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Uso de Misoprostol para la maduración cervical previa a la inducción del Trabajo de Parto

Uso de Misoprostol para la maduración cervical previa a la inducción del Trabajo de Parto

Resumen: la maduración cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borrado y dilatación del cuello uterino. Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción.

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: maduración cervical, parto inducido, prostaglandinas, misoprostol.

Uno de los métodos farmacológicos más usados es la administración de prostaglandinas. Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 – Misoprostol y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2 – Dinoprostona). Actúan produciendo cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa).

INTRODUCCIÓN

En ocasiones, es necesario provocar el trabajo de parto por seguridad de la madre o el neonato. El misoprostol es una hormona que se administra por vía vaginal o rectal u oral para madurar el cuello uterino y provocar el trabajo de parto.

La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.1

Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción. La inducción del parto, una de las técnicas más utilizadas en obstetricia, es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal cuando existe una indicación de finalizar la gestación y ésta no se produce de manera espontánea. 2

Se considera indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de las que se parta. 3

La maduración cervical facilita enormemente el inicio del trabajo de parto y condiciona el pronóstico del parto vaginal, especialmente en nulíparas. Fallo en la maduración cervical aumentan significativamente el riesgo de partos postérmino y de cesáreas, particularmente cuando la inducción del parto se considera necesaria. Bajo estas circunstancias, si no se toman medidas del estado del cuello antes de la inducción, la infusión de oxitocina solamente puede ser inefectiva, dando como resultado inducciones prolongadas, fallos de inducción y una inaceptable tasa de cesárea, lo cual aumenta la estancia hospitalaria, los costes por atención médica, y el aumento en la morbilidad materna fetal. 2

Se habla de la maduración cervical para referirse a la fase previa del trabajo del parto, en la que cambian las características del cuello uterino (consistencia, posición, borramiento, longitud y permeabilidad), en tanto inducción es, sobre todo, el intento de producir contracciones uterinas regulares junto a cambios cervicales, para iniciar la fase activa del trabajo de parto.

La más conocida de todas las puntuaciones para evaluar el cuello uterino es la conocida por el nombre de su autor E. Bishop (1964), la cual permite establecer un pronóstico probable de cómo se pueda resolver el parto por vía vaginal o por cesárea, y del tiempo aproximado que pueda demorar la terminación del mismo. 2 Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.3

De acuerdo con este concepto, la preparación cervical antes de inducir el trabajo del parto ha recibido mucha atención por parte de la comunidad obstétrica. Diferentes métodos se han empleado para conseguir la maduración cervical en las últimas décadas, pero muchos han quedado olvidados por sus elevados índices de complicaciones maternas y fetales. Entre ellos el que nos ocupa es la administración de una prostaglandina, el misoprostol (PGE1). 2

PROSTAGLANDINAS

Es el método farmacológico más usado. Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Los receptores de prostaglandinas son constitutivos, a diferencia del receptor de oxitocina que es inducido por la edad gestacional. Existen dos tipos fundamentales de prostaglandinas: los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2, Dinoprostona) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1, Misoprostol). 3

Las prostaglandinas son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono y provistos de algunos grupos hidroxílicos y/o cetónicos, y es el ácido prostanoico la estructura base de las 14 prostaglandinas, llamadas primarias, que se identifican de la manera siguiente, E1, E2, E3, F1, F2 alfa, F3.3

Las prostaglandinas pueden ser usadas por cualquiera de las vías habitualmente usadas en medicina: parental, oral, vaginal, endocervical, o extraamniótica. Al iniciarse los estudios la primera vía ensayada fue la parental, pero los importantes efectos colaterales y el no encontrar ventajas con respecto a otras más inocuas, llevó a que esta cayera en desuso. La aplicación endocervical es el método más estudiado en la actualidad, por tener evidencias estadísticamente significativas a su favor, por otra parte, los efectos colaterales son menores al ser comparados con otras vías de administración de la droga, especialmente cuando se habla de hiperestimulación uterina.

En 1968 se reportaron éxitos en inducciones de parto con infusiones endovenosas de prostaglandinas PGF2 alfa, desde entonces múltiples estudios han demostrado la eficacia de la misma para inducir el parto, otros estudios han demostrado la gran capacidad para madurar el cuello uterino mediante el uso de la PGE1 (misoprostol).2

A finales de 1994 se inició la comercialización en nuestros medios de misoprostol en tabletas orales, destinado a prevenir la gastritis en quienes se encontraban ingiriendo antinflamatorios no esteroides en forma continua; sin embargo, existían publicaciones en las cuales se empleaba por vía vaginal; posteriormente otros estudios han demostrado que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial eficaz del útero de la embarazada, ya que se enlaza de manera selectiva a los receptores de los prostanoides EP-2/EP-3.2

El misoprostol, es análogo de la prostaglandina; E1 metilada a partir del carbono, es de bajo costo y se almacena con facilidad a la temperatura ambiente, así como presenta pocos efectos secundarios sistémicos. El mismo se absorbe con rapidez por vía oral, vaginal, rectal y sublingual.

No se conoce con exactitud cómo se absorbe el fármaco, y se desconoce si es capaz de atravesar la placenta o de excretarse en la leche materna, el misoprostol experimenta una extensa metabolización de primer paso, produciendo el metabolito más importante y activo, el ácido misoprostólico.

Por vía oral es rápidamente absorbido, extensamente metabolizado y se estima que el grado de absorción oral es de un 88 %. El misoprostol es rápidamente metabolizado por el sistema de oxidantes de ácidos grasos del organismo. Más recientemente se ha señalado que por esta vía puede alcanzar concentraciones máximas más rápidas que la anteriormente señaladas entre 15 y 30 min.  y que desaparecen con una vida media aproximada de 21 min.

