Mastoiditis: una revisión bibliográfica

Mastoiditis: una revisión bibliográfica

Autor principal: Jordi Emanuel Ortega Chacón

Vol. XIX; nº 12; 373

Mastoiditis: a bibliographical review

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 25/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 373

Autores:

Jordi Emanuel Ortega Chacón. Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. (Autor principal). https://orcid.org/0009-0005-1269-6505
Pablo Josías Corrales Fajardo. Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-4918-313X
Sebastián Dufner Krieger. Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-6847-7372
Tamara García Díaz. Médico general. Investigador independiente. Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-7998-5352
Fiorella Apuy Rodríguez. Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2538-0814

Resumen: La mastoiditis es la infección purulenta de las celdillas mastoideas. La mastoiditis es la complicación de la otitis media agua (OMA) más frecuente; previo a la era de los antibióticos su prevalencia era hasta del 20%, sin embargo, actualmente es de aproximadamente 0,004%, aunque se ha reportado que la prevalencia viene al alta en los últimos años. Es una enfermedad que suele afectar en mayor proporción a la población de edad pediátrica. La bacteria más asociada a la mastoiditis es el Streptococcus pneumoniae. Sus manifestaciones clínicas son aquellas de una OMA (otalgia, otorrea, fiebre, membrana timpánica abombada) además de signos inflamatorios retroauriculares como dolor, eritema y edema de la mastoides, además dolor y fluctuación a la palpación y protrusión del pabellón auricular. La mastoiditis puede presentar complicaciones extracraneales e intracraneales. El diagnóstico es clínico, pero se puede apoyar en imágenes como tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM). El tratamiento de una mastoiditis no complicada es antibioticoterapia (ceftriaxona), la realización de una miringotomía con o sin colocación de tubos de timpanostomía suele ser decisión de otorrinolaringología. En una mastoiditis complicada suele ser necesario una mastoidectomía.

Palabras clave: mastoiditis, mastoides, otitis media aguda, mastoidectomía.

Resumen en inglés (Abstract): Mastoiditis is the purulent infection of the mastoid air cells. Mastoiditis is the most common complication of acute otitis media (AOM); in the pre-antibiotic era mastoiditis´ prevalence was up to 20% of all AOM, with the introduction of antibiotics it´s prevalence has diminished to 0,004% of all AOM, even though it´s prevalence has been rising in recent years. This is a disease that affects mostly children. The most associated bacteria is Streptococcus pneumoniae. The clinical manifestations are those of an AOM (otalgia, otorrhea, fever, bulging tympanic membrane) and those of retroauricular inflammation such as pain, erythema, edema of the mastoid, also pain and fluctuation to palpation of the mastoid, the protrusion of the auricle is also seen. Mastoiditis can present with intracranial and extracranial complications. The diagnosis is clinical but can be helped with computed tomography or magnetic resonance imaging. The treatment of an uncomplicated mastoiditis is antibiotics (ceftriaxone), the need for a myringotomy with or without placement of tympanostomy tubes is decided by the otolaryngologist. In a complicated mastoiditis a mastoidectomy is usually necessary.

Keywords: mastoiditis, mastoid, acute media otitis, mastoidectomy

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La mastoides está compuesta de células aéreas también llamadas celdillas y se termina de neumatizar hasta la pubertad. La mastoides se ubica en el hueso temporal y se comunica con la cavidad timpánica mediante el antro mastoideo. En proximidad anatómica se encuentra el nervio facial, la fosa media y posterior del cráneo, el seno sigmoideo, la arteria carótida y la cavidad timpánica. La mastoiditis es la infección purulenta de las celdillas mastoideas. Mastoiditis aguda es aquella con una duración de síntomas menor a 1 mes, mientras que la mastoiditis crónica es aquella con duración de síntomas mayor a 1 mes. (1-3)

