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Revisión de la Crisis Renal en Esclerosis Sistémica Cutánea

Revisión de la Crisis Renal en Esclerosis Sistémica Cutánea

Autor principal: William Casasola Salas

Vol. XIX; nº 15; 544

Review of Renal Crisis in Cutaneous Systemic Sclerosis

Fecha de recepción: 16/07/2024

Fecha de aceptación: 05/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 544

Autores:

  1. William Casasola Salas, médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. (Principal). ORCID: https://orcid.org/0009-0000-0407-4224
  2. José Miguel Gamboa Alvarado, médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-8844-6594
  3. Jean Carlo Bolívar Zúñiga, médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-9117-504X
  4. Maximiliano Peralta Irola, médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937
  5. Diana María Rojas Barrantes, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3452-9482
  6. Laura Natalia Rodríguez Varela, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-5309-3980

Resumen

La esclerosis sistémica cutánea es una enfermedad autoinmune que afecta el tejido conectivo, la cual tiene dos variantes principales, la esclerosis sistémica cutánea difusa y la esclerosis sistémica cutánea limitada. Las manifestaciones clínicas están asociadas a una lesión vascular que se produce en diferentes órganos. Puede asociar múltiples complicaciones por su afectación sistémica, entre ellas la crisis renal esclerodérmica, quecursa con una rápida progresión. Esta complicación es la manifestación primaria de compromiso renal en los pacientes con esclerosis sistémica cutánea,y ocurre principalmente en pacientes con la variante cutánea difusa. Hay factores de riesgo asociados al desarrollo de la crisis renal, entre ellos características clínicas como la presencia de artralgias, sinovitis y roces tendinosos, también hay otros factores como el uso de glucocorticoides en dosis altas y la presencia de anticuerpos anti-RNAP III. El manejo se basa en el uso de inhibidores de la enzima de angiotensina (IECA), pero también hay otras opciones farmacológicas como agregar antagonistas de los receptores de aldosterona (ARA-II), o fármacos antagonistas del receptor de endotelina. Un porcentaje alto de pacientes van a requerir terapia de reemplazo renal, la crisis renal es una complicación potencialmente mortal.

Palabras clave: Esclerosis sistémica cutánea, crisis renal esclerodérmica, vasculopatía renal.

Abstract

Cutaneous systemic sclerosis is an autoimmune disease that affects the connective tissue, which has two main variants, diffuse cutaneous systemic sclerosis and limited cutaneous systemic sclerosis. The clinical manifestations are associated with a vascular injury that occurs in different organs. It can be associated with multiple complications due to its systemic involvement, including scleroderma renal crisis, which has rapid progression. This complication is the primary manifestation of renal involvement in patients with systemic sclerosis, andthey occur mainly in patients with the diffuse cutaneous variant. There are risk factors associated with the development of renal crisis, including clinical characteristics such as the presence of arthralgia, synovitis and tendon friction, there are also other factors such as the use of glucocorticoids in high doses and the presence of anti-RNAP III antibodies. Management is based on the use of angiotensin enzyme inhibitors (ACE inhibitors), but there are also other pharmacological options such as adding aldosterone receptor antagonists (ARA-II), or endothelin receptor antagonist drugs. A high percentage of patients will require renal replacement therapy; renal crisis is a potentially fatal complication.

Keywords: Systemic cutaneous sclerosis, sclerodermic renal crisis, renal vasculopathy.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La esclerosis sistémica cutánea (SSc) es una enfermedad autoinmune que afecta el tejido conectivo caracterizada por vasculopatía de pequeños vasos, producción de autoanticuerpos y depósito excesivo de colágeno en la piel y los órganos internos. Históricamente se ha dividido en dos variantes: la enfermedad cutánea limitada (SScl) y la enfermedad cutánea difusa (SScd). (1). La SScl se caracteriza por un engrosamiento de la piel localizadoen las áreas distales, con principal afectación en manos, y se asocia con una afectación menos grave de los órganos internos. La SScd implica engrosamiento de la piel tanto en zonas distales como proximales, y generalmente se asocia con daño orgánico más grave. (1)

Las manifestaciones de lesión vascular incluyen el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar yla isquemia a nivel distal(2).La SSc puede tener complicaciones que afectan múltiples órganos, entre ellas están la vasculopatía digital, la fibrosis pulmonar, la hipertensión pulmonar, la fibrosis cardíaca, la crisis renal por esclerodermia, las contracturas digitales, la calcinosis y la acro-osteólisis.(3)

