Inicio > Angiología y Cirugía Vascular > Medidas eficaces de manejo y profilaxis en pacientes con trombosis venosa profunda

Medidas eficaces de manejo y profilaxis en pacientes con trombosis venosa profunda

Medidas eficaces de manejo y profilaxis en pacientes con trombosis venosa profunda

Autora principal: María Orellana Calderón

Vol. XVIII; nº 19; 988

Effective management and prophylaxis measures in patients with deep vein thrombosis

Fecha de recepción: 20/07/2023

Fecha de aceptación: 27/09/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 988

Autores

María Orellana Calderón. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Alex Cobos Jauregui. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Oswaldo Cárdenas López. Dr. en Cirugía. Especialista En Ortopedia Y Traumatología. Docente Titular de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.

Resumen

Una de las formas de manifestación más frecuente del Tromboembolismo venoso es la Trombosis Venosa Profunda (TVP), la cual se produce principalmente en los miembros inferiores. Los sitios habituales de formación de coágulos sanguíneos son las venas distales de las piernas, las venas femorales, las venas poplíteas y las venas ilíacas. Es de inicio silente pero de gran gravedad en pacientes que presentan comorbilidades o factores de riesgo, sobre todo en aquellos pacientes que presentan fracturas, sobresaliendo las personas con fracturas de miembros inferiores ya que suelen presentar mayor riesgo de morbilidad en comparación con otros pacientes debido al mayor tiempo de inmovilización. Razón por la cual, se propuso determinar mediante una comparación y análisis bibliográfico, las medidas trombo profilácticas y manejo de TVP, así como conocer su efectividad.

Palabras clave:  trombosis venosa profunda,  tromboprofilaxis,  anticoagulantes

Abstract

Deep Vein Thrombosis (DVT) is one of the most common presentations of venous thromboembolism (VTE), mainly occurring in the lower extremities. The usual sites of blood clot formation are the distal veins of the legs, femoral veins, popliteal veins, and iliac veins. It has a silent onset but can be very severe in patients with comorbidities or risk factors, especially in those with fractures. Individuals with lower limb fractures are at a higher risk of morbidity compared to other patients due to the added immobility factor. The study is based on the comparison of several articles, indicating different types of treatment and thromboprophylactic measures to prevent DVT, including pharmacological, mechanical, and invasive methods. The goal is to determine the efficacy of these measures, such as low molecular weight heparins, warfarin, oral anticoagulants, and invasive methods, in order to reduce mortality or complications from DVT.

Keywords: Venous trombosis, tromboprofilaxis, anticoagulants.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autoras de este manuscrito declaran que todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) es una de las formas de manifestación más frecuente del tromboembolismo venoso (TEV). Ocurre principalmente en los miembros inferiores, esto se ha atribuido al hecho de que los sitios habituales donde se forma el coágulo sanguíneo son en las venas distales de los miembros inferiores. En el 40% de los casos, las venas distales de los miembros inferiores corresponden a los sitios más comunes de formación del trombo, seguido de las venas femorales en un 20%, en las venas poplíteas en un 16%, y menos frecuente en las venas ilíacas que representan el 4% (1).

En los últimos años, la TVP se ha convertido en muchos países una preocupación en la salud pública debido a su gran repercusión. Se reporta que su incidencia anual es de 1 en 500 personas adultas (2). En Ecuador, se reporta que la incidencia es próxima al 76% y que afecta principalmente a pacientes con antecedentes clínicos y quirúrgicos relevantes (3). Dado esto, la TVP es una patología con elevada morbimortalidad, ya que aparece en pacientes hospitalizados con alguna patología médica importante o incluso puede desarrollarse en pacientes ambulatorios. Existen diversos factores de riesgo asociados al desarrollo de TVP de miembros inferiores, entre estos, están las fracturas, las más frecuentes son las fracturas femorales y fracturas pélvicas. Otros factores de riesgo son la inmovilización prolongada ya sea por la edad o por el postoperatorio, lesiones quirúrgicas y traumatismos, trombofilias, cáncer e intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo. Estas condiciones mencionadas son muy comunes y por ende vuelven muy común el desarrollo de TVP en estos pacientes, por lo que se necesita obligatoriamente realizar tromboprofilaxis, considerando sus indicaciones y contraindicaciones(1).

