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Medicina geriátrica de precisión: un enfoque personalizado para la atención de las personas mayores

Medicina geriátrica de precisión: un enfoque personalizado para la atención de las personas mayores

Autor principal: Edgardo José Soto Junco

Vol. XIX; nº 15; 543

Geriatric precision medicine: a personalized approach for the attention of the elderly

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 05/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 543

Autores:

Edgardo José Soto Junco1, Karina Vanessa Arguedas Vega2, Milena Obando Arroyo3, Nelson Mauricio Sánchez Hidalgo4, Juan José Solano Brenes5, Andrea Carrillo Vega6

  1. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica,ORCID ID 0009-0004-8535-9326
  2. Médico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, ORCID ID 0009-0005-6939-9130
  3. Médico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, ORCID ID 0009-0006-7182-1369
  4. Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, ORCID ID 0009-009-0128-2138
  5. Médico General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica, ORCID ID 0009-0000-0467-3104
  6. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID 0009-0009-3901-4809

Resumen

La medicina de precisión representa un modelo de atención centrada en las necesidades y características particulares del paciente, que ha adquirido auge en algunos países. Ofrece a los pacientes una atención en la que las técnicas y el tratamiento elegido han pasado por un proceso de análisis que determinan como correctas la dosis, el tratamiento y momento en el que se indica el uso de ese tratamiento.

Los pacientes geriátricos en la mayoría de los casos, presentan más de una patología que requiere de un tratamiento farmacológico especifico, siendo en muchos casos posible identificar la interacción de medicamentos que podrían restarle efectividad al tratamiento. Este modelo tiene como base el análisis genómico del paciente, permitiéndose con esto una estimación más clara de las posibles afectaciones de la enfermedad y es a partir de este que el médico puede determinar mejor el tratamiento.

Sus usos se han podido evidenciar en la oncología, problemas cardíacos, problemas respiratorios entre otros, teniéndose como base la data genómica del paciente. Sin embargo, este modelo presenta algunos retos de importancia que deben ser considerados y que contemplan aspectos económicos y administrativos, éticos y de privacidad, así como de la efectividad en la interpretación de los datos que puede realizar un profesional no preparado.

Palabras Clave

Medicina de precisión, paciente geriátrico, genoma, efectividad, personalizado, tratamiento

Abstract

Precision medicine represents a care model focused on the needs and characteristics of the patient, which has gained popularity in some countries. It offers patients care in which the techniques and treatment chosen have gone through an analysis process that determines the correct dosage, treatment and time at which the use of that treatment is indicated.

Geriatric patients in most cases present more than one pathology that requires a specific pharmacological treatment, and in many cases, it is possible to identify the interaction of medications that could make treatment less effective. This model is based on the patient’s genomic analysis, allowing a clearer estimate of the possible effects of the disease and from this, physicians can better determine the treatment.

Its uses have been demonstrated in oncology, heart problems, and respiratory problems, among others, based on the patient’s genomic data. However, this model presents some important challenges that must be considered and that contemplate economic and administrative, ethical and privacy aspects, as well as the effectiveness in the interpretation of the data that can be carried out by an untrained professional.

 Keywords

 Precision medicine, geriatric patient, genome, effectiveness, personalized, treatment

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación

relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial dela Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las perspectivas de crecimiento mundial de las Naciones Unidas (1) estiman que para el año 2080, las personas con edades que ronden los 65 años superen a los jóvenes menores de 18 años, alcanzando un total de 2.2 mil millones de personas. En este contexto las recomendaciones que se han planteado giran en torno al fortalecimiento de los sistemas de salud, el cuido a largo plazo y la mejora de los sistemas de protección social.

Una de las estrategias de mejoramiento es la que plantean Bierman AS, et al., 2023 que combina tanto la medicina de precisión con la atención de precisión, procurándose que en el proceso se puedan tomar las decisiones y la planificación correspondiente al cuidado requerido por el paciente. Tomándose en cuenta que un alto porcentaje de pacientes en edad geriátrica presentan multimorbilidad. (2) Por ello en este artículo se analizan las perspectivas actuales sobre la implementación de la medicina de precisión, así como los principales desafíos identificados en la literatura.