La crisis renal esclerodérmica (SRC) es la manifestación primaria de compromiso renal en los pacientes con esclerosis sistémica, y se considera una emergencia por su rápida progresión.(2). La SRCse define por el desarrollo de microangiopatía trombótica, con hipertensión en fase acelerada y lesión renal aguda progresiva. (3). Esta complicación vascular se caracteriza clínicamente por hipertensión de nueva aparición, con presión arterial >140/90 mmHg o un aumento de >30 mmHg en la presión arterial desde el inicio, hipertensión que puede ser sintomática o asintomática, asociado a aumento de los niveles de creatinina sérica y/u oligoanuria. (4)

La hipertensión arterial pulmonar asociada a SSc se caracteriza por una vasculopatía de progreso lento, sin embargo, los cambios vasculares en la SRC se desarrollan rápidamente debido a valores más altos de presión arterial sistémica en comparación con la presión pulmonar. (5)Es más probable que ocurra SRC en pacientes con SScd que en aquellos con SScl, especialmente en pacientes con SScd rápidamente progresiva dentro de los primeros 3 a 5 años del inicio de SSc. (4)

Metodología

Esta revisión bibliográfica se efectuó por medio de una búsqueda en las bases de datos Pubmed y ClinicalKey, bajo las siguientes palabras: “Esclerosis sistémica cutánea”, “Crisis renal esclerodérmica” y “Vasculopatía renal”. Se utilizaron referencias dentro de las cuales se encuentran artículos de revisión, estudios clínicos, y recomendaciones de expertos. Dentro de los criterios de inclusión se delimitan las referencias dentro del periodo 2000-2024.

Factores de riesgo

Existen diferentes factores de riesgo que pueden predisponer a que ocurra una crisis renal en un paciente con SSc. La afectación difusa de la piel, principalmente en pacientes con progresión rápida de la enfermedad, es un factor de riesgo importante para que se desarrolle SRC. (4)

Clínicamente las características como la presentación de artralgias, sinovitis y los roces tendinosos, también se han relacionado con mayor incidencia de SRC. (4). En cuanto a estudios inmunológicos, los anticuerpos anti-RNAP III se asocian con el desarrollo de SRC.(4, 6)

Otro factor riesgo es el uso de glucocorticoides, se ha descrito que su uso en dosis altas (>15 mg de prednisolona o su equivalente) se asocian con SRC. (4, 6). Generalmente el uso de glucocorticoides se relaciona con el tratamiento a corto plazo de las manifestaciones inflamatorias de la enfermedad. (4)

El uso previo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se ha asociado como factor de riesgo de mortalidad en SRC, esto porque podría encubrir de forma temprana el desarrollo de la crisis renal y sus manifestaciones hipertensivas. (7). Algunas revisiones no recomiendan el uso de IECA de forma profiláctica por lo anteriormente mencionado, también se ha descrito mayor necesidad de terapia de reemplazo renal en pacientes que utilizaban IECA de forma previa, sin embargo, se requieren más estudios con evidencia sólida. (6, 7, 8)

Epidemiologia

La evidencia indica que>80% de los pacientes que desarrollan SRC tienen SScd. (4)La frecuencia de SRC en pacientes con SScl es baja, cerca del 3%. (9)Se describe que la mortalidad de la crisis renal puede ser de hasta 20% a los 6 meses. (10)

La prevalencia de esta complicación en la SScd temprana puede ser desde 5-25%, con una disminución en la incidencia que probablemente se asocia a un menor uso de glucocorticoides y ciclosporina en pacientes con SSc. (10)

La SRC generalmente ocurre en los primeros años (1-4 años) posterior a las primeras manifestaciones de la enfermedad sistémica, sin tomar en cuenta el fenómeno de Raynaud ya que normalmente precede la enfermedad. (10) Sin embargo, se han notificado casos de SRC inmediatamente después del diagnóstico de esclerosis sistémica. (10)

Fisiopatología

La fisiopatología de la SRC aún no se ha descrito completamente. A nivel renal hay proliferación de la íntima vascular que conduce a estrechamiento de la luz del vaso de las arterias renales interlobulares y arqueadas y a una reducción del flujo sanguíneo.  Hay otros mecanismos como la “hiperreactividad vascular”, que también disminuye la perfusión renal. (11, 12)

El aparato yuxtaglomerular puede estar hiperplásico en pacientes con SRC, esto asociado a niveles altos de renina plasmática, lo que podría asociarse a la patogénesis de esta complicación. No obstante, los niveles de renina no siempre están elevados, por lo que se están investigando otros nuevos factores asociados con la SRC. En cuanto a la inmunidad, se ha evidenciado que la lesión vascular con isquemia predomina sobre mecanismos inmunológicos, sin embargo, también se ha descrito asociación entre los anticuerpos anti-ARN polimerasa (RNAP) III y la SRC. (11)