La tromboprofilaxis, no solo previene la TVP como tal, también previene sus complicaciones que son graves. Entre las complicaciones más habituales se encuentra el Síndrome Postrombótico que afecta al 40% de los pacientes con TVP (1) y el Embolismo pulmonar que afecta del 1 – 8% de los casos de TVP (4).  La tromboprofilaxis se basa en el empleo de medidas farmacológicas y mecánicas para evitar la formación de trombos tanto en pacientes quirúrgicos y ambulatorios. La eficacia de las medidas para tromboprofilaxis ha sido discutida a lo largo del tiempo, debido a la duda de cuál resulta más eficaz dependiendo del tipo de paciente, factores de riesgo y su situación clínica (5). Por tal razón, el propósito de este artículo es determinar mediante una comparación y análisis bibliográfico, las medidas profilácticas y manejo de Trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes con factores de riesgo, así como conocer su efectividad.

Metodología

Para la elaboración de este artículo científico, se realizó una recopilación y revisión de literatura científica a través de las bases de datos como PubMed, Cochrane Library y Sciencedirect, con el propósito de buscar artículos científicos con alto impacto.  Se aplicaron varios criterios de inclusión para la selección de los estudios, como artículos de revisión bibliográfica, estudios comparativos y metaanálisis, que hayan sido publicados en los últimos cinco años de los cuartiles 1 y 2, en idioma inglés y español. Se descartaron aquellos documentos que no tenían acceso gratuito del texto completo o de una antigüedad de más de 5 años.

Para la búsqueda se utilizaron las palabras claves “trombosis venosa”, “tromboprofilaxis”, “anticoagulantes” y sus equivalentes en inglés. Con el uso del método descrito se seleccionaron 12 artículos científicos que cumplían los criterios de inclusión mencionados. (ver anexo)

Discusión

Los resultados obtenidos en los diferentes estudios proporcionan información valiosa sobre la efectividad y los riesgos asociados con el uso de diferentes estrategias profilácticas para la Trombosis venosa profunda (TVP) y sus complicaciones más frecuentes. La mayoría de estudios mencionan que los anticoagulantes habitualmente más utilizados son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) debido a que poseen un alto perfil de seguridad, mayor experiencia y resultan más accesibles. Pese a ello, se ha visto la necesidad de encontrar e implementar otras opciones eficaces para prevenir el TVP, tomando en consideración los factores de riesgo que se asocien al paciente y que le garantice seguridad y efectividad. Existen distintas medidas farmacológicas para prevenir la TVP. Ver Tabla 1: Medidas trombo profilácticas farmacológicas  (al final del artículo). El estudio de Nair et al.(6) indicaron que la tasa de TVP fue del 1,4% en pacientes tratados con HBPM y del 3,1% en los tratados con HNF, mostrando una eficacia similar en la prevención de TVP. Kandula et al. (7) también comparó la eficacia de las HBPM y las HNF, pero en relación a la prevención de complicaciones trombóticas en pacientes postoperatorios. No se presentaron diferencias relevantes en los índices de TVP postoperatoria, embolia pulmonar (EP) y reintervenciones a causa de hemorragia entre los dos tratamientos. En conjunto, ambos estudios sugieren que no hay una disparidad significativa en la eficacia de las HBPM y las HNF en la prevención de la TVP y otras complicaciones trombóticas en pacientes  quirúrgicos. Estos hallazgos indican que ambas opciones terapéuticas pueden ser efectivas en este contexto clínico.

Por otra parte, se compararon la eficacia de otros fármacos como los ACOD. Haykal et al. (8) indicaron que los ACOD son más efectivos que las HBPM para prevenir casos de tromboembolismo venoso en pacientes con cirugías ortopédicas, a pesar de esto, no se observaron diferencias relevantes en cuanto a la seguridad y la mortalidad. Sin embargo, Martín et al. (9) mencionan que ciertos ACOD no se recomiendan en pacientes con un IMC mayor a 40 kg/m²,  y sólo son útiles en pacientes con IMC menor o igual a 40 kg/m². Estos hallazgos enfatizan la importancia de considerar el contexto clínico y las características individuales del paciente al elegir el anticoagulante más apropiado.

O’Toole et al.(10) compararon el uso de la Aspirina y las HBPM como tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados, en los cuales se encontraron que  la tasa de incidencia de TVP, fue levemente mayor en el grupo que recibió Aspirina. Por otro lado, Fu et al (11) demostraron que el Fondaparinux (FPX) logró reducir la incidencia de TEV intrahospitalario en comparación con las HBPM. Lo cual sugiere que el FPX puede ser una opción preferida en pacientes con estas características de riesgo específicas. Ambos estudios ayudan a los médicos a tomar decisiones informadas sobre la selección del agente trombo profiláctico más adecuado para cada paciente según su perfil de riesgo individual.