Fisiopatología

La mastoiditis es más frecuente en los niños, por razones tanto anatómicas como inmunológicas, de hecho, la edad es el mayor factor de riesgo de la mastoiditis. Los neonatos nacen con una sola célula en la mastoides llamada antro, es hasta los dos años que se ha desarrollado un sistema de células mastoideas, aunque estas se terminan de neumatizar hasta la pubertad. En toda OMA, la inflamación de la cavidad llega a la mastoides y esta también suele inflamarse, sin embargo, en la mayoría de OMA con un tratamiento adecuado se controla la inflamación de la cavidad timpánica y de la mastoides, sin embargo, si esta no se controla, se da la acumulación de pus en las celdillas mastoideas. Esta inflamación puede resultar en edema y bloqueo del antro mastoideo, lo que favorece la acumulación de pus en la mastoides, lo cual es un mecanismo fisiopatológico muy importante y es fundamental aliviar este bloqueo para la resolución del cuadro. Si el bloqueo del antro mastoideo continúa puede provocar periostitis, y si esta inflamación rompe las paredes óseas de las celdillas mastoideas se puede dar la formación de un absceso subperióstico, que es la complicación más frecuente de la mastoiditis. Si la infección se extiende más allá de la mastoides se dan las complicaciones de la mastoiditis que pueden ser intracraneales o extracraneales. (2-5)

El sistema inmune de la población pediátrica es inmaduro, lo que propicia que en esta población la mastoiditis sea más frecuente. Los neutrófilos tienen poca respuesta a la inflamación, función bactericida pobre, menor quimiotaxis y adherencia a células endoteliales. Los monocitos y macrófagos tienen una menor liberación de citoquinas ante la infección, lo que disminuye su función. Además, las células dendríticas también tienen menor función. La población pediátrica también tiene menor cantidad de inmunoglobulinas y de complemento, lo que genera menor eficacia del sistema de complemento ante las infecciones. (2-6)

Epidemiología

La mastoiditis se puede presentar a cualquier edad, sin embargo, es mucho más frecuente en la edad pediátrica. Los niños más afectados y en mayor riesgo de sufrir una mastoiditis son aquellos menores a 2 años, en un estudio se situó el promedio de edad de los pacientes en 1 año; otro estudio reportó que el 66% de los pacientes con mastoiditis eran menor a 4 años, y el 87% menor a 8 años. En una revisión retrospectiva de mastoiditis en adultos se reportó que el promedio de edad de los pacientes fue 48.9 años, y que los pacientes que más presentaron complicaciones fueron los adultos mayores. Tanto en la edad pediátrica como en la edad adulta, la mastoiditis afecta en mayor proporción a los hombres. (2,5,6)

Previo a la era de los antibióticos hasta un 20% de las OMA se complicaban con mastoiditis y la mastoiditis tenía tasas de mortalidad de hasta el 75%. Sin embargo, la prevalencia de la mastoiditis ha disminuido, actualmente el 0,004% de las OMA se complican con mastoiditis. En los últimos años se ha visto un aumento en la cantidad de casos, se propone que esto es debido a la resistencia a antibióticos. La incidencia de complicaciones intracraneales se ha mantenido en niveles estables aun con la introducción de antibióticos, ya que se sigue presentando en de un 5-29% de las mastoiditis. Se esperaba que la introducción de las vacunas antineumocócicas disminuyera considerablemente los casos de mastoiditis, sin embargo, esto no se ha observado, se ha reportado que esto se debe a que aumentan la prevalencia de otros serotipos no cubiertos por las vacunas e incluso no se ha observado cambios significativos el serotipo 19A que sí está cubierto por la PCV13. Un estudio israelí reportó que con la introducción de las vacunas antineumocócicas la cantidad de cultivos de fluido de cavidad timpánica positivos por S. pneumoniae disminuyeron. (2,7-9)