Medicina de Precisión

En la actualidad en el contexto médico, se ha vuelto común el uso de la medicina de precisión como un sinónimo de medicina personalizada, sin embargo, es claro que ambos tienen matices diferenciados. Desde la perspectiva en la literatura científica es más común el empleo del término de medicina de precisión vinculado con el uso de los datos y la genómica tendientes a adaptar los tratamientos a grupos con características específicas. En este contexto, la medicina de precisión supera la perspectiva de que los tratamientos y las medidas de prevención empleadas están desarrolladas de forma particular para cada individuo. (3)

La medicina de precisión, por lo tanto, debe ser abordada desde una perspectiva amplia, considerando las particularidades que pueden derivar en terapias específicas para subcategorías de enfermedades, tomando como base el perfil específico de cada individuo. Un campo exitoso en su implementación ha sido la oncología, donde por medio de la secuenciación genómica, ha sido posible establecer una clasificación de los tumores, siendo clave las vías desordenadas que son visibles en un solo tumor, en parte esto ha implicado una superación de la clasificación por medio del tejido histológico o anatómico. (4)

Como fue previamente mencionado, en el contexto de la medicina geriátrica, una de las valoraciones que tiene mucha trascendencia en la elección de la medicina de precisión es la multimorbilidad, que implica la coexistencia de múltiples condiciones de salud que pueden ser tanto físicas como mentales, y que en este contexto implican limitaciones funcionales y riesgos que requieren de una valoración en detalle. (5) Dentro de su aplicación deben valorarse las condiciones subyacentes, las metas de la atención de la persona y sobre todo su estado funcional. (2)

Adaptar la atención a las metas terapéuticas y las preferencias individuales, se ha convertido en un principio esencial dentro de los cuidados dirigidos a las personas adultas mayores. (6) (7) Lo anterior sobre todo si se considera que la atención uniforme ha resultado problemática para esta población pues muchas viven con la interacción de múltiples condiciones de salud. En esta línea, la aplicación de un proceso terapéutico centrado en una única enfermedad, puede implicar la priorización de resultados particulares de una patología más no de las otras.

Lo anterior plantea la necesidad de un equilibrio en el tratamiento, siendo clave el análisis de los riesgos y beneficios que pueden existir en función de las patologías y las condiciones subyacentes. En este contexto el diseño de planes de atención, tendientes a la reducción de la carga del tratamiento puede implicar un beneficio en la calidad de vida del paciente. (8) (9) Es así como en casos específicos se han identificado beneficios claros, teniendo en cuenta el profesional la existencia de interacciones de medicamentos o enfermedades, que con una adecuada planificación pueden influir en un mejor uso del tratamiento sobre el paciente.

Objetivos del Enfoque Personalizado

Uno de los objetivos en los que se han centrado los estudios realizados en torno a la medicina de precisión han sido los ensayos clínicos que valoran la efectividad que puede tener un fármaco dirigido a dianas moleculares específicas. (10) Estos estudios pretenden ser implementados dentro de la medicina basada en evidencia, a efectos de que sean incorporadas las particularidades moleculares y genéticas de los pacientes, resultando en una validez externa de los resultados.

En este contexto particular, como se planteó anteriormente, la medicina de precisión ha tenido como enfoque la terapéutica, con un desarrollo que ha sido progresivo en las diferentes especialidades médicas, de manera específica en el tratamiento de las enfermedades que son complejas y que pueden ser analizadas a partir del componente genético. Aún cuando su implementación ha evidenciado resultados positivos, es difícil que pueda generalizarse dentro de la salud pública, esto considerando que existen pocas pruebas farmacogenómicas eficaces, ausencia de estandarización y el desconocimiento del profesional en medicina con respecto a la genética. (10)

Desde esta perspectiva, la medicina de precisión ha sido un modelo que ha tenido como objetivo la personalización del tratamiento tomando como referencia las características y particularidades propias de cada paciente, esto logrado por medio de la genómica y la implementación de tecnologías avanzadas. Adicionalmente, es claro que además del objetivo terapéutico, se busca mejorar la supervivencia del paciente, y la transformación de las enfermedades agudas a crónicas manejables por medio del establecimiento de estrategias que resulten efectivas tanto para predicción como para la prevención de las enfermedades. (11)

Integración de Genética y Nuevas Tecnologías

En principio debe establecerse una perspectiva diferenciadora en cuanto al quehacer de la genética y genómica. La primera está en enfocada en el estudio de los genes, sus efectos sobre las personas y la vinculación existente con la herencia. La genómica por su parte realiza un estudio profundo de todos los genes de una persona, así como las interacciones de estos entre sí y con el entorno. (12) Gracias a esta, ha sido posible realizar estudios sobre las enfermedades monogenéticas, como con las enfermedades complejas, tales como el cáncer, cardiopatías, el asma, la diabetes entre otras. Es debido a la genómica que en el contexto de la medicina de precisión se han desarrollado nuevas terapias y tratamientos, así como el diagnóstico más preciso para estas enfermedades complejas.