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con crisis renal pueden presentar síntomas inespecíficos como malestar general, fatiga, cefalea, convulsiones, fiebre, visión borrosa y disnea. (13). Se estima que cerca del 90% de los pacientes que desarrollen SRC presentan una presión arterial superior a 150/90 mmHg. Los sintomas y signos clínicos generalmente están asociados a cifras tensionales elevadas, desarrollando complicaciones como encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia. (12). También pueden desarrollarse otras complicaciones como edema pulmonar, miocarditis y pericarditis, que indican un mal pronóstico. (13)

A pesar de que la mayoría de pacientes con SRC cursan hipertensos, en el 10% de los casos ocurre en ausencia de hipertensión. Generalmente los pacientes con crisis renal normotensos tienen el antecedente de estar expuestos a corticoesteroides y pueden presentar microangiopatía trombótica, con un pronóstico peor que los pacientes hipertensos. (12)

A nivel de laboratorios se puede evidenciar un aumento de la creatinina sérica, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, e hiperreninemia (30-40 veces más altos de lo normal). (14). El análisis de orina puede revelar sedimento blando (hematuria microscópica y cilindros granulares ocasionales) con proteinuria en rango no nefrótico. (14)

Manejo

Previo de la introducción de los IECA, los pacientes con crisis renal esclerodérmica tenían mal pronósticocon un porcentaje de mortalidad alto. (11). Los IECA se han utilizado como terapia de primera línea en SRC ya que se ha visto mejoría en las tasas de supervivencia en comparación con los paciente que no lo recibieron. (7)

Lo más común es el uso de monoterapia con IECA cuando aún no hay necesidad de terapia de reemplazo renal. La terapia puede ser en conjunto con IECA + antagonistas del receptor de aldosterona (ARA-II), o con IECA + bloqueadores de canales de calcio (BCC), siendo la primera combinación la más utilizada. (7). Los IECA al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, reducen la vasoconstricción por la angiotensina II y también disminuyen la degradación de bradiquinina, dando como resultado vasodilatación renal.(15). El IECA más utilizado en los diferentes estudios es el captopril por su vida media corta y su inicio de acción rápida, lo que permite aumentar la dosis de forma rápida cuando sea necesario.(15)

Se ha descrito que, si se mantiene el IECA a largo plazo, los paciente con SRC pueden llegar recuperar la función renal hasta un año después del inicio de la crisis renal, inclusive se deben mantener los IECA en pacientes en diálisis. (6)

Otro medicamento que se puede utilizar y disminuir la necesidad de terapia de reemplazo renal es un antagonista de los receptores de la endotelina, como el Bosentan. Sin embargo, aún no hay evidencia sólida que respalde su uso. (16). Los betabloqueadores se evitan en SRC, ya que podrían producir una mayor vasoconstricción. (6)

El Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el componente C5 del complemento. Se utilizó en un estudio donde mantuvo niveles de creatinina estables en pacientes con SRC refractaria, sin embargo la función renal no mejoró en esos pacientes, esto probablemente asociado al desarrollo de falla cardíaca por cardiomiopatía por SSc severa y la preexistencia de necrosis cortical en las biopsias renales.(16)

La SRC es una complicación potencialmente mortal, un porcentaje amplio de pacientes van a requerir terapia de reemplazo renal durante tiempo prolongado, e inclusive, diálisis de forma crónica o muerte.(17). Hay algunos factores que se han asociado a un peor pronóstico como el sexo masculino, asociar insuficiencia cardiaca congestiva y cifras tensionales normales al momento del diagnóstico, este ultimo relacionado a que se dificulta reconocer la SRC inicialmente. (5, 17, 18)

Conclusiones

La esclerosis sistémica cutánea es una enfermedad con manifestaciones clínicas asociadas a lesión vascular que puede tener múltiples complicaciones como la crisis renal esclerodérmica. La mayoría de pacientes que asocien crisis renal cursan con esclerosis sistémica cutánea difusa y estuvieron expuestos a dosis altas de glucocorticoides.

Las manifestaciones de crisis renal esclerodérmica generalmente se asocian a cifras tensionales elevadas, por lo cual la monitorización de la presión arterial a nivel clínico y de la función renal a nivel de laboratorio son fundamentales para reconocer esta complicación vascular que puede comprometer la vida del paciente. El diagnóstico de los pacientes que cursen con crisis renal y se encuentren normotensos es complejo, y se pueden tener peor pronóstico por un diagnóstico tardío.

La terapia de primera línea son los IECA. Existen otras opciones farmacológicas en monoterapia o combinados, e inclusive un anticuerpo monoclonal humanizado que se ha utilizado durante la crisis renal. En los pacientes que necesiten terapia de reemplazo renal hay riesgo de que requieran soporte renal durante toda la vida ante el rápido avance del compromiso vascular durante la crisis renal.

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