Asimismo, se han considerado las medidas físicas de compresión para evitar la TVP y sus complicaciones. Ver Tabla 2: Medidas trombo profilácticas físicas (al final del artículo). Clarke et al. (12) identificaron que en la incidencia de trombosis venosa se redujo en pacientes que usaron únicamente medias de compresión graduada y que tenían como factor de riesgo la inmovilización debido a que viajaban en aviones frecuentemente por varias horas. Al contrario, Shalhoub et al.(13) sugirieron que las medias de compresión graduada tenían una gran eficacia y beneficios en aquellos pacientes que las usaron y poseían riesgo de TEV, siempre y cuando se emplee en conjunto con las HBPM. Por otro lado, Berner et al. (14) mostraron que existen otros métodos físicos que pueden considerarse para prevenir la TVP como la electroestimulación, masaje postoperatorio en pantorrillas y un dispositivo de compresión portátil, estas medidas resultan más eficaces cuando se emplea con las HBPM, lo cual respalda lo dicho por Clarke et al. (12)). Estos resultados resaltan cuán importante es considerar diferentes estrategias para la prevención de TEV en pacientes hospitalizados y en situaciones específicas, como los vuelos largos. Tanto el uso de HBPM sola como la combinación con medias de compresión graduada o medidas físicas complementarias pueden ser efectivas para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Sin embargo, es fundamental realizar una evaluación individualizada de cada paciente y tener en cuenta las indicaciones específicas para tomar decisiones informadas sobre la prevención de TEV.

La introducción de otros métodos para el manejo de TVP ha generado la incertidumbre si son o no los más aptos. Ver Tabla 3:  Otras medidas alternativas para el manejo de TVP (al final del artículo). Mohammed et al.(15) realizaron comparaciones entre diferentes procedimientos endovasculares, entre ellos la trombectomía por aspiración percutánea, trombolisis dirigida por catéter (TDC) y la TDC  ayudada por ultrasonido (TDCUS), de las las cuales la TDCUS fue la mejor opción en cuanto a efectividad en mejorar la permeabilidad en casos de TVP proximal y las otros dos medidas no aportan beneficios importantes. Harvey et al. (16) contrasta esto, ya que su estudio indicó que en pacientes con riesgo de desarrollar TVP o Embolia pulmonar aguda el uso de la TDC no tuvo beneficios adicionales significativos y que más bien la heparinización sistémica fue suficiente. A pesar de lo manifestado por ambos autores,  Midulla et al.(17) indicaron que los procedimientos endovasculares son opciones más efectivas y seguras cuando la TVP es crónica, y que además logran la mitigación del dolor e inflamación y la posterior curación de úlceras en los miembros inferiores de los pacientes.

La discusión de los resultados destaca la importancia de una evaluación independiente de los beneficios y riesgos de los diferentes tratamientos anticoagulantes en la prevención de TVP. Si bien la HBPM sola puede ser efectiva en muchas situaciones, existen consideraciones específicas a tener en cuenta, como el riesgo de eventos hemorrágicos, reintervenciones y cronicidad de la enfermedad en ciertos grupos de pacientes. Además, la elección del tipo de quimioprofilaxis debe basarse en una evaluación individualizada y considerar otros factores de riesgo y características específicas del paciente. Las alternativas físicas también pueden desempeñar un papel complementario, pero se requiere más investigación para obtener conclusiones sólidas sobre su efectividad.

Conclusiones

La profilaxis trombótica para la Trombosis venosa profunda por mucho tiempo se ha centrado principalmente en el empleo de heparinas de bajo peso molecular. Si bien los resultados respaldan la efectividad de la HBPM por varios motivos, entre ellos su seguridad y uso a lo largo de los años, también señalan la necesidad de considerar factores intrínsecos del paciente en la elección del tratamiento.

Se determinó la importancia de una evaluación individualizada de los beneficios y riesgos de los diferentes tratamientos anticoagulantes en la prevención de la TVP. Aunque la HBPM sola puede ser efectiva en muchas situaciones, existen consideraciones específicas a tener en cuenta, como el riesgo de eventos hemorrágicos, recurrencias, la edad y el peso, entre otros. Además, las alternativas físicas también pueden desempeñar un papel elemental y complementario, pero se requiere más investigaciones para obtener conclusiones sólidas sobre su efectividad, ya que los estudios analizados mencionan que existía una mejora de solo un 0.30%  entre el uso de métodos compresivos y métodos únicamente farmacológicos. De igual forma, se consideraron otros métodos para abordar la TVP, como los métodos envocasculares que mostraron ser de gran ayuda para pacientes por sobre los 5 años de haber sufrido una fractura, mientras que dentro del transcurso y el pasar del tiempo, no hubo una  mejora relevante. La heterogeneidad clínica entre los grupos y su falta de determinación en el efecto del tratamiento limitan las conclusiones definitivas de este estudio, por ello se requieren investigaciones adicionales con diseños más sólidos y la inclusión de otros factores de riesgo relevantes de los pacientes para obtener conclusiones más claras y guiar de manera más precisa la profilaxis de la TVP. Por otra parte, un enfoque individualizado y basado en la evidencia sigue siendo fundamental para garantizar la elección, seguridad y la eficacia de las medidas trombo profilácticas, al mismo tiempo que se minimizan los riesgos asociados.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍAS

  1. Duffett L. Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med [Internet]. 2022 Sep;175(9):ITC129–44. Available from: http://dx.doi.org/10.7326/AITC202209200
  2. Chama-Naranjo A, Becerra-Bello J, Valdez Sánchez RA, Huerta-Huerta H. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Revista Mexicana de Angiología [Internet]. 2021 Apr 14;49(1). Available from: https://www.rmangiologia.com/files/rma_21_49_1_024-032.pdf
  3. Gutiérrez Robin ED, Pereira Torres KA. Incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes de 50 – 90 años en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS los Ceibos durante el periodo del 2018-2020 [Internet]. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2022 [cited 2023 May 13]. Available from: http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/18875
  4. García Fajardo JD, Martín Rodríguez A, Flores Ramírez I, Musle Acosta M, Pereira Moya C. Características clinicoepidemiológicas de pacientes con trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. MEDISAN [Internet]. 2020 [cited 2023 May 12];24(3):443–54. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192020000300443
  5. Sancho GP, Zúñiga VA, Corea SM. revista medica sinergia. Rev.méd.sinerg [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2023 Jul 1];6(1):e633–e633. Available from: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/633
  6. Nair P, Trivedi R, Hu P, Zhang Y, Merchant AM. Low-molecular weight vs. unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in general surgery: a meta-analysis. Updates Surg [Internet]. 2021 Feb;73(1):75–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s13304-020-00872-w
  7. Kandula V, Shah PV, Thirunavu VM, Yerneni K, Karras C, Abecassis ZA, et al. Low-molecular-weight Heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing craniotomy. Clin Neurol Neurosurg [Internet]. 2022 Dec;223:107482. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2022.107482
  8. Haykal T, Adam S, Bala A, Zayed Y, Deliwala S, Kerbage J, et al. Thromboprophylaxis for orthopedic surgery; An updated meta-analysis. Thromb Res [Internet]. 2021 Mar;199:43–53. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2020.12.007
  9. Martin KA, Beyer-Westendorf J, Davidson BL, Huisman MV, Sandset PM, Moll S. Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost [Internet]. 2021 Aug 1 [cited 2023 Jul 1];19(8):1874–82. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.15358
  10. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC), O’Toole RV, Stein DM, O’Hara NN, Frey KP, Taylor TJ, et al. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med [Internet]. 2023 Jan 19;388(3):203–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2205973
  11. Fu D, Li L, Li Y, Liu X, Chen H, Wu N, et al. Fondaparinux sodium and low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in Chinese patients with major orthopedic surgery or trauma: a real-world study. BMC Surg [Internet]. 2022 Jun 24;22(1):243. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12893-022-01652-6
  12. Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2021 Apr 20;4(4):CD004002. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004002.pub4
  13. Shalhoub J, Lawton R, Hudson J, Baker C, Bradbury A, Dhillon K, et al. Compression stockings in addition to low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in surgical inpatients requiring pharmacoprophylaxis: the GAPS non-inferiority RCT. Health Technol Assess [Internet]. 2020 Dec;24(69):1–80. Available from: http://dx.doi.org/10.3310/hta24690
  14. Berner JE, Geoghegan L, Kyriazidis I, Nanchahal J, Jain A. Alternative physical treatments for deep venous thrombosis prophylaxis in surgical patients: a systematic review. Physiotherapy [Internet]. 2021 Dec;113:73–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2021.05.002
  15. Ashrafi M, Ahmad SB, Antoniou SA, Khan T, Antoniou GA. Treatment Strategies for Proximal Deep Vein Thrombosis: A Network Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2022 Feb;63(2):323–34. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.10.058
  16. Harvey JJ, Huang S, Uberoi R. Catheter‐directed therapies for the treatment of high risk (massive) and intermediate risk (submassive) acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2022 [cited 2023 Jul 1];(8). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013083.pub2/abstract
  17. Midulla M, Chevallier O, Comby PO, Giordano G, Pescatori LC, Falvo N, et al. Endovascular management of the deep venous thrombosis: A new challenging role for the endovascular specialist in 2020. Catheter Cardiovasc Interv [Internet]. 2021 Oct;98(4):748–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ccd.29375