Etiología

El microorganismo causante más frecuente de mastoiditis es el Streptococcus pneumoniae. Los serotipos más frecuentes previo a la introducción de vacunas antineumocócicas eran el 19A, 19F, y el 3; posterior a la introducción de dichas vacunas el 19A, 3 y el 33F se mantienen como serotipos prevalentes, por lo que se reportó que el serotipo 19F que era el más prevalente con más del 50% de los casos, disminuyó significativamente con la introducción de las vacunas antineumocócicas. (2,3,10)

Otros microorganismos causantes son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Fusobacterium necrophorum, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. El microorganismo que más se asocia con la formación de abscesos subperiósticos es el S. aeureus. La presencia de P. aeruginosa como agente causante se asocia en mayor cantidad en pacientes con diabetes otitis media recurrente, uso de antibióticos reciente, con perforación timpánica y con mastoiditis crónicas. En un estudio israelí se encontró una relación estadísticamente significativa entre el F. necrophorum y las complicaciones intracraneales, además se reportó que este microorganismo es más frecuente en pacientes que estaban recibiendo antibioticoterapia por una OMA. (2,3,7,11)

Se ha reportado un aumento en la incidencia de S. aureus meticilino resistente y de S. pneumoniae resistente a múltiples antibióticos. En un estudio finlandés se reportó que el 48% de los aislamientos de S. penumoniae presentaban sensibilidad reducida a antibióticos, y que en estos casos era más frecuente la realización de mastoidectomía. Este mismo estudio reportó que el S. pyogenes se asoció con menos signos de inflamación retroauricular, y que P. aeruginosa se presenta mayormente en niños con tubos de timpanostomía y este agente causa mastoiditis más leves. (2,12)

A pesar de que es raro, la mastoiditis puede ser causada por metástasis. Se han reportado casos de diagnósticos de mastoiditis por metástasis de cáncer de mama, pulmón, riñón y de ductos biliares. Sin embargo, el hallazgo en autopsias de metástasis a la mastoides sí es más frecuente, en un artículo sobre autopsia de hueso temporal se encontró el hallazgo de metástasis en la mastoides en el 22.2% de los casos. (13)

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la mastoiditis consisten en síntomas y signos de OMA como otalgia, otorrea, membrana timpánica abombada y eritematosa; además de síntomas y signos de inflamación retroauricular como protrusión del pabellón auricular, dolor, eritema, edema en la mastoides, además de dolor y fluctuación con la palpación de la mastoides. También se pueden presentar síntomas generalizados como fiebre, malestar general, irritabilidad. Los niños mayores a 2 años suelen presentar sintomatología por más días, en comparación con niños menores a dos años, mientras que los niños menores a 2 años suelen presentar cuadros clínicos que progresan rápidamente. (2,3,5-8,10)

En un estudio italiano se reportó que los síntomas/signos más frecuentes fueron otalgia (68%), edema o eritema retroauricular (68%), protrusión de la aurícula (51%), y estas tres manifestaciones presentaron una relación estadísticamente significativa con la presencia de mastoiditis. (6)

En el estudio previamente mencionado sobre mastoiditis en adultos se reportó que solo el 48.4% de los pacientes presentaron signos de inflamación retroauricular. De los pacientes sin datos de inflamación retroauricular un 53.1% presentaron inflamación severa y abombamiento de la membrana timpánica. La mitad de los pacientes presentaron fiebre. Con respecto a la duración de síntomas, un 62% de los pacientes presentaron síntomas por más de 5 días. (8)