Si se plantea cual es el origen con respecto a los avances de los estudios genómicos, el primer hito se identifica en el año 2001 con la publicación del borrador del primer genoma humano y en el año 2003 con la versión completa final. En el año 2020, el Consorcio T2T ensambló un cromosoma X humano y posteriormente se evidenció como un logro trascendental la secuenciación de los cromosomas 8 en seres humanos y primates. Gracias a estos avances ha sido posible secuenciarmúltiples fragmentos del ADN de forma simultánea,lográndose con ello la generación de las bases de datos que permiten identificar los genes que son responsables de enfermedades, así como las variantes genéticas que hacen más susceptible el surgimiento de ciertas enfermedades. (12)

En este contexto, se ha identificado como los genomas de referencia tiene un papel trascendental en los estudios genómicos, pues permiten la organización y representación de la secuencia del ADN. Sobre esto debe considerarse que la actualización es constante tomando en cuenta los avances en las técnicas empleadas para la secuenciación. Este progreso resulta relevante en la identificación e interpretación de las variantes genéticas, pues se ha identificado que simples variaciones de 0,1% tienen implicaciones que resultan significativas. (12)

Cabe mencionar, la integración en este contexto de las ciencias denominadas como ómicas, dentro de las que se identifican la transcriptómica, proteómica y metabolómica, las cuales en conjunto resultan trascendentales en la medicina de precisión. Igualmente deben considerarse los avances en la farmacogenética y la farmacogenómica, las cuales son esenciales. La primera es crucial en la identificación de las variantes genéticas en las proteínas hepáticas, las cuales tienen mucha implicación en la respuesta que puede tener un paciente a los fármacos. Por otro lado, con la farmacogenómica, se identifican patrones multigénicos en el genoma asociados con esa variabilidad en la respuesta que se tiene a un fármaco determinado. De esta forma gracias a la incorporación de estos nuevos estudios en cuanto al genoma humano y su vinculación con las ciencias farmacéuticas, es más efectiva la personalización de los tratamientos, siendo clara la importancia del perfil genético y su relación con las interacciones ambientales.  (12)

Intervenciones Individualizadas en el paciente geriátrico

Las personas geriátricas, tienen una característica clara que tiene mucha influencia en el contexto clínico, y es la heterogeneidad clínica profunda, dentro de los que se incluyen factores diferenciales interindividuales que se evidencian en las necesidades biopsicosociales y la multimorbilidad que desarrollan a lo largo de la vida. En este contexto, se ha hecho necesario una atención en la que se dé énfasis a la adaptación de los cuidados a las preferencias y prioridades individuales. Sin embargo, esto a su vez representa un panorama complejo, tomándose en cuenta que en esta heterogeneidad es posible que no funcione una misma intervención para una población diversa. (13)

Una clara desventaja, es que por sí solos los adultos mayores no representan un interés particular en cuanto al desarrollo de estudios clínicos que tengan como base la eficacia, por esta razón es complejo determinar cuáles son las características y especificidades yacentes en las implicaciones clínicas de la heterogeneidad vinculable con la edad y el impacto que tienen sobre los pacientes otras diferencias interindividuales como producto de las intervenciones. (13)

En este contexto la medicina de precisión puede plantear un enfoque más cercano a esa heterogeneidad, en esta línea el aprovechar los datos individuales de los pacientes deriva en mejores decisiones en el tratamiento del paciente, siendo lo más importante la administración del tratamiento adecuado, en el momento adecuado.  Esto a diferencia de las intervenciones individualizadas que tienden a ser más comunes en los pacientes geriátricos. Un elemento complejo en cuanto a lo que ocurre en la práctica, yace precisamente en la argumentación anterior, tomando en cuenta que las intervenciones individualizadas implican que todos los pacientes reciben un mismo tipo de intervención principal, la cual puede sufrir modificaciones tomando como referencia un protocolo desarrollado a partir de la evidencia y el juicio clínico. (13)

