Entre el 18% y 25% de los diagnosticados en pruebas de rutina son fumadores activos. Además, el riesgo aumenta con la duración del tabaquismo más que con la cantidad de cigarrillos.2,3,4,5
La raza y los antecedentes familiares también cumplen un papel en esta patología, El AAA es más frecuente en personas de raza caucásica y es menor en hispanos, afroamericanos y asiáticos, según estudios de cohortes. Además, tener familiares de primer grado con AAA incrementa el riesgo significativamente, incluso tras ajustar factores sociales y ambientales. Esto sugiere una predisposición genética importante.2,3,4,5
Manifestaciones clínicas y diagnostico
La mayoría de los pacientes con AAA que no presentan ruptura son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos. Usualmente se detectan de manera incidental en exploración física de rutina o estudios de imagen para evaluar una afección no relacionada. La ecografía abdominal se recomienda como estudio de diagnóstico inicial en pacientes asintomáticos con sospecha de AAA según los factores de riesgo. Además, el ultrasonido tiene otras tres indicaciones de uso específico: como prueba de tamización, para el seguimiento de los pacientes y, además, en el contexto de una ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, ya que es capaz de detectar líquido libre en la cavidad peritoneal. El diagnóstico se confirma mediante imágenes que muestran un diámetro aórtico > 3 cm.
Las imágenes transversales, más comúnmente en forma de angiografía por tomografía computarizada (CTA), brindan el detalle anatómico más comprensible del segmento aortoilíaco, incluida la carga del trombo, la calcificación y la morfología del aneurisma.6,7,8
Una masa abdominal pulsátil detectada en el examen físico representa el hallazgo clínico clásico en pacientes con AAA; sin embargo, se ha demostrado que esto tiene una sensibilidad y especificidad de solo 68% y 75%, respectivamente.2,4
Los pacientes pueden presentar en ocasiones dolor persistente en la zona lumbar, abdomen, flancos o zona inguinal, la mayoría de las veces asociado a la compresión o erosión de la aneurisma con las estructuras circundantes, inflamación o infección de la pared aortica. Además, pueden experimentar síntomas abdominales inespecíficos o leves debido a la expansión de la aneurisma.2,3,4
De igual manera siempre hay que tomar en cuenta la posibilidad de ruptura de la aneurisma. Las AAA que presentan ruptura representan una de las urgencias más importantes que todo médico debe reconocer, ya que el retardo en el diagnóstico se asocia con incrementos en las tasas de mortalidad. La tríada sintomatológica que debe hacer sospechar la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal comprende dolor abdominal o en flanco agudo, hipotensión (shock en ciertos casos) y palpación de una masa abdominal pulsátil en el examen físico. Sin embargo, dependiendo de la ubicación de la aneurisma los síntomas pueden varias.2,3,4
Abordaje del paciente con AAA asintomático
Una vez diagnosticado el paciente con esta patología, se debe determinar si debe recibir manejo quirúrgico o vigilancia clínica. En su gran mayoría son pacientes asintomáticos y estables. Se da indicación de tratamiento a pacientes con aneurismas de diámetro >5,5 medido por TAC o RMN, sin embargo, en pacientes de pequeño tamaño o superficie corporal, por ejemplo, mujeres, se puede plantear la intervención programada con tamaños menores.
En casos donde se presente un crecimiento fuera de lo normal de al menos 0,5cm en 6 meses o 1 cm en un año en un AAA pequeño respecto del anterior control de imagen, está indicado el tratamiento a pesar de que no llegue a los 5cm. Además, ciertos estudios indican que en pacientes con AAA de menor tamaño no existe beneficio en la intervención temprana en comparación con la vigilancia.4,5,6
Reparación de Aneurisma vs Manejo Conservador
La reparación electiva de aneurisma de aorta abdominal es el tratamiento más eficaz para prevenir la ruptura. Sin embargo, la cirugía conlleva riesgos por lo que no es la primera opción. Como se mencionó anteriormente, Se considera esta cirugía cuando el diámetro de la aneurisma supera los 5,5cm en hombres y 5.0 cm en mujeres. Además, el momento de la reparación del AAA puede verse afectado por factores como la existencia de enfermedad arterial, otros aneurismas o factores que puedan afectar el riesgo de rotura como lo es la edad avanzada y el crecimiento de la aneurisma.4,6,8,9
De igual manera, en pacientes con un diámetro <5,5 se debe mantener una evaluación clínica continua, vigilancia de AAA y modificación de los factores de riesgo ya que se encuentra en riesgo de expansión de la aneurisma.4,6,8,9
Manejo conservador
