El milagro de la hipotermia terapéutica en un neonato
Objetivo: presentar caso de un neonato que nace con sufrimiento fetal y mal pronóstico, que tras realizar hipotermia terapéutica, consigue una recuperación completa posterior.
Material y métodos: Neonato que nace en situación de sufrimiento fetal. Tras medidas de reanimación y de soporte, se inician maniobras de hipotermia durante 72 horas, con una recuperación posterior completa.
Juan Antonio Brito Piris1
1 Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.
Resumen:
Resultado: tras medidas de reanimación cardiorrespiratoria, se emprende la hipotermia terapéutica. En los días posteriores se objetiva recuperación completa de los reflejos y habilidades del neonato.
Discusión: La encefalopatía hipóxico- isquémica es una causa importante de daño neurológico aguda en el recién nacido. En los últimos años diversos ensayos clínicos han mostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4ºC, mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 horas de vida) y mantenido durante 72 horas, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal, como es el caso de nuestro paciente.
Conclusión: el objetivo de este caso clínico es ilustrar como la hipotermia terapéutica aplicada precozmente, en el caso de neonatos, consigue unos resultados excelentes.
Palabras clave: hipotermia terapéutica en neonatos, sufrimiento perinatal, encefalopatía hipóxico isquémica en neonatos.
Caso clínico:
Anamnesis:
Recién nacido que ingresa por asfixia perinatal.
Antecedentes personales de la madre: primera gestación, fecundación in vitro (Método ROPA o doble maternidad), controlada sin patología.
Mujer de 36 años acudió al Hospital por disminución de movimientos fetales. Se diagnosticó de pródromos de parto. Se monitorizó con registro basal de 130 latidos por minuto (lpm); No ascensos ni desaceleraciones del latido fetal en el registro cardiotocográfico (DIPS) con variabilidad disminuida. Previo a realizar la prueba de la oxitocina (POSE) sufrió descenso brusco de la frecuencia cardíaca fetal, hasta 70 lpm, por lo que se decidió cesárea urgente. La edad gestacional era de 40 semanas. Presentó rotura de la bolsa con meconio espeso y hematoma a nivel de la inserción del cordón en placenta. El neonato nació hipotónico, deprimido, impregnado de meconio, sin esfuerzo respiratorio, sin latido cardíaco audible, y con palidez generalizada. Se procedió a aspirar meconio subglótico a través del tubo orotraqueal (TOT) e inmediatamente se comenzaron las maniobras de reanimación cardiopulmonar con ventilación con presión positiva por TOT, masaje cardíaco y cuatro dosis de adrenalina intratraqueal. A los 20 minutos tuvo latido cardíaco a más de 100 lpm, pulsos buenos y mejoría de la perfusión periférica. El est de APGAR al nacer, fue 1; al minuto 1, y, a los 5 minutos, 4. Se obtuvo un resultado para el pH del cordón de 7.15.
Exploración física:
Peso 4000 g (percentil 90). Mal estado general, mala perfusión.
Hemodinámica: tendencia a bradicardia, no soplos, mejor perfusión periférica y coloración tras expansión de volemia. Tensión arterial 62/41 mmHg. No petequias ni signos de sangrado activo. Cordón umbilical con aspecto de sangre extravasada.
Auscultación respiratoria respiración taquipneica e irregular. Saturación de oxígeno del 96%. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible sin megalias. Genitales externos masculinos normales. Testes en bolsas.
Sistema nervioso central: pupilas mióticas. Hipotónico. No rigidez. Inicialmente, con tendencia a despertarse, reactivo, con respiración irregular.
Pruebas complementarias:
-Hemograma: hematocrito 56%, hemoglobina 19.5 g/dl, leucocitos 53.800 con predominio de neutrófilos, plaquetas 124.000. En controles posteriores bajan los leucocitos hasta 10.400. Plaquetas en último control 70.000 (en frotis macrotrombia).
