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Monográfico. Microtoma del cuero cabelludo. Interpretación de los valores

Monográfico. Microtoma del cuero cabelludo. Interpretación de los valores

Hay que resaltar que la monitorización bioquímica no es capaz de diagnosticar la depresión neonatal secundaria a trauma, infección, fármacos, prematuridad o malformaciones. Del mismo modo, la hemorragia fetal intensa y muy aguda, puede comprometer la salud fetal sin que haya tiempo para que se desarrolle acidosis.

  • Inmaculada García Rojas. Matrona. Hospital Materno Infantil de Málaga.
  • María Teresa Aragón Núñez. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
  • Inmaculada Cubillas Rodríguez. Matrona. Hospital Materno Infantil Málaga.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:

– Si el pH es ≥7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos.

– Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se produce un descenso del pH se debe proceder a la finalización del parto.

– Si el pH fetal < a 7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más rápida y segura.

Debe finalizarse el parto con rapidez cuando se demuestre acidosis fetal y en casos con evidencia clara de compromiso fetal (en cuyo caso se obvia la monitorización bioquímica) y ante registros de la frecuencia cardiaca fetal francamente patológicos o si la monitorización bioquímica está contraindicada o no está disponible.

ALTERACIÓN DE LOS RESULTADOS

Los resultados pueden verse afectados por numerosas razones, lo que explicaría las discrepancias entre resultados:

– Formación de caput succedaneum: Saling estableció que la presencia de edema tenía un efecto despreciable en el análisis de la sangre, sin embargo, Odendaal observó valores de pH inferiores en la zona de edema frente al obtenido en una zona del cuero cabelludo normal.

– Diferencias en la técnica:

  1. Hiperemia insuficiente del cuero cabelludo puede resultar en una disminución en la tensión de oxígeno.
  2. CO2 erróneamente elevado por compresión excesiva de la presentación por el amnioscopio.
  3. Se han observado pH más bajos en muestras tomadas durante la contracción uterina.
  4. La heparina, cuando se utiliza en cantidad excesiva, por la dilución y acidez disminuye el pH y pCO2 y aumenta el DB y pO2, simulando una acidosis metabólica.

– Interacción materno – fetal: Diversas interacciones podrían afectar a los resultados de la muestra de sangre capilar fetal; por ejemplo, una o baja oxigenación secundaria a anemia, o hipotensión supina, o fiebre materna, se estima que cada grado centígrado que aumenta la temperatura, el pH disminuye 0,0015, o alcalosis materna durante el trabajo de parto o o acidosis láctica materna En estos casos, el estado fetal se diagnosticará con mayor certeza, valorando la diferencia feto-materna, que en casos de normalidad debe oscilar entre 0,10-0,15 UpH, valores entre 0,16-0,20 UpH corresponderán a situaciones prepatológicas y por encima de 0,20 UpH indicarán, independientemente de los valores absolutos, una verdadera hipoxia fetal.

– Manipulación de la muestra,  se ha demostrado que el contacto de la sangre fetal con el líquido amniótico puede alterar los valores de ésta en diferentes sentidos. En caso de presencia de meconio, el líquido amniótico contiene niveles elevados de ácidos biliares y láctico, que puede alterar la muestra y ser interpretada como una acidemia fetal.

Contaminación aeróbica: El error más común es que se produzca un contacto entre la muestra y el aire durante más de 5 segundos, lo que resulta en un aumento de pO2, descenso de pCO2 y pH elevado artificialmente. Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con burbujas.

– Procesamiento de la muestra: Se precisa de una calibración correcta y permanente del equipo de análisis.