Indicado a los pacientes con AAA de pequeño y mediano tamaño, y los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca avanzada o enfermedad vascular cerebral). Deben someterse a una evolución clínica periódica a valorar la evolución de la aneurisma y descartar nuevos síntomas, además se debe monitorizar la presión arterial y el éxito de las estrategias de reducción de riesgo. Solo un pequeño porcentaje de los pacientes diagnosticados con AAA cumplen los criterios para la reparación en el momento del diagnóstico inicial o tiempo después durante la vigilancia. Pacientes que deciden no realizarse la cirugía o que no son candidatos para ningún tipo de reparación, no requieren evaluación o citas continuas.3,4,5
Los AAA pequeños (< 5,5 cm en hombres, < 5,0 cm en mujeres) y asintomáticos generalmente se pueden observar con una ecografía de vigilancia a intervalos para identificar la tasa de expansión y así disminuir el riesgo de ruptura. La frecuencia depende del tamaño del aneurisma. En aneurismas de 3-3,9 cm se recomienda una ecografía cada 3 años, en diámetros de 4-4,9cm se recomienda cada 12 meses, y en diámetros >5.0 cada 6 meses.4,5
Durante el periodo de vigilancia se debe convencer al paciente de mantener buenos hábitos y reducir los factores de riesgo. Numerosos factores de riesgo se han asociado a la aparición y progresión de los aneurismas de la aorta abdominal. De ellos, el tabaquismo es uno de los principales. Estudios han demostrado que dejar el hábito de fumado es el factor preventivo de rotura y crecimiento del aneurisma más significativo.4,5 El control de factores de riesgo cardiovascular es de vital importancia, las guías multidisciplinarias consideran el AAA como un equivalente a la enfermedad coronaria y se recomiendan tratamientos médicos como lo son los antiagregantes plaquetarios, estatinas y antihipertensivos. Sin embargo, los antiagregantes plaquetarios y estatinas no reducen significativamente la tasa de expansión o rotura del AAA, pero no se prohíbe su uso al tratar otras patologías asociadas. En el caso de los antihipertensivos, específicamente los IECA, se ha observado que la interrupción del tratamiento si puede aumentar el riesgo de rotura por alteraciones en la presión arterial.3,4
En cuanto a la actividad física, niveles altos de ejercicio se asocian con menor riesgo de morbilidad y enfermedad cardiovascular. Se debe indicar a los pacientes que la actividad física moderada, como correr, andar en bicicleta, nadar, hacer senderismo o tener relaciones sexuales, no precipitan la rotura del AAA, sin embargo, se debe evitar actividades que provocan maniobra de Valsalva (levantar objetos pesados, pesas) ya que producen aumento transitorio de la presión arterial y aumenta el riesgo de rotura.3,4
Reparación de AAA
Como se mencionó anteriormente, la reparación electiva de un aneurisma aórtico abdominal es el tratamiento más eficaz para prevenir la rotura. Existen dos métodos de reparación de aneurismas: cirugía abierta y reparación endovascular de aneurisma (REVA). Los nuevos tratamientos endovasculares han permitido disminuir la mortalidad del AAA, además, de tratar a mayor número de pacientes. Por lo que la REA es la primera opción, sin embargo, esto puede varias según las comorbilidades médicas y edad del paciente.3,4,9
La reparación endovascular de aneurisma es un procedimiento mínimamente invasivo que se prefiere a la reparación quirúrgica abierta para la mayoría de las aneurismas, especialmente en pacientes con alto riesgo operatorio. Consiste en la colocación de un stent o injerto expandible a través de las arterias femorales o iliacas intraluminal mente en el sitio del aneurisma, todo bajo guía fluoroscópica. Hasta el 70% de los pacientes son candidatos a la REVA. Aunque esta técnica se asocia con menor mortalidad perioperatoria, se han reportado casos de rotura tardía de AAA.3,4,9
Por otro lado, la reparación abierta de AAA consiste en la sustitución del segmento aórtico afectado por un tubo o un injerto protésico bifurcado a través de una incisión abdominal media o retroperitoneal. Usualmente se considera al haber contraindicaciones anatómicas para la REVA o fallo en el injerto anterior. Además, se ha visto asociado a complicaciones como embolización distal, infección de herida, isquemia colónica, formación de un falso aneurisma, entre otros.3,4,9
Conclusión
La aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad silenciosa, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y el diagnostico se realiza de manera incidental. La AAA es una enfermedad multifactorial, con factores de riesgo asociados al tabaquismo, obesidad, ausencia de ejercicio y género. El diagnóstico precoz mediante cribado y la evaluación individualizada del tratamiento —ya sea conservador o quirúrgico— son clave para reducir su impacto. La vigilancia activa en pacientes asintomáticos, junto con la modificación de factores de riesgo, puede retrasar la necesidad de intervención y prevenir complicaciones. Además, la elección del tipo de reparación debe adaptarse a las características clínicas y anatómicas del paciente.
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