Contrario a lo expuesto anteriormente, lo que persigue la medicina de precisión es que el origen de cualquier adaptación que se realice provenga de los datos de salud de precisión, es decir, regímenes de tratamiento dinámico óptimos. Para esto se hace uso de los datos individuales con el propósito de comprender como se pueden adaptar de una forma más adecuada los tratamientos por medio de los datos de salud. Un ejemplo de esto se evidencia en el uso de ensayos SMART, centrados en la salud conductual, cirugía plástica y el manejo del peso. Con ella es posible establecer una caracterización de los subtipos de enfermedades y las respuestas que pueden tener los pacientes a las diversas intervenciones, a partir de estas se pueden generar recomendaciones de tratamiento con base en datos. (13)

Cabe mencionar también los algoritmos de la medicina de precisión, los cuales ayudan a secuenciar los tratamientos que se desarrollan con base en los patrones de respuesta y no respuesta, y así proporcionar recomendaciones más específicas en cuanto al tratamiento, las cuales sirven de apoyo a la hora de tomar las decisiones clínicas correspondientes. Un elemento que la evidencia científica ha destacado es que la medicina de precisión por su naturaleza permite que los análisis puedan ser desarrollados a escala, permitiéndose la personalización en entornos que pueden tener recursos limitados. (13)

Aplicaciones de la Medicina de Precisión

La medicina de precisión ha tenido un impacto significativo en el tratamiento del cáncer, así como de las enfermedades mendelianas y tiene aplicaciones en la farmacogenómica, las cuales son aplicables en el contexto del paciente geriátrico. Condiciones como la sensibilidad a la warfarina, afectada por los genes CYP2C9 y VKORC1 permiten ajustar la dosis de warfarina o considerar un anticoagulante alternativo. La sensibilidad a la simvastatina, relacionada con el gen SLCO1B1, permite reducir la dosis de simvastatina o considerar una estatina alternativa y la vigilancia de rutina de la creatinquinasa. (12)En el tratamiento de condiciones cardiovasculares, también se ha podido identificar los beneficios de la medicina de precisión; casos concretos se evidencian en el tratamiento del aneurisma de aorta torácica, con los genes SMAD3, ACTA2, TGFBR1, TGFBR2 y FBN1, con los cuales se pueden personalizar los umbrales quirúrgicos de acuerdo con el genotipo del paciente. Otra aplicación se evidencia en la hipertrofia del ventrículo izquierdo, en la que se identificaron como genes asociados MYH7, MYBPC3, GLA y TTR. Sobre estos se han desarrollado terapias específicas. (12) En el campo de la oncología, gracias a los avances de la ciencia es posible en la actualidad clasificar y subclasificar los tumores en función de la identificación de sus características moleculares, permitiéndose con esto un análisis diagnóstico y predictivo más certero. Esto permite que las intervenciones sean más efectivas pues se bloquean vías metabólicas específicas que son empleadas por células tumorales para proliferar. Considerando que las células tumorales pueden encontrar otras vías para sobrevivir, se ha incorporado la oncología computacional, que permite la creación de programas y modelos de datos en los que están incorporados perfiles genéticos y enfoques terapéuticos para los diversos tipos de cáncer más frecuentes en la población geriátrica. (12)

Enfoques In Silico y Datos Ómicos

En la medicina moderna, la integración de las tecnologías ha sido claves para la identificación y el desarrollo de tratamiento precisos, para esto se toma como punto de partida lo que en la literatura se ha denominado como los cinco correctos, es decir administración de tratamiento correcto, al paciente correcto, en el momento correcto, bajo la dosis correcta y por medio de la vía de administración correcta. En este contexto surgen los OMICS, los cuales se entiende como las tecnologías implementadas en la exploración de los roles, relaciones y las acciones de las moléculas de un organismo. Gracias a esto es posible que, junto con los datos colectivos, se oriente una mejor estrategia terapéutica en la que se considera tanto la genética como las influencias ambientales y el estilo de vida del paciente. (12) Con la comprensión de las variaciones genéticas vinculadas con el metabolismo de los medicamentos, es posible seleccionar tanto las dosis como los fármacos que tengan un mejor nivel de adaptación con respecto al perfil genético del paciente. Sin embargo, a pesar de que se han evidenciado efectos positivos en términos de lo que corresponde a la medicina de precisión y la implementación de las tecnologías, es claro que uno de los principales retos que se identifican es la falta de conocimiento técnico de los datos complejos, así como la resistencia de los profesionales médicos a utilizar los resultados que transmiten probabilidades. (12)