Diagnóstico

El diagnóstico de la mastoiditis es clínico. Históricamente se ha usado a la TAC para establecer el diagnóstico, sin embargo, en tiempos recientes la tendencia está más hacia el diagnosticar la mastoiditis de forma clínica y utilizar los estudios de imágenes solo en ciertas indicaciones, ya que cada vez la comunidad médica tiene más información sobre los efectos de la radiación ionizante en los niños, por lo que se ha tratado de utilizar estudios radiológicos solo cuando haya indicación. Cabe la pena mencionar que no hay criterios diagnósticos establecidos y aceptados a nivel mundial, por lo que hay mucha variabilidad a la hora de hacer el diagnóstico de la enfermedad. En general, se puede establecer el diagnóstico con la combinación de manifestaciones clínicas de OMA más manifestaciones clínicas de inflamación retroauricular. Si alguna de estas no está y hay sospecha de mastoiditis se puede utilizar estudios de imágenes que demuestren hallazgos de mastoiditis. En una revisión sistemática se encontró que los criterios clínicos más utilizados para diagnosticar mastoiditis fueron el edema y eritema retroauricular, el dolor a la palpación y la protrusión del pabellón auricular. Es importante mencionar que varios estudios han demostrado que el establecer el diagnóstico por clínica tiene una mayor sensibilidad y especificidad al comparar con establecer el diagnóstico con TAC. (2, 13,14)

La resonancia magnética con gadolinio es el estándar de oro como imagen radiológica, sin embargo, esta es una modalidad que no es muy accesible y que involucra la sedación del paciente, usualmente un niño, por lo que la tomografía axial computarizada del hueso temporal con medio de contraste intravenoso es la modalidad más utilizada para la mastoiditis. La resonancia magnética es el método más sensible y específico, permite diagnosticar complicaciones intracraneales que la TAC no logra detectar. Por su parte, se ha reportado que la TAC tiene un 100% de sensibilidad, pero solo un 38% de especificidad. Se puede obtener estudios de imágenes en pacientes con OMA que no responden al tratamiento, con sospecha de complicaciones intracraneales o extracraneales, historia de colesteatoma, afectación del nervio facial, casos no claros. En una revisión retrospectiva en la que solo se realizó TAC cuando había indicación, reportó que solo un 26% de los pacientes requirieron la realización de TAC y que en los que se hizo el diagnóstico por clínica y respondieron bien a antibioticoterapia no presentaron complicaciones en el seguimiento a 3 meses (2,6)

Con respecto a hallazgos en la TAC sugestivos de mastoiditis está la opacificación de la mastoides, este hallazgo es importante, ya que, si no se encuentra, se puede descartar el diagnóstico de mastoiditis. Otros hallazgos son la destrucción de la corteza ósea mastoidea, engrosamiento subperióstico, edema de tejidos blandos y absceso subperióstico (14)

Con respecto a hallazgos radiológicos en la resonancia magnética, un estudió finlandés sobre la relevancia clínica de hallazgos de resonancia magnética reportó que la mayoría de los pacientes presentaron opacificación en toda la mastoides y en al menos un 50% de la cavidad timpánica; un realce de la mastoides se presentó en un 90% de los pacientes; la destrucción ósea ya sea de los septos de las celdillas o de la corteza de la mastoides se presentó en un 77% de los casos; además se detectó absceso subperióstico en un 16% de los casos. (15)

Usualmente se realizan exámenes de laboratorio como hemograma, proteína c reactiva (PCR) y velocidad de eritrosedimentación, los valores de estas pruebas suelen verse aumentados aunque estos no son hallazgos específicos de la enfermedad y resultados normales de estas pruebas no pueden descartar la mastoiditis. En un estudio israelí se reportó una relación estadísticamente significativa entre los niveles de PCR y la necesidad de cirugía. Según este estudio, un nivel de PCR mayor a 98.7 mg/L tiene una sensibilidad de 100% y un una especificidad de 74.6% para predecir la necesidad de cirugía. Además, un estudio italiano reportó que una PCR mayor a 93.5 mg/L se asocia a complicaciones intracraneales y amerita la realización de TAC. Obtener muestra del fluido de la cavidad timpánica y su posterior cultivo ayuda a guiar el tratamiento, por lo que se debe obtener siempre que sea posible. La mejor forma de obtener este fluido es mediante timpanocentesis o durante cirugía. No es recomendado obtener muestra del conducto auditivo externo pues esta muestra suele estar contaminada con microorganismos propios del conducto. (4,6)