Utilidad de la determinación del pH intraparto en la actualidad:

Según las recomendaciones de numerosas guías y sociedades científicas  cuando hay un trazado de FCF categoría III persistente se puede considerar tomar una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal para la determinación de pH. En concreto la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” 2010, indica que la evidencia procedente de comparaciones indirectas sugiere que la monitorización de sangre fetal evita algunos partos instrumentados y cesáreas. El procedimiento que ha mostrado más utilidad en la disminución de los falsos positivos de la monitorización fetal continua es la determinación del EAB fetal. (Nivel de evidencia II). Se recomienda la realización de microtoma de sangre fetal en presencia de un registro CTG patológico. (Grado de recomendación B).

Sin embargo, el uso de la evaluación del pH del cuero cabelludo ha disminuido, y puede incluso no estar disponible en algunos hospitales de tercer nivel. Entre las múltiples razones se incluyen:

– Disminución de la experiencia del médico

– Dificultad en la obtención y el procesamiento de una muestra adecuada en un corto período de tiempo: East, en una revisión Cochrane en 2010, publica que sólo se obtiene una muestra adecuada en el 79,4% de los casos. Se cree que el origen de estos fallos reside en que se precisa de un volumen de sangre relativamente grande (entre 30 y 50 ul) para realizar el análisis.

– Necesidad de mantenimiento de rutina y calibración de equipos de laboratorio que puede ser utilizado con poca frecuencia.

– La determinación de pH en cuero cabelludo no discrimina entre acidosis respiratoria y metabólica; siendo ésta última la única asociada a morbilidad neonatal. Además; es importante resaltar que, además de la hipoxia y la acidosis durante el trabajo de parto, el feto también puede verse afectado negativamente por infección, medicamentos administrados a la madre, hemorragia, trauma durante el parto… y todo esto no puede predecirse por la toma de pH de cuero cabelludo fetal.

– Intervalo de tiempo: Tuffnell et al informaron de que el tiempo medio de decisión (el necesario para obtener los resultados desde que se decide que se va a realizar una toma de pH) es de casi 18 minutos, lo que podría retrasar el parto en un feto que está comprometido; conllevando a un mayor riesgo de secuelas a largo plazo.

– Procedimiento invasivo.

Más importante aún, la estimulación del cuero cabelludo, que es menos invasiva, proporciona información similar acerca de la probabilidad de acidemia fetal como lo hace el pH del cuero cabelludo.  En el estudio de Kruger et al. 1999, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del cuero cabelludo para predecir pH arteria umbilical < 7,00 fue de 36% y 9%, respectivamente.

La sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo el cuero cabelludo para identificar un recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica fue del 50% y 3%, respectivamente. Sin embargo, la mayor utilidad del pH del cuero cabelludo está en su alto valor predictivo negativo (97-99 %). Aunque la estimulación del cuero cabelludo ha sustituido en gran medida al pH del cuero cabelludo y la evaluación de lactato del cuero cabelludo en los Estados Unidos si está disponible, estas pruebas pueden proporcionar información adicional en el establecimiento de una categoría III.

Por todas estas razones, Mahendru concluye que “la evaluación del valor predictivo de una prueba diagnóstica es complicada cuando el procedimiento que se está evaluando afecta al resultado”; esto implica que, la dificultad en la obtención de la muestra, el tiempo necesario y las inexactitudes que se le atribuyen al procedimiento “podrían tener un efecto negativo sobre el resultado definitivo del embarazo”.

Sin embargo, para los médicos en formación, la determinación del EAB fetal mediante microtoma del cuero cabelludo es una herramienta útil para proporcionar una comprensión más profunda de la fisiología subyacente y la interpretación de las alteraciones de los RCTG. Además, la microtoma de cuero cabelludo ofrece una información más precisa sobre el bienestar y reservas metabólicas fetales en adición al RCTG antes de tomar decisiones relacionadas a la urgencia de parto quirúrgico y tipo de anestesia.

BIBLIOGRAFÍA

Wiberg-Itzel, Lipponer C, Norman M, Herbst A, Prebensen D, Hansson A, et al. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ. 2008;336: 1284-7

Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181:1072—8.

Ramin S. Umbilical cord blood acid-base analysis. UpToDate; 2014.