-Bioquímica: creatininas elevadas de 0.98, LDH 6187, CPK 1051, GOT 435, GPT 111. Glucemias de 100 g/dl. Se normalizan todos los valores excepto LDH que aunque en descenso sigue elevada al alta, 1012 UI/l.
-Coagulación: actividad protrombina 31%, último control normal.
-Bacteriología, hemocultivos y frotis periféricos negativos.
-Radiología simple de tórax, ecografía abdominal y cerebral sin alteraciones significativas.
-Resonancia Magnética de cráneo sin contraste sin hallazgos patológicos.
-Electroencefalograma: afectación cerebral de grado medio-severo con escasas anomalías epileptiformes independientes en región temporal izquierda y derecha. En control posterior sustancial mejoría de la actividad de base, siguen observándose anomalías epileptiformes. En último control continúa la mejoría de la actividad de base que es asimilable a afectación cerebral difusa discreta, escasas anomalías epileptiformes independientes en región temporal izquierda y derecha.
Evolución:
Desde el punto de vista neurológico, unos 20 minutos después del ingreso en UCI, comenzó con unas clonías de miembro superior derecho, movimientos de chupeteo y fasciculaciones orolinguales; se pautó fenobarbital a 20 mg/kg. Más tarde, las clonías afectaron al miembro superior izquierdo; no cedieron con otro bolo de fenobarbital, motivo por el cual se trató con midazolam en perfusión intravenosa contínua. Posteriormente, se objetivaron movimientos mioclónicos en hemicuerpo izquierdo que cedieron espontáneamente.
Desde el tercer día de vida no sufrió convulsiones. Se inició protocolo de hipotermia terapéutica desde la segunda hora, y lo toleró bien, sin complicaciones. Debido a que en el electroencefalograma no se evidenciaron anomalías epilépticas se continuó con fenobarbital de mantenimiento a 2.5 mg/kg/día, con niveles sanguíneos dentro de la normalidad. La evolución tras 72 horas de la hipotermia fue favorable. Inicialmente el reflejo de succión y el reflejo de moro estaban abolidos, pero al noveno día de vida la exploración neurológica ya fue normal y en EEG solo destacó afectación cerebral discreta.
En estudio cardiológico por ecocardiografía no se evidenció cardiopatía estructural. Realizó tratamiento con dobutamina los cuatro primeros días. Resto del tiempo estable hemodinámicamente aunque con frecuencias cardíacas mantenidas en torno a 90-110 lpm en reposo con patrón de electroencefalograma normal.
Respiratorio al ingreso se conectó a ventilación mecánica con Fi02 0.4-0.5y parámetros moderados. El sexto día de vida se extubó a oxígeno en gafas nasales con buena tolerancia. Al alta necesitó 0.25 lpm en gafas nasales durante las tomas de leche materna.
Discusión:
La encefalopatía hipóxico isquémica es una causa importante de daño neurológico aguda en el recién nacido. En España la incidencia es de 500 a 1500 nacidos por año. En los últimos años diversos ensayos clínicos han mostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4ºC (hipotermia moderada) mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 horas de vida) y mantenido durante 72 horas, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal1, como es el caso de nuestro paciente.
Según los últimos estudios es una intervención segura y eficaz para reducir la prevalencia de muerte-discapacidad asociada a encefalopatía hipóxico-isquémica como parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor, sin riesgo relevante siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento en unidades neonatales de nivel III (nivel de evidencia 1ª)2.
Los mecanismos de acción de la hipotermia son desconocidos, pero parecen ser que una reducción del metabolismo cerebral (5% de reducción por cada grado centígrado de descenso de la temperatura corporal), reduce la liberación de radicales libres y la apoptosis o muerte cerebral programada. Cuando es iniciada precozmente y mantenida durante 72 horas, mejora la recuperación electroencefalográfica, disminuye el edema citotóxico y la pérdida neuronal.