Complicaciones

La complicaciones de las mastoiditis se pueden dividir en complicaciones extracraneales (CEC) y complicaciones intracraneales (CIC). De un 5-29% de las mastoiditis presentan complicaciones. Las complicaciones CEC más frecuentes son: absceso subperióstico, absceso de Bezold, parálisis facial, osteomielitis y laberintitis. El absceso subperióstico es la complicación más frecuente de la mastoiditis ya que representa hasta el 58% de las complicaciones. Las CIC más frecuentes son: absceso subdural, absceso epidural, trombosis del seno venoso, meningitis, absceso del lóbulo temporal, absceso cerebelar. Algunos hallazgos clínicos que sugieren una CEC son la afectación de pares craneales, la presencia de masa cervical o retroauricular, vértigo y tinnitus. Mientras que hallazgos clínicos sugestivos de CIC son focalización neurológica, síntomas meníngeos y alteración del estado mental. Cuando se presentan CIC es importante la consulta a neurocirugía para que evalúen la necesidad de un procedimiento quirúrgico. (2,6,7,10)

En un estudio italiano se comparó los pacientes con CIC con pacientes sin CIC. De los casos un 13.3% presentó CIC, de las cuales las más frecuentes fueron empiema y trombosis del seno venoso. De estos pacientes, el 54.5% solo presentó una CIC, mientras que el 36.4% presentó dos CIC y un 9.9% presentó tres CIC. Los pacientes con CIC presentaron síntomas por mayor tiempo previo al diagnóstico, tuvieron mayor uso de antibioticoterapia, F. necrophorum como agente causante y mayores niveles de PCR, todo esto con diferencias estadísticamente significativas en comparación a pacientes sin CIC. Además, las vacunas antineumocócicas no disminuyeron la prevalencia de las CIC. (6)

El estudio previamente mencionado de mastoiditis en adultos reportó una tendencia de que los adultos mayores se ven más afectados por complicaciones; el 58% de los pacientes con CIC eran mayores a 60 años. Además, este estudió reportó una diferencia estadísticamente significativa en los días de hospitalización entre adultos sin CIC y con CIC, ya que los pacientes sin complicaciones tuvieron un promedio de 8.7 días de internamiento mientras que los pacientes con CIC tuvieron una hospitalización de 21.5 días en promedio. (7)

En un estudio finlandés un 29% de los pacientes presentaron complicaciones, siendo el absceso subperióstico el más frecuente (18%), el 7% presentó trombosis venosa, mientras que la parálisis del nervio facial se presentó en el 5%. (13)

Un estudio estadounidense, que utilizó la base de datos pediátrica más grande de Estados Unidos, reportó que la complicación más frecuente fue el absceso subperióstico en el 6.90% de los pacientes, en el segundo lugar de frecuencia estuvo la tromboflebitis/trombosis intracraneal que afectó al 5.30% de los pacientes y tercera complicación más frecuente fue el absceso intracraneal que afectó al 3.90% de los pacientes; por su parte la encefalitis y la meningitis se presentaron en el 0.60% y 0.30% de los pacientes respectivamente. (16)

