Enfermería de salud mental. Caso clínico de cinefobia
Autora principal: Nicole Núñez Segura
Vol. XVII; nº 12; 513
Mental health nursing. Clinical case of cinephobia
Fecha de recepción: 18/05/2022
Fecha de aceptación: 20/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 513
Autora principal
Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Coautores
Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
– El manuscrito es original y no contiene plagio.
– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
– Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La fobia específica, se define como un temor persistente, irracional e intenso y desencadenado por la anticipación o presencia de una situación, acontecimiento u objeto específicos que provocan ansiedad y conductas de evitación.
Dentro de los miedos a los animales (zoofobia), una de las fobias más frecuentes es la cinofobia (miedo a los perros).
Se aplican técnicas cognitivo conductuales para alcanzar el objetivo de superar la fobia de la paciente.
Palabras clave: cinofobia, perros, miedo
INTRODUCTION
Specific phobia is defined as a persistent, irrational and intense fear triggered by the anticipation or presence of a specific situation, event or object that causes anxiety and avoidance behaviors. Among animal fears (zoophobia), one of the most frequent phobias is cynophobia (fear of dogs). Cognitive behavioral techniques are applied to achieve the goal of overcoming the patient’s phobia.
Keywords: cynophobia, dogs, fear
- INTRODUCCIÓN
La fobia específica, se define como un temor persistente, irracional e intenso y desencadenado por la anticipación o presencia de una situación, acontecimiento u objeto específicos que provocan ansiedad y conductas de evitación. La exposición al estímulo que provoca este temor produce en la persona respuestas de ansiedad inmediatas y de elevada intensidad, que incluso pueden llegar a presentarse como un ataque de pánico. (1)
Dentro de los miedos a los animales (zoofobia), una de las fobias más frecuentes es la cinofobia (miedo a los perros).
El miedo a algunos animales (arañas, perros, pájaros, serpientes, gatos) tiene su origen en miedos ancestrales que han permitido a nuestros antepasados sobrevivir.
El miedo de muchos afectados no solo es porque crean que el animal les hará daño, sino también porque piensan que van a experimentar sensaciones desagradables, perderán el control, o se harán daño al intentar escapar.
La tasa de remisión espontánea de las fobias específicas es baja y en su desarrollo y mantenimiento parece que juegan un papel relevante las variables cognitivas. (2)
Es por eso, que se aplican técnicas cognitivo conductuales para alcanzar el objetivo de superar la fobia de la paciente.
- PRESENTACIÓN DEL CASO
Pilar es una joven de 26 años que presenta un miedo y malestar importantes generados por distintos síntomas corporales que experimenta cuando ve perros. Estos síntomas se presentan de forma inesperada y muy intensa en diferentes situaciones cada vez que ve un perro. La paciente los identifica como «ataques».
- VALORACIÓN DE LA PACIENTE
- PATRONES FUNCIONALES DE M.GORDON
En un primer contacto con la paciente utilizamos los Patrones Funcionales de M. Gordon (1) para valorar el caso y recopilar información pertinente al caso.
Patrón 1: Percepción – manejo de salud.
Pilar no presenta ningún tipo de antecedente médico o psicológico y, hasta este momento, ha mostrado siempre un estado de salud adecuado. Actualmente informa de que no toma ninguna medicación, no fuma ni consume otro tipo de drogas. Tampoco presenta antecedentes familiares de problemas médicos o psiquiátricos de relevancia.
Dentro del contexto de la evaluación realizada a Pilar, se recomendó realizar un reconocimiento médico, no constatándose en el mismo ningún tipo de alteración médica general (ni cardiaca en particular) relacionada con su problemática. No está recibiendo ningún tratamiento actualmente.
La paciente tiene conciencia de su problema y su función cognitiva y motora es buena.
Patrón 2: Nutricional – metabólico
Pilar pesa 64 kg y mide 1,62 por lo que su IMC es de 23,05, lo que indica que no está alterado.