El estado objetivo de afectación perinatal es definido por pH del cordón menor a 7, déficit de bases inferior a 16, Apgar a los 5 min menor de 5 y la necesidad de reanimación con presión positiva intermitente durante más de 10 minutos. La presencia de encefalopatía clínica significativa (moderada/grave) es un criterio imprescindible, pues la hipotermia solo ha demostrado un efecto beneficioso en estos grupos de pacientes. No es necesaria la disposición del electroencefalograma (EEG) integrado con amplitud para la selección de pacientes, de hecho un EEG normal no contraindica el inicio de la hipotermia si el neonato presenta disfunción neurológica significativa.
Para proceder al tratamiento, la temperatura debe ser apagada tanto de la incubadora como el calor radiante. Las nuevas recomendaciones reconocen como óptima una Fi02 de 21% en la reanimación del recién nacido a término, con ajustes posteriores en función de la saturación. La hiperoxia conduce a un aumento del daño oxidativo. La temperatura debe vigilarse estrechamente y se debe evitar tanto la hipertermia como el sobreenfriamiento. Un solo episodio de temperatura central de más de 38ºC puede tener efectos deletéreos sobre el sistema nervioso central (SNC). Es frecuente la necesidad de ventilación mecánica y se debe evitar la hiperventilación puesto que modifica el flujo sanguíneo cerebral. La hipoglucemia en estos pacientes ha demostrado tener un efecto deletéreo en cuanto a la acentuación del daño cerebral. Se recomienda restricción hídrica y control estrecho de electrolitos, sobretodo de magnesio y calcio, porque pueden agravar las frecuentes crisis convulsivas de estos pacientes. Dada la importancia de la clínica se debe evitar el uso de fenobarbital profiláctico y cualquier tipo de depresores del SNC.
Son criterios de exclusión para tratamiento con hipotermia: edad gestacional (EG) inferior a 35 semanas, malformaciones congénitas graves, cromosomopatías, ecografía cerebral con lesión estructural, edad superior a las 6 horas de vida al inicio de la hipotermia, compromiso hemodinámico o de fracaso multiorgánico y necesidad de cirugía en los primeros 3 días de vida3. Tener siempre en cuenta la consideración de los padres acerca de lo oportuno de dicha terapia.
En la fase de enfriamiento el objetivo es reducir la temperatura central en 30-40 minutos; a 33-34ºC en la hipotermia corporal global. El enfriamiento debe ser más lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de oxígeno mayores al 50% o si estas aumentan más del 30% sobre el valor inicial. Una vez alcanzada la temperatura, el objetivo es mantenerla durante 72 horas. En presencia de temblores o escalofríos o frecuencia cardíaca inferior a 120 latidos por minuto, puede ser necesaria la sedación. Los fármacos más utilizados son los opioides a dosis más bajas (50%). Se debe reducir el enfriamiento cuando las necesidades de oxígeno aumentan un 30% de las previas o existe coagulopatía o trombocitopenia grave con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados, y cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 80 latidos por minuto.
En cuanto a la fase de recalentamiento: debe procurarse lentamente en 6-12 horas, a una velocidad de 0.2-0.5 ºC por hora. El Valor pronóstico de la neuroimagen tras la hipotermia: la Resonancia Magnética es una herramienta esencial para valorar el daño cerebral hipóxico-isquémico que permite detectar patrones de lesión relacionados con la etiología y el momento del insulto, y además proporcionar una valiosa información en relación al pronóstico4.
Bibliografía:
- Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hurley TC, Bass T, Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005; 32:18—24.
- Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161: 951—8.
- Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday H, Juszczak E, Levene M, et al. Neurological outcomes at 18months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. Med J. 2010; 340-363.
- Azzopardi D, Edwards D. Magnetic Resonance biomarkers of neuroprotective effects in infants with hypoxic ischemic encefalopathy. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15: 261—9.