Meningitis Bacteriana en edad pediátrica, una revisión bibliográfica

Meningitis Bacteriana en edad pediátrica, una revisión bibliográfica

Autora principal: Nicole Núñez Segura

Vol. XVII; nº 12; 514

Pediatric bacterial meningitis, a literary review

Fecha de recepción: 24/05/2022

Fecha de aceptación: 20/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 514

Autores:

Nicole Núñez Segura, Hospital de San vito, San Vito, Costa Rica

Natalia Pantoja Carballo, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica

Daniela María Navas Gámez, ParMedica, San José, Costa Rica

María José Mena Marín, Hospital de San vito, San vito, Costa Rica

Andres Coghi Brenes, Hospital de San vito, San vito, Costa Rica

Introducción

La meningitis bacteriana en pediatría es una enfermedad donde hay inflamación de las meninges como consecuencia a una infección de origen bacteriano, a pesar de que ha disminuido su prevalencia es de suma importancia como conocimiento general el reconocimiento del cuadro y abordaje inicial ya que sigue siendo una emergencia médica en la que se debe de actuar de manera acelerada para disminuir la probabilidad de complicaciones o muerte del paciente ya que sus morbilidades son ´principalmente de afectación en el sistema nervioso central. Su etiología ha ido modificado debido a herramientas como la implementación de los esquemas de vacunación, por lo tanto, es importante identificar las etiologías más frecuentes según los grupos etiológicos y áreas geográficas para lograr un adecuado manejo del paciente y la mejor y más rápida resolución del cuadro.

Palabras clave: meningitis bacteriana, tratamiento antibiótico, liquido cefalorraquídeo

Summary

Pediatric bacterial meningitis is a neurological disease on which inflammation of the meninges happens as a consequence of a bacterial infection, although its prevalence has decreased, the recognition and initial approach are of high importance as general knowledge in medical services since it continues to be a medical emergency in which the treatment should be in an accelerated manner to reduce the probability of complications or death of the patient. Its etiology has been modified due to the implementation of vaccination; therefore, it is important to identify the usual suspects according to etiological groups and geographical areas to achieve the correct patient management and the best and fastest resolution of the condition.

Keywords: bacterial meningitis, antibiotic treatment, cerebrospinal fluid

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Etiología:

La etiología de la meningitis bacteriana depende de varios factores como la edad del paciente, su estado inmunológico, su inmunización y zona geográfica, por esto es de suma importancia entender los diferentes grupos de edad y cuales son los agentes mas comunes en cada uno de ellos para poder iniciar un esquema terapéutico temprano y evitar complicaciones severas. (4,9)  En las últimas décadas los agentes causales de la meningitis han cambiado debido a la implementación de las vacunas conjugadas, excepto en los menores de 2 años quienes no cuentan con los esquemas completos de vacunación, sin embargo en los países donde estas vacunas están incluidas en los esquemas básicos actúa el efecto de rebaño disminuyendo en la población en general estos cuadros. (1,2)

Según los grupos de edad las bacterias más frecuentes serian las encontradas en el cuadro 1

Cuadro 1. Principales agentes etiológicos en la meningitis bacteriana según edad

Menores de 1 mes: ·         Streptococos agalactiae: Coco Gram positivo facultativo.  Su transmisión más frecuente es por el contacto a través del canal de parto. Para disminuir su incidencia se ha optado por tamizar a las mujeres embarazadas con cultivo por S agalactiae y si el cultivo es positivo se inicia la profilaxis antibiótica una vez empezado el trabajo de parto. (7, 11) ·         Escherichia coli: bacilo gram negativo facultativo. Asociado a la ingesta de alimentos contaminados como la lechuga, leche no pasteurizada frutas y zumos entre otros. (11) ·         Listeria monocytogenes: bacilo gram positivo, anaerobio y facultativo de crecimiento intracelular. El principal origen esta ingesta de alimentos contaminados, pero en el contexto de estos pacientes neonatos es la contaminación a través del canal de parto o por vía transplacentaria. (8)   1 mes y 3 años: ·         Streptococos agalactiae ·         Streptococos pneumoniae: coco gram positivo facultativo.  Por lo general coloniza la faringe produciendo IVRS e IVRI. ·         Neisseria meningitidis: diplodoco gram negativo aeróbico. Coloniza la nasofaringe principalmente en fumadores y personas institucionalizadas y con deficiencias de factores del complemento. Causa brotes epidémicos. ·         Bacilos gramnegativos (E coli).   Mayores de 3 años: ·         Streptococos pneumoniae ·         Neisseria meningitidis.