Tiene una nutrición equilibrada y los líquidos consumidos son adecuados y no tiene problemas en la boca ni dificultades para masticar y/o tragar.
No se aprecia la presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias o alergias.
Patrón 3: Eliminación
Las funciones excretoras intestinal y urinaria son correctas.
Pero puede presentar sudoración excesiva durante los ataques que sufre al ver un perro.
Patrón 4: Actividad – ejercicio
Apenas realiza actividades al aire libre por el miedo a encontrarse un perro en el parque.
Está apuntada a un gimnasio al que acude dos veces por semana y donde realiza clases dirigidas.
Su estado respiratorio y cardiovascular es normal.
Patrón 5: Sueño – descanso
Algunas noches le dan ataques y no consigue dormir toda la noche sin despertarse. Manifiesta que a veces tiene pesadillas y sentir angustia al despertarse después de una de ellas.
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo
La paciente tiene un nivel de conciencia normal cuando está en un sitio en que ella considera seguro y protegido de perros, pero en cambio cuando está en la calle manifiesta estar en un estado de hipervigilancia. Se encuentra orientada en tiempo y espacio. Reconoce todo y no tiene alteraciones perceptivas ni de la memoria.
Se han identificado diferentes pensamientos que usualmente presenta Pilar cuando está «ansiosa» o presenta los «ataques» que le causan un miedo y malestar intensos. Estos pensamientos son fundamentalmente: «voy a morir» y «voy a tener un ataque al corazón»
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto
No valora sus capacidades y logros con normalidad, se infravalora, manifiesta sentirse “tonta y como una niña cuando sufre un ataque por la calle” y en ocasiones siente vergüenza de sí misma.
Pilar se siente inferior al resto de la gente y una gran impotencia por no saber controlar sus miedos. Por eso dice necesitar ayuda, lleva desde que es pequeña queriendo superar sus miedos y pensando que al madurar se le pasarían solos, pero dice que por el contrario han ido aumentando en vez de disminuyendo.
Le gustaría hacer actividades al aire libre (correr, montar en bici…), pero nunca lo hace por miedo a encontrarse con perros. Esto limita sus relaciones sociales.
Patrón 8: Rol – relaciones
Desde que suceden estas manifestaciones siente un malestar creciente e intenso a estar sola delante del estímulo, a tener que viajar en transporte público o a realizar cualquier actividad si no está acompañada.
La paciente se independizó hace un año y ahora vive con su pareja. Manifiesta sentirse dependiente de su novio y de su madre.
Patrón 9: Sexualidad y reproducción
La paciente no expresa preocupación respecto a su sexualidad. La paciente tiene relaciones satisfactorias con su pareja, aunque admite “tener menos ganas desde que está tan nerviosa”. No mantiene relaciones de riesgo y utiliza de manera adecuada métodos anticonceptivos.
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés
Respecto a los «ataques» que sufre, ella refiere según palabras textuales que suele presentar manifestaciones como: «aceleración del corazón, latidos cada vez más fuertes, presión en el pecho, dificultad para respirar, falta de aire, calor y tensión».
Pilar manifiesta tener una sensación habitual de estrés y no dispone de herramientas para controlarlo, ese es uno de los motivos principales de su visita.
No toma ninguna medicación para calmar el estrés.
Patrón 11: Valores – creencias
La paciente se considera atea.
- ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG
A continuación aplicamos la Escala de Ansiedad de Goldberg (2) para determinar el nivel de ansiedad de la paciente.
- ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? SI
- ¿Ha estado muy preocupado por algo? SI
- ¿Se ha sentido muy irritable? NO
- ¿Ha tenido dificultad para relajarse? SI
(Si hay dos respuestas positivas siga preguntando)
- ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? SI
- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? NO
- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? NO
- ¿Ha estado preocupado por su salud? NO
- ¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? SI
Total ansiedad: 5
Como la puntuación de ansiedad es de 5 podemos concluir que la paciente sí que tiene ansiedad, (teniendo en cuenta que cuando la escala da una puntuación de 4 o más, indica ansiedad.)
- DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Ansiedad relacionada con fobia a los perros manifestado por niveles intensos de nerviosismo, taquicardia y sudoración.
NIC
5240 Asesoramiento
5820 Disminución de la ansiedad
5880 Técnica de relajación
NOC
1302 Superación de problemas
1405 Control de impulsos
1402 Control de la ansiedad
- INTERVENCIONES ENFERMERAS BASADAS EN TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES
Trabajamos con la paciente durante un mes en el que se hizo una primera sesión para determinar la fobia de la paciente y cuatro sesiones de terapia cognitivo conductual de una hora a la semana. Después de cada sesión se hizo una entrevista de evaluación y seguimiento.
En el inicio de la intervención se proporcionó información a Pilar sobre la respuesta a la ansiedad (manifestaciones cognitivas, somáticas, entre otras cosas), influencia de la cognición en el comportamiento y las manifestaciones físicas, los diferentes estímulos ansiógenos y los distintos trastornos existentes.
5.1 Primera sesión.
En la primera visita, para complementar la información que ya tenemos de la paciente, le damos la tabla de Autorresgistro de Emociones y Pensamientos de Beck (3), que consiste en el cumplimente de un registro de problemas, antecedentes y consecuentes.
En la tabla de autorregistro de Beck se le pide a la paciente que explique las 3 últimas situaciones relacionadas con perros que le han causado problemas.
A continuación adjuntamos los datos que aportó la paciente.
AUTORREGISTRO DE EMOCIONES Y PENSAMIENTOS
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9-11- 2018 13:30h |
Estaba yendo al supermercado sola y en la puerta había un perro de tamaño mediano atado sin su dueño. | Cuando vio al perro en la puerta se asustó, se le acercó el corazón, dio media vuelta y se fue a otro supermercado al no atreverse a entrar por esa puerta.
Luego se sintió triste por no haber sido valiente de entrar.
Nivel de intensidad: 7 |
En el momento que vio el perro solo pensó que la correa se iba a soltar y que se le iba a abalanzar y a morder sin que nadie se diera cuenta.
Nivel de certeza: 6 |
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| 14-11-2018
20:00h
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Estaba en una terraza con sus amigas en una plaza y un perro pequeño se escapó del parque en el que estaba jugando con su dueño y se acercó a ellas. | Al principio lo vio y pensó que era pequeño y no le podía hacer daño, pero cuando el perro se metió debajo de la mesa y le rozó ya no pudo controlarlo y se levantó de la mesa porque se sentía muy incómoda y nerviosa y se estaba empezando a marear.
Nivel de intensidad:6 |
Cuando estaba lejos pensaba que no le iba a hacer nada pero luego se acercó mucho y ya pensó que le iba a morder, se acordó de cuando de pequeña le mordió un perro pequeño. Pensó en la herida que le podía hacer y que le saldría sangre.
Nivel de certeza:6 |
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| 25-11-2018
18:15h |
Estaba paseando por la calle con su madre cuando vio a una chica joven paseando con 2 perros de raza peligrosa atados pero sin bozal. | Se puso muy nerviosa, empezó a sudar e incluso refiere que le costaba respirar.
Sintió ganas de salir huyendo del lugar. Su madre le ayudó a tranquilizarse pero lo pasó muy mal.
Nivel de intensidad:8 |
En el momento que los vio pensó que iban a romper la correa, que se les iban a abalanzar a las 2 y que iban a morir.
Pensó en una noticia reciente de madre e hija habían muerto en casa por sus perros.