Los beneficios de la vía vaginal se señalan a un mayor tiempo de actividad plasmática, así como a menos efectos colaterales que la vía oral, contrastando con la alta eficacia de la primera, que por estas razones ha logrado imponerse. 4

RESULTADOS

El uso de prostaglandinas (PG) para madurar el cérvix previo al parto es ampliamente conocido. El misoprostol, análogo de la PGE1, por vía intravaginal ha mostrado en varios estudios ser seguro y efectivo, inclusive con cérvix desfavorable. 5

Método aceptado como de primera elección si maduración cervical intrahospitalaria farmacológica en ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulación uterina. 6

Existen trabajos que informan sobre complicaciones, tales como taquisistolia, hipertonía o hiperestimulación uterina con misoprostol, pudiendo provocar secuelas al feto. Ante cualquier tipo de inducción, las pacientes deben tener vigilancia fetal y monitorización electrónica durante la misma. 5

El Misoprostol administrado por vía oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la dinoprostona (PGE2) para inducir el parto, con tasas de hiperestimulación son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%). 6

Encontramos diferentes trabajos donde se evalúa la efectividad del uso del misoprostol para la maduración cervical:

En uno de los estudios 2 se utilizó dosis de 25 mcg de misoprostol cada 6 horas. Resultó ser el método  más eficaz de los métodos convencionales para la maduración cervical, y se obtuvo el 95,1 % de éxito. En el grupo de gestantes estudiadas se encontró mayor frecuencia en edades gestacionales de 40 a 42 semanas.  El fallo del método está estrechamente relacionado con aquellas pacientes cuyas condiciones cervicales eran muy desfavorables para la inducción (Bishop menor de 3 puntos) y el número de éxitos se logró con la administración de una sola dosis de misoprostol. Treinta y dos pacientes desencadenaron trabajo de parto, sólo con la acción del misoprostol, lo que constituye la cuarta parte del total de casos incluidos en el estudio; el mayor número de nacimientos se registró por parto eutócico, seguido del parto por cesárea. La causa más frecuente de cesárea fue el fallo del método, seguida del sufrimiento fetal agudo.

Dentro de los indicadores clínicos de asfixia fetal fue el meconio el que con más frecuencia se presentó. No hubo número significativo de gestantes con efectos adversos al misoprostol, y predominó el vómito (19,2 %).2

En una Revisión Cochrane 1 el misoprostol vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de parto. El aumento aparente de la hiperestimulación uterina es motivo de preocupación. Las dosis que no excedían los 25 mcg a intervalos de cuatro horas tenían aparentemente una efectividad y un riesgo de hiperestimulación uterina similares a los métodos convencionales de inducción del trabajo de parto. Los estudios revisados no incluían un número suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado anecdóticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin cesárea previa. 1

Otro trabajo informa de que el  uso de 50 microgramos de misoprostol intravaginal es un método eficaz y relativamente seguro para la inducción de parto, asociándose a una disminución significativa en la tasa de cesáreas, requiriéndose de monitorización cardiofetal estricto durante la inducción. 5

La mayoría de los estudios que comparan el misoprostol con otras prostaglandinas lo han hecho con la dinoprostona en gel, y hay consenso en aprobar el misoprostol como más efectivo y económico, evidenciándose además un mayor número de partos en menos de 24 horas, menor uso de oxitocina y cesárea con la utilización del misoprostol. 4

Contraindicaciones absolutas: 6

– Preeclamsia grave, eclampsia

– Cesárea previa

– Edad gestacional  < 34 semanas

CONCLUSIONES

La maduración cervical permite mejorar las condiciones del cuello uterino, aumentando el porcentaje de éxito de partos vaginales en las inducciones, y disminuyendo el tiempo de dilatación y el porcentaje de cesáreas. El éxito de un parto vaginal mejora el vínculo maternofilial, facilita la adaptación del recién nacido al medio extrauterino, y disminuye la morbimortalidad maternofetal, así como los costes sanitarios. 3

La revisión de estudios clínicos reveló que el misoprostol administrado por vía vaginal es más efectivo que la prostaglandina y que la oxitocina se utiliza cada vez con menor frecuencia. Sin embargo, el misoprostol también aumenta la hiperestimulación del útero. El número de mujeres incluidas en los estudios clínicos revisados es demasiado pequeño como para determinar si existe un aumento del riesgo de rotura uterina. Es necesario realizar más investigaciones sobre la seguridad y las dosis más adecuadas del misoprostol. 1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &amp; Sons, Ltd.).

2.- Dra. Teresa Pino García, Dr. Algimiro Sabina Iturralde y Dra. Grether Pérez Días. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna. Rev Cubana Obstet Ginecol, 2005.

3.- Roberto González-Boubeta, Carla Cid-González. Maduración cervical: aceleración de un proceso natural. Matronas Prof. 2007; 8 (1): 24-29.

4.- Dr. Danilo Nápoles Méndez.   Misoprostol en la inducción y fase latente del trabajo de parto. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(2)

5.-  Lindo M, Paredes A, Núñez A, Lindo A. Misoprostol en la inducción del trabajo de parto en el embarazo postérmino. Ginecol. obstet. 2002; 48 (4) 243 – 248

6.- Servicio de Medicina Materno-Fetal. Protocolo. Inducción del parto y métodos de maduración cervical. Institut Clinic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic de Barcelona. 2014.