Desafíos y Barreras en las Intervenciones de Salud de Precisión

En la literatura analizada han sido reiterados los desafíos presentes en la integración y uso de datos individuales. Aprender a usarlos en términos de paciente y adaptar los tratamientos por medio del análisis de medicina de precisión, para posteriormente implementarlos, es un proceso que resulta complejo. El uso de sistemas robustos para recopilación y el análisis de datos que logren establecer las características individuales de los pacientes, así como su efectivo uso ha sido una de las principales barreras y desafíos. Contar con la infraestructura necesaria, no siempre es accesible para todos los sistemas de salud, además de que requiere de un personal técnico formado para su atención. (13) Otro de los aspectos mencionados como retos dentro de la implementación de la medicina de precisión es el diseño de ensayos clínicos adaptativos, en este caso como los ensayos SMART implementados para la recomendación de tratamientos empíricos. Si bien hay campos dentro de las ciencias de la salud en los que han sido implementados, en la práctica clínica su escalabilidad es muy limitada; esto debido a que para su uso, estos requieren de una planificación cuidadosa y el apoyo de los investigadores, el personal clínico y los estadísticos. Aunado a esto como se mencionó anteriormente, esto requiere de la infraestructura adecuada y recursos para el manejo de los datos complejos que son generados. (13) De igual manera el proceso que conlleva la personalización de los tratamientos de la medicina de precisión requiere de un tiempo adicional por parte del médico, así como la implementación de un proceso formativo para los pacientes y el apoyo clínico, a efectos de que se puedan tener seguridad que estos tratamientos son factibles y relevantes para los pacientes. En este contexto, es poco aplicable en los sistemas de salud en los que existen limitaciones operativas y presupuestarias, debido a los costos que se generan a partir de su implementación. (13) Por último, es claro que pueden existir implicaciones éticas y de privacidad relacionadas con los datos sensibles generados a partir de la recopilación y el uso de los datos personales utilizados para el diseño de los tratamientos específicos. Estos datos deben generarse respetando la privacidad de los pacientes en estricto cumplimiento de las legislaciones específicas. También en este contexto, una preocupación que ha sido relevante son los algoritmos que pueden perpetuar sesgos en los datos de entrenamiento, esto puede resultar en recomendaciones subóptimas en grupos de pacientes. (13)

Conclusión

 La medicina de precisión representa un modelo de atención que implica la adaptación a las metas terapéuticas y las preferencias individuales, permitiéndose con ello el desarrollo de un proceso que resulta prometedor considerando que se toma como base los datos individuales de los pacientes. En este campo, ha sido claro el apoyo que la genómica ha propiciado para detección de los genes específicos en los pacientes que se han vinculado con ciertas patologías. En el caso concreto de la población geriátrica, estos aspectos representan una valoración de importancia considerando que en muchos casos los pacientes presentan más de una patología, además de ser polimedicados. El análisis de las características personales del paciente, su genoma y los factores del entorno son elementos claves que deben seguir los profesionales en salud que se rigen bajo la medicina de precisión. Desde este contexto, los estudios han evidenciado que esta es efectiva para el tratamiento de diversas patologías y con ello ofreciendo al paciente una estrategia terapéutica más acorde a sus necesidades.  La tecnología desde esta perspectiva es un elemento clave para que los datos individuales puedan contrastarse con los datos que se van depositando en las bases de datos, esto implica todo un contexto tecnológico cuyos efectos son evidenciables hasta la farmacogenómica. Sin embargo, a pesar de los efectos positivos, se identifican retos importantes para su aplicación que van desde la necesidad de los conocimientos básicos en genómica por parte de los médicos, como el contar con los equipos y personal adecuados para llevar a cabo el proceso de análisis de los datos, aspecto que no es posible aplicarlo en países con sistemas de salud con presupuestos reducidos.

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