Nivel de certeza:7 |
En la entrevista después de la sesión
Se procede a hablar con Pilar sobre el motivo de su consulta y a explorar su entorno. Pretendemos indagar sobre su vida y conocer la historia detrás de su fobia a los perros. Descubrimos que nunca le habían gustado mucho los perros, pero que su fobia apareció cuando tenía cinco años porque un perro le mordió la mano cuando estaba jugando en el parque. Desde ese momento piensa que todos los perros pueden estar tranquilos y de repente acercarse a ella y morderle.
5.2 Segunda sesión
Le entregamos de forma oral y escrita a la paciente el informe con el resultado de la Escala de Beck y de Goldberg. Estos informes están conformes a un sistema clasificatorio de aspectos positivos y negativos. Con estas escalas conseguimos que la paciente sea consciente de su nivel de ansiedad, de identificar sus momentos de pánico y de saber lo que siente cuando le ocurren.
En esta sesión para controlar la ansiedad generalizada de la paciente y gestionar sus emociones, le enseñamos ejercicios de:
- Relajación muscular progresiva de Jacobson.
- Respiración profunda: para el control respiratorio en situaciones generadoras de ansiedad.
- Masaje relajante y técnicas basadas en la imaginación.
Para fomentar un clima de relajación, en la sala ponemos música relajante y la imagen del mar de fondo. Mediante la técnica de modelado, Pilar imita los ejercicios que le acabamos de enseñar y los aprende para practicarlos en casa.
Se le aconseja apuntarse a clases de yoga y de relajación para que pueda incorporarlo de manera habitual a su vida, ya que ayudará a reducir sus niveles de ansiedad.
Le damos unas pautas sobre cómo y cuándo tendrá que utilizar estas técnicas de relajación en su casa en caso de no poder acudir a las clases.
En la entrevista después de la sesión
En la entrevista le preguntamos su opinión sobre estas técnicas, si le parecen útiles y si estaría dispuesta a ponerlas en práctica. Remarcamos la importancia que tiene esta sesión para poder continuar con la terapia porque en las próximas sesiones es imprescindible que esté relajada para poder llevarlas a cabo satisfactoriamente.
5.3 Tercera sesión
En esta sesión se intenta cambiar los patrones conductuales de la paciente. Se le ayuda a identificar las ideas reales de las que no lo son, ya que la paciente tiene una percepción alterada de la realidad y el peligro. Esta terapia le ayuda a percibir de manera correcta las emociones. El objetivo es que la paciente se dé cuenta de que su miedo no tiene una justificación real.
La intervención que utilizamos es la desensibilización sistemática.
Antes de empezar la terapia, lo primero que hacemos es comprobar que Pilar está en un estado de relajación optimo, a continuación empezamos enseñándole fotos de un perro y como vemos que no se altera y que se encuentra bien, el siguiente paso para acercarnos poco a poco al estímulo es ponerle un video en el que aparecen perros.
Entrevista después de la sesión
Se le pregunta a la paciente que ha pensado durante la sesión, cuáles han sido sus sentimientos y si piensa que le ha resultado útil. Se aconseja a la paciente que en momentos en los que se sienta tranquila, se ponga en su casa fotos y videos de perros y ella acepta y dice que lo intentara y que en la próxima sesión nos informará de cómo le ha ido.
También nos informa de que ahora va a clases de yoga en el gimnasio en el que estaba apuntada y que el otro día llegó a casa un poco alterada porque se había cruzado con un perro por la calle y que nada más llegar hizo unas respiraciones profundas y se calmó al momento.
Las noches que ella y su novio tienen tiempo ahora aprovechan para darse un masaje relajante como se le enseñó en la sesión anterior.
5.4 Cuarta sesión
Después de la desensibilización sistemática, continuaremos con el pánico a los perros y ponemos en marcha una terapia de exposición. Después de comprobar que la paciente se encuentra en un estado de relajación adecuado, pedimos que nos traigan un perro de tamaño pequeño que en todo momento está atado. La paciente lo tolera bien, pero nos pide por favor que no lo soltemos porque le daría uno de sus ataques.