En términos generales, la Neisseria meningitis y el Streptococcus pneumoniae siguen siendo los dos patógenos más frecuentes, a pesar de la implementación de las vacunas conjugadas, esto debido a el aumento de los serogrupos de los cuales aun no se cuenta con vacunación.

(1, 3, 4, 9)

Factores de riesgo

Existen varios factores de riesgo que podrían aumentar la probabilidad del paciente de presentar meningitis bacteriana entre los cuales podemos encontrar pacientes que hayan estado en contacto con un enfermo de meningitis bacteriana, debido a este aumento del riesgo existen lineamientos de tratamiento profiláctico para estos grupos. El haber tenido de forma reciente en la última semana una infección bacteriana de las vías respiratorias altas o una otitis debido a que la colonización bacteriana podría dañar las mucosas lo que facilitaría una diseminación hematógena y una posterior invasión a nivel de líquido cefalorraquídeo. (1, 3)

Otros factores de riesgo para el desarrollo de infecciones invasoras a nivel de sistema nervioso central son los traumas craneoencefálicos penetrantes y las cirugías abiertas del sistema nervioso central (1, 5)

Los factores de riesgo para cuadros más severos de meningitis bacteriana dependen de la edad ya que los pacientes menores de 2 años no tienen esquema de vacunación contra los patógenos más frecuentes como la Neisseria meningitis y Haemophilus influenza. (6) Entre este grupo de pacientes los que presentan mayor riesgo son pacientes con prematuridad, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas como ejemplo cardiopatías entre otros (1,5).

Hallazgos clínicos:

El curso de la enfermedad puede presentarse de dos formas, ya sea progresivo donde las manifestaciones se van instaurando con las horas y días o fulminante donde las complicaciones como sepsis y edema cerebral aparecen de manera temprana. (1) Las manifestaciones clínicas van a depender del gérmen causal, la edad del paciente, el tiempo de evolución desde el inicio de la enfermedad y la respuesta inmunitaria del paciente. (1, 2, 3)

La meningitis es difícil de diagnosticar si no se sospecha su patología debido a que sus manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden semejar otros cuadros. En los menores de un año las manifestaciones más comunes son la irritabilidad, llanto inconsolable, la letárgica, rechazo al alimento, convulsiones y vómitos, en ocasiones fiebre o hipotermia y pueden presentar apneas recurrentes o crisis de cianosis, también puede encontrarse cambios en la coloración de la piel como ictericia, siendo estas manifestaciones clínicas muy similares a la sepsis. (1) Los niños mayores de 1 año presentan un cuadro muy similar al que también se puede asociar fiebre, cefalea y fotofobia.

El signo característico más frecuentemente encontrado, hasta en un 80% de los pacientes, es la alteración del estado de conciencia. Los signos meningeos aparecen en la mayoría de los pacientes, pero no en su totalidad y se presentan como rigidez nucal y signo de Kerning y Brudzinski en mayores de 2 años, pacientes lactantes con permanencia de fontanelas no presentan estos signos sino lo que podría encontrarse a la exploración es abombamiento de las fontanelas, pero este es un hallazgo más tardío en esta población (1,2)

 Existen otros hallazgos que son más característicos de un agente etiológico en específico, como por ejemplo cambios cutáneos de purpura y petequial que son típicamente encontrados en meningitis por Neisseria meningitis y suele iniciar las lesiones en las extremidades inferiores, aunque este hallazgo es más característico de esta bacteria podría encontrarse también en otras etiologías como en Haemophilus influenza y neumococo, pero en un menor porcentaje. (1, 2,7)

Diagnóstico:

El diagnóstico inicia con la sospecha clínica y el resultado de pruebas de laboratorio no debe prevalecer sobre la misma debido a que las manifestaciones aparecen de manera rápida en las primeras 24h y el aumento o disminución de la morbimortalidad recae en el inicio temprano del tratamiento. El diagnóstico microbiológico se basa en el estudio del liquido cefalorraquideo el cual es tomado mediante la punción lumbar. (2)

Entre los análisis que se realizan por la toma del liquido cefalorraquideo serían:

• La medición de la presión de de apertura y la de cierre del liquido, en donde en los casos de meningitis bacteriana encontraríamos un aumento de la presión de apertura.
• Apariencia del liquido: este seria turbio o purulento esto por la concentración de polimorfonucleares, bacterias o proteínas a diferencia del liquido normal que se vería característicamente como agua de roca por su transparencia.
• Tinción gram: es un estudio que permite la identificación el agente etiológico sin embargo, este depende de su concentración en el LCR y en algunas ocasiones puede brindar un resultado negativo lo cual no descarta un posible origen bacteriano. Su importancia es en los casos en los que si es positiva la tinción podemos sospechar de cuál agente etiológico es el causante de la infección sin tener que esperar hasta el resultado final del cultivo.
• Cultivo, el estudio más importante, el Gold standard ya que permite la identificación del agente y la sensibilidad antibiótica que nos dirige a una terapia antibiótica definitiva.
• Celularidad, en una meningitis bacteriana se encontraría pleocitosis predominio mononucleares en las etapas iniciales y una variación de predominio polimorfonuclear en etapas tardías.
• Glucosa: en casos bacterianos se encontraría una hipoglucorraquia. Esta se calcula según la relación con el valor de la glicemia serica donde el valor normal seria 1/2 o 2/3 del valor serico. Esto sucedería por el alto consumo de glucosa por parte de las bacterias.
• Proteínas elevadas, esto debido a el aumento del consumo de la glucosa.
• PCR, lactato, procalcitonina, aglutinación en látex son estudios que nos ayudan a continuar con la sospecha de una meningitis de origen bacteriano en los casos que la tinción gram y el cultivo sean negativos. (3, 8,10)

Aunque el estudio de líquido cefalorraquídeo es de mayor importancia para el diagnóstico de la meningitis, existen pacientes en los cuales se contraindica la punción lumbar por ejemplo en caso de un paciente con focalización neurológica, inestabilidad hemodinámica, respiratoria o que presente papiledema se debe realizar una tomografía computarizada previo a la punción lumbar. Además de las contraindicaciones ya mencionadas no se debe realizar una punción lumbar en pacientes con infecciones cutáneas en el sitio de la lesión, en pacientes con trombocitopenias menores a 50000, diátesis hemorrágicas o tratamiento anticoagulantes. Para el adecuado análisis del líquido cefalorraquídeo se deben tomar entre 3 y 4 tubos con un mínimo de 10 gotas por tubo para que la muestra sea suficiente. (1)

Existe una serie de otros estudios que nos ayudan a sospechar la etiología infecciosa y de origen probablemente bacteriano que nos ayudan a dirigir el diagnóstico y tratamiento en especial en los pacientes en que no puede ser tomada la muestra para estudio del LCR o este se ve retrasado. (7)

Entre los estudios sanguíneos indicados se encuentran:

1. Hemograma: es un estudio básico en el que se observa aumento de los leucocitos con neutrofilia. Si se observa más bien disminución en rangos de leucopenia se considera un factor de mal pronóstico.
2. Química sanguínea: aquí se valora la glucosa para comparar con el nivel de glucosa en el LCR; electrolitos con el que valoramos la necesidad de reponer electrolitos para la estabilización del paciente; la función renal en caso de que haya lesión renal aguda considerar el ajuste de la dosis antibiótica y los reactantes de fase aguda como la procalcitonina (PCT) que es un marcador con alta especificidad para infección bacteriana si su resultado es positivo >0,5 ng/ml. Su valor está directamente relacionado con la carga bacteriana y la presencia de las endotoxinas. Es un estudio que puede tomarse a partir de las primeras 4 horas del inicio de la infección con un pico a las 12 horas y es un excelente indicador para valorar la respuesta antibiotica.
3. Tiempos de coagulación: en la meningitis bacteriana es frecuente observar alteración en la coagulación presentándose en algunos casos la complicación de coagulación intravascular diseminada. Es importante en medida de lo posible tener resultado de este laboratorio previo a realizar la punción lumbar.
4. Hemocultivos: deben ser tomado previo al inicio de la antibioticoterapia, en especial en los casos en los que la toma del LCR no ha sido posible. Existen casos donde los cultivos son positivos aun en los cuadros donde el LCR es negativo y de su importancia en la toma de los mismos, con el resultado del antibiograma se puede observar la susceptibilidad antibiótica.
   (1,4)

Entre otros estudios que se realizan se encuentra el examen general de orina (EGO) y urocultivo que es importante para descartar foco infeccioso. (2) Y los estudios de neuroimagen que el realizado es la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que no está indicada de rutina en todos los pacientes, sino en los ya previamente mencionados, la importancia de realizar TAC previo a la PL en los pacientes que cumplen los criterios es debido a que si el paciente presenta por ejemplo una lesión espacio ocupante del sistema nervioso central con desplazamiento hacia abajo del cerebro, el procedimiento de la PL podría crear una herniación en el cerebro y empeorar el pronóstico y morbilidades del paciente. (10)

CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Paciente con estados severos de la enfermedad requieren un manejo más intensivo por lo tanto va a estar indicado el ingreso a las unidades de cuidados intensivos (UCI). Los criterios para ingreso son: paciente en estado de shock, con acidosis metabólica, que presente datos sugestivos de coagulación intravascular diseminada, con crisis convulsivas o focalización neurológica, con signos de hipertensión intracraneana, obnubilación o coma y la hiponatremia grave con sodio menor a 120 meq/L. (1)

Tratamiento:

El tratamiento se basa en antibioticoterapia la cual debe ser iniciada lo antes posible posterior a la toma de muestra del liquido cefalorraquídeo basándose en el mejor antibiótico empírico según la sospecha etiológica y posterior al resultado del cultivo con el antibiograma se indica el antibiótico definitivo si es que hay que modificarlo. (2).

Si para la toma del liquido cefalorraquídeo existen contraindicación o hay indicación de realizar TAC previo a la punción lumbar entonces se iniciará el antibiótico empírico inmediatamente después de la toma de hemocultivos, ya que retrasar el tratamiento antibiótico cada hora aumenta la mortalidad y riesgo de secuelas neurólogicas. (1)

Existen varias características antibióticas que se deben tomar en cuenta para la correcta selección del mismo, entra ellas está que sea de bajo peso molecular, de estructura simple, unión a las proteínas plasmáticas y que sea liposoluble, esto para que el antibiótico tenga adecuada penetración de la barrera hematoencefálica y pueda llegar a las concentraciones deseadas. (7)

Se utilizan antibióticos bactericidas y estos deben alcanzar una concentración mínima de 10 veces la concentración mínima inhibitoria del agente etiológico aislado en el antibiograma. (2)

La Academia Americana de Pediatria recomienda que en niños menores de 1 año s inicia la terapia empírica con cefalosporinas de tercera generación en combinación con vancomicina. (4). Las cefalosporinas de tercera generación más empleada son la cefotaxima o la ceftriaxona, y un betalactámico como la ampicilina, pero en algunos casos se adiciona la vancomicina debido a que se ha observado alta incidencia de la resistencia y baja sensibilidad a las penicilinas y cefalosporinas por algunos agentes etiológicos como el neumococo. (1, 2, 3)

En los neonatos debido a que los agentes etiológicos más frecuentes son la Listeria monocytogenes y el Streptococcus agalactiae, el antibiótico empírico recomendado es la ampicilina en combinación con un aminoglucósido y en sospecha de S. agalactiae el periodo de duración antibiótica se recomienda que sea de al menos 10-14 días, posterior a su finalización es recomendable realizar un análisis de líquido cefalorraquídeo para confirmar su erradicación. (2)

El paciente debe de mantenerse con medidas básicas de cuidados entre los cuales debe estar con monitorización continua hemodinámica y ventilatoriamente. (1) La fluido terapia es importante con una solución de mantenimiento electrolitica balanceada en los pacientes hemodinámicamnete estables. (7)

El uso de esteroides ayuda a disminuir secuelas neurológicas pero su uso debe ser indicado al menos 10min previo a la primera dosis del antibiótico o máximo 1 hora después de esa primera dosis antibiótica. (1) Si el tratamiento antibiótico ya ha sido iniciado y no se utilizó los esteroides previos a su primera dosis o en el período de ventana recomendado no se debe emplear debido a que no se ha logrado comprobar efectividad después de ese periodo. (7). En algunas bibliografías su uso es tema de controversia ya que, al disminuir el edema cerebral podría disminuir la penetración de la barrera hematoencefalica de algunos antibióticos como por ejemplo la vancomicina, que ya ha sido documentada. (2)

Complicaciones:

Las complicaciones se pueden dividir según su momento de aparición:

1. La fase inmediata, son las complicaciones que pueden aparecer en las primeras 72h del curso de la enfermedad, entre ellas se encuentra el edema cerebral grave, la hipertensión intracreneana, desequilibrio ácido base siendo la acidosis metabólica la más frecuentemente encontrada, las crisis convulsivas o el estatus epiléptico, la secreción inapropiada de la hormona antidiuretica, hemorragia intracraneaa, shock y muerte cerebral.
2. La fase mediata que es la que transcurre las pasadas 72h y hasta los primero 7 días de la enfermedad. Entre ellas podemos encontrar el hidgroma subdural, empiema subdural, hidrocefalia obstructiva, ventriculitis, hipoacusia severa siendo la meningitis la principal causa en niños, absceso subdural, disminución de la agudeza visual, neumonia, absceso cerebral. (2)
3. Fase intermedia que son las complicaciones que pueden presentarse entre los 7 y 14 días de la enfermedad como el absceso cerebral, la atrofia cerebral, crisis convulsivas (estado epileptogenico)
4. Fase tardía que son las secuelas posteriores al periodo de infección después de los 14 días donde se encuentra las crisis convulsivas, el daño neurológico profundo, las hemiparesias, cuadriparesia, ceguera, hipoacusia profunda bilateral. (3)