Tratamiento

Para el tratamiento de la mastoiditis tampoco hay guías universales que homogenicen el manejo y tratamiento de los pacientes con mastoiditis. El tratamiento de la mastoiditis depende de la presencia o ausencia de complicaciones. Para el tratamiento de las mastoiditis sin complicaciones la base es la antibioticoterapia intravenosa: usualmente se utiliza ceftriaxona, aunque últimamente algunos autores sugieren usar vancomicina, otras opciones son clindamicina y ampicilina-sulbactam. Además, se suele utilizar esteroides intravenosos como prednisona. También se pueden utilizar antibióticos tópicos con o sin esteroides. Si se obtiene muestra de fluido de oído medio y se cultivan, los resultados de este debe guiar el tratamiento. Una vez mejorado el estado clínico del paciente se puede pasar a antibioticoterapia oral y usualmente se requiere una duración de 4 semanas de tratamiento con antibióticos. El uso de antibiótico terapia es aceptado universalmente, sin embargo, la miringotomía con o sin colocación de tubos de timpanostomía es algo que se debate. Estos procedimientos pueden realizarse o no según criterio de otorrinolaringología, se menciona que estos que un factor que favorece a la realización de estos procedimientos es la edad menor a 2 años. Históricamente se solía tratar la mastoiditis con mastoidectomía, incluso cuando eran cuadros de mastoiditis no complicadas. Sin embargo, en la actualidad cada vez hay una tendencia a un tratamiento conservador con antibioticoterapia, que puede ser el único tratamiento, o se le puede agregar la miringotomía con o sin colocación de tubos timpánicos, pero ya no es usual realizar mastoidectomías en mastoiditis no complicadas. Cuando se utiliza un tratamiento conservador es importante el seguimiento al estado clínico del paciente, ya que en 48 horas el paciente empeora o no mejora su estado clínico, se debe realizar una TAC y de acuerdo con los hallazgos es apropiado la realización de una mastoidectomía. (2,3,10, 16, 17)

Para el tratamiento de mastoiditis complicadas también se usa antibioticoterapia, sin embargo, sigue siendo necesaria la realización de mastoidectomías y si se presentan complicaciones intracraneales es importante consultar con neurocirugía para la valoración de procedimientos neuroquirúrgicos. Algo que recientemente ha cambiado es que el tratamiento del absceso subperióstico (que es la complicación de mastoiditis más frecuente) sigue una tendencia a un manejo más conservador con la realización de incisión y drenaje (este procedimiento obtuvo un éxito en el 92% de los casos) o aspiración con aguja del del absceso, en vez de realizar una mastoidectomía. (2,3,10,17)

En un estudio estadounidense reportó que el 42.5% de los pacientes fueron tratados exclusivamente de forma médica, mientras un 57.5% requirió un procedimiento quirúrgico. La miringotomía con o sin colocación de tubos de timpanostomía fue el procedimiento más frecuente, ya que se realizó en un 53% de los pacientes, mientras que la mastoidectomía se realizó en el 15.5% de los pacientes. Los pacientes que requirieron procedimientos quirúrgicos eran con más frecuencia niños menores a 4 años, pacientes con complicaciones, pacientes que requirieron un mayor tiempo de hospitalización y mayor uso de admisión a cuidados intensivos, todo esto con una relación estadísticamente significativa. En este estudio que abarca los años 2010-2019 se observó una disminución estadísticamente significativa en la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados conforme el paso de los años. (18)

Conclusiones

La mastoiditis es la complicación de OMA más frecuente y esta es más frecuente en la edad pediátrica. Su incidencia ha disminuido con la introducción de los antibióticos, pero en los últimos años se ha visto que su incidencia viene en aumento y que las vacunas antineumocócicas no han tenido un efecto claro en la incidencia de la mastoiditis. No hay criterios universales establecidos para el diagnóstico de mastoiditis, pero suele ser frecuente los hallazgos de OMA y de inflamación retroauricular. Últimamente la tendencia es hacer el diagnóstico mediante la clínica, y solo utilizar la TAC cuando haya indicación. Es muy importante involucrar a otorrinolaringología en el manejo de esta enfermedad. Tampoco hay guías de tratamiento universales establecidas, por lo que el manejo varía, sin embargo, para el tratamiento de mastoiditis no complicadas la base del tratamiento es antibioticoterapia. Para el tratamiento de mastoiditis complicadas es más frecuente la necesidad de realizar mastoidectomías.

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