Para evaluar la eficacia de estas terapias y ver el modo en que Pilar se enfrenta a los perros en la vida real, salimos a la calle a pasear, y cuando la paciente, al ver un perro continúa tranquila, utilizamos los reforzadores positivos y le animamos a continuar paseando. Le enseñamos técnicas de auto-instrucción para que ella misma las piense cuando sienta que puede sufrir un ataque. En todo momento está acompañada y si en algún momento se siente superada por la situación, nos alejamos y vamos a otro sitio para que recupere la tranquilidad.
Entrevista después de la sesión
Se le hace una entrevista para ver como se ha sentido y la paciente manifiesta que, a pesar de que se ha puesto nerviosa, no ha tenido pensamientos de muerte o peligro real. Se siente orgullosa de sí misma porque piensa que se ha controlado muy bien y que es capaz de salir a la calle sola sin tanto miedo.
5.5 Quinta sesión
En la sesión anterior terminamos de aplicar la terapia escogida, por lo que en la última sesión le pasamos de nuevo la escala de la ansiedad para comprobar si tras las sesiones su nivel de ansiedad ha disminuido.
ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG
- ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? SI
- ¿Ha estado muy preocupado por algo? SI
- ¿Se ha sentido muy irritable? NO
- ¿Ha tenido dificultad para relajarse? NO
(Si hay dos respuestas positivas siga preguntando)
- ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? NO
- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? NO
- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? NO
- ¿Ha estado preocupado por su salud? NO
- ¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? NO
Entrevista después de la sesión
Podemos observar que su nivel de ansiedad ha disminuido, lo que indica que las sesiones han sido eficaces. Con esta quinta y última sesión damos por finalizada la aplicación de las técnicas cognitivo conductuales con resultado óptimo.
- CONCLUSIONES TRAS LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
El miedo y la ansiedad son emociones generadas por el organismo como respuesta ante determinados estímulos como objetos o situaciones que se detectan como amenazantes. En el caso de Pilar, su fobia específica a los perros le causaba una grave interferencia en su vida por el hecho de que no podía salir sola a la calle, lo que le generaba un grave malestar.
En el plan de cuidados se planteó como objetivo principal la disminución de la ansiedad que le proporcionaban los perros para conseguir un estilo de vida más normalizada. Este objetivo inicialmente propuesto se ha cumplido ya que en la cuarta sesión, gracias a las técnicas aplicadas, hemos conseguido que Pilar salga a la calle y cuando ve un perro, su nivel de ansiedad no se eleva como antes.
El plan de intervención de la paciente consistió en primer lugar en controlar los niveles de ansiedad de la paciente para llevar a cabo las sesiones posteriores.
En la tercera y en la cuarta sesión se modifican los patrones conductuales de la paciente y se fomenta el desarrollo de habilidades de afrontamiento con auto-instrucciones de valentía cada vez que se enfrentaba a los perros.
Por último, en la quinta sesión, mediante la escala de Goldberg, se ha comprobado que el nivel de ansiedad de Pilar también se ha reducido.
Con este plan de cuidados queríamos conseguir que la ansiedad de la paciente disminuyera ante el estímulo que se lo provoca, en este caso los perros. Se trata de que la paciente no adopte técnicas de evitación, si no que se enfrente a la situación con las técnicas acordadas.
Podemos concluir que Pilar ha mejorado su nivel de confianza; manifiesta que no le da miedo salir sola a la calle y se considera menos dependiente de figuras de las que antes lo era. Todo esto le ha ayudado a mejorar su autoestima y ha mejorado su calidad de vida.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Fobias específicas – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2022
- Olivares-Olivares PJ, Soler Fernández N, Sánchez Regadera M. Evaluación y tratamiento de un caso de cinofobia. AMC [Internet].2017