Prevención

Para prevenir las infecciones de bacterianas de las meninges se han instaurado los esquemas de vacunas conjugadas contra los patógenos más frecuentes. Las vacunas con las que se cuenta son la antimeningococicas, antineumococicas y contra Hib. Gracias a la instauración de estas vacunas la incidencia de las meningitis bacterianas en edad pediatrica ha disminuido, incluso en menores de 2 años que aun no cuentan con los esquemas completos debido a la inmunidad de rebaño. Por otro lado, en países donde aun no se ha implementado esquemas de vacunación básicos esta patología sigue presentado una alta incidencia. (2, 6)

Otro método de prevención es el tratamiento profiláctico en los pacientes que han sido expuestos a enfermos por meningitis bacteriana. Según las recomendaciones de la CDC los grupos de personas con indicación de profilaxis son los contactos cercanos de enfermo de meningitis por Neisseria meningitis con rifampicina por 2 días o también podrían utilizarse otras alternativas para pacientes con contraindicación del uso de rifampicina como en el embarazo y la lactancia o con enfermedad hepática grave, se cuenta con la opción de utilizar ciprofloxaciona, azitromicina o ceftriaxona monodosis siendo igualmente efectivos; y todos los miembros del mismo hogar que cuente con personas de alto riesgo ya sea por grupo de edad, sistema inmunitario o falta de esquema de vacunación, en los casos que algún miembro del hogar se presente con un enfermo por infección grave de Haemophilus influenza  puede utilizar rifampicina por 4 días o ceftriaxona. (1, 2, 6)

Conclusiones

La meningitis bacteriana es una emergencia epidemiológica ya que sigue siendo de alta prevalencia a pesar de que su incidencia ha disminuido en las últimas décadas. Su diagnóstico es difícil debido a su clínica inespecífica ya que presenta manifestaciones muy similares a cualquier otro proceso infeccioso como por ejemplo fiebre, irritabilidad, disminución del apetito entre otros, en especial en los menores de 1 año donde puede similar una sepsis o hasta una infección del tracto genitourinario y esto ha sido un desafío para el personal de salud.  El estudio más importante para su diagnóstico es el estudio del liquido cefalorraquídeo para iniciar el abordaje terapéutico que se basa en la aplicación de tratamiento antibiótico y medidas de soporte general. El pronostico depende de la respuesta del paciente el manejo y más importante el inicio temprano del tratamiento antibiótico.

Bibliografía

1. Cárdenas SS, Caparrós JF, García CT, Domínguez SB. Meningitis bacteriana aguda.
2. Luciani K, Rojas M, Sanez X. Meningitis bacteriana en pediatría. La gaceta de infectología y microbiología clínica latinoamericana. 2012 Mar;2(1):4-10.
3. Leija MD. Meningitis bacteriana. Evidencia médica e investigación en salud. 2013;6(1):18-21.
4. Fonseca DA, Zamora AJ. Diagnóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Revista Médica Sinergia. 2020 Jul 13;5(06):1-3.
5. Uribe-Ocampo A, Correa-Pérez S, Rodríguez-Padilla LM, Barrientos-Gómez JG, Orozco-Forero JP. Características clínicas, epidemiológicas y manejo terapéutico de la meningitis pediátrica en dos instituciones de Medellín, Colombia. Universidad y Salud. 2018 Aug;20(2):121-30.
6. int. 2022. Meningitis. [online] Available at: <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningitis> [Accessed 25 May 2022].
7. Pick AM, Sweet DC, Begley KJ. A review of pediatric bacterial meningitis. US Pharm. 2016 May 1;41(5):41-5.
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9. Mendoza FJ, Colín VA, Dueñas JA, Novelo FM, Jiménez GE, Saldaña NG. Meningitis bacteriana por Listeria monocytogenes: presentación de un caso y revisión de la literatura. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria. 2011;24(95):118-20.
10. Monier Mansilla SL. Líquido cefalorraquídeo patológico para el diagnóstico de meningitis bacteriana en pacientes menores de 14 años del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 2017.
11. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Medical microbiology E-book. Elsevier Health Sciences; 2020 Mar 10.