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Modificación de la puntuación en la escala de Cormack-Lehane en pacientes intervenidos de cirugía ortognática en el Hospital Universitario La Paz: estudio observacional retrospectivo

Modificación de la puntuación en la escala de Cormack-Lehane en pacientes intervenidos de cirugía ortognática en el Hospital Universitario La Paz: estudio observacional retrospectivo

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla

Vol. XVIII; nº 8; 398

Changes in Cormack-Lehane score in patients undergoing orthognathic surgery at La Paz University Hospital: observational retrospective study

Fecha de recepción: 05/03/2023

Fecha de aceptación: 13/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 398

Autores

Alejandro Maestro Borbollaa, Blanca Tapia Salinasb, Andrea Gutiérrez Camusa, Alejandro Granados Calderayc, Nel González Argüellesa, José Javier García Romerod, Itsaso Losantos Garcíab.

Centro de Trabajo actual

aHospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.

bHospital Universitario La Paz, Madrid, España.

cHospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España.

dHospital General Universitario de Elche, Alicante, España.

Resumen: La existencia de deformidades dentofaciales en determinados pacientes se relaciona con modificaciones estructurales de la vía aérea superior. Es por ello que la cirugía ortognática podría relacionarse con nuevas modificaciones en la vía aérea que hicieran más propicias las condiciones para la intubación.  El objetivo principal del estudio es el de determinar la posible relación entre la cirugía ortognática y la modificación del grado en la escala de Cormack-Lehane en aquellos pacientes intervenidos en el Hospital Universitario La Paz durante los últimos 10 años.  En este estudio se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de 18 años intervenidos de forma programada de cirugía ortognática y que se sometieron posteriormente a una segunda cirugía con necesidad de intubación. Se obtuvieron los datos a través de la historia clínica para su posterior análisis estadístico. Se recogieron los datos de un total de 44 pacientes, siendo el 88.6% catalogados como Cormack I en la primera cirugía, el 4.5% como Cormack II y el 6.8% Cormack III. Entre los pacientes que presentaron Cormack I en la primera cirugía, el 89.7% presentaron nuevamente Cormack I en la segunda, siendo el 10,3% Cormack II. Por otro lado, entre los pacientes que presentaron Cormack II en la primera cirugía, el 50% se catalogaron como Cormack I en la segunda intervención y el 50% restante como Cormack II. Por último, entre los pacientes con Cormack III inicial, el 66.7% presentaron Cormack I en la intervención posterior y el 33.3% Cormack II. No fue posible obtener p-valor por tener un número de casos menor al mínimo esperado, por lo que el estudio sólo pudo ser estrictamente descriptivo. Por tanto, no se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre la modificación del Cormack y la cirugía ortognática, por lo que serían precisos más estudios con mayor tamaño muestral.

Palabras clave: cirugía ortognática, Cormack, intubación, deformidad dentofacial.

Abstract: The existence of dentofacial deformities in some patients is associated with structural modifications of the upper airway. For this reason, orthognathic surgery could be in relation with new airway modifications that could make conditions for intubation better. The aim of this study was to determine if there is a relationship between orthognathic surgery and Cormack-Lehane score modification in those patients undergoing a later  surgery at La Paz University Hospital over last 10 years. This study included all patients older than 18 years who underwent scheduled orthognathic surgery and who subsequently underwent a second surgery requiring intubation. All data was obtained through the clinical history for its subsequent statistical analysis. Data was collected from a total of 44 patients: 88.6% were classified as Cormack I in the first surgery, 4.5% as Cormack II and 6.8% as Cormack III. Among Cormack I patients in the first surgery, 89.7% were Cormack I in the second one and 10.3% were Cormack II. Furthermore, among Cormack II patients in the first surgery, 50% were classified as Cormack I in the second intervention and the remaining 50% as Cormack II. Finally, among Cormack III patients, 66.7% were Cormack I in the second intervention and 33.3% were Cormack II. It was not possible to obtain p-value because number of cases was less than the minimum expected, so the study could only be strictly descriptive. Therefore, it was not possible to determine a statistical significance between Cormack score modification and orthognathic surgery, so more studies with larger sample sizes are needed.

Keywords: orthognatic surgery, Cormack, intubation, dentofacial deformity.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La cirugía ortognática es aquella cirugía realizada en deformidades dentofaciales cuyo objetivo es el normoposicionamiento del hueso maxilar y la mandíbula en aquellos casos en que dicha relación se ve afectada por diferentes entidades (paladar hendido, trastornos de la ATM, deformidades secundarias a traumatismos graves o simplemente retrognatias o prognatismos), logrando una mayor funcionalidad en la oclusión dental y en muchos casos una mejoría estética. Asimismo, existen casos en los que dicho trastorno se relaciona con la apnea obstructiva del sueño, en los que la cirugía ortognática juega un papel fundamental [1].

Existen estudios que relacionan las distintas técnicas de cirugía ortognática con modificaciones directas o indirectas en la vía aérea. La modificación de estructuras óseas, así como la de tejidos blandos (véase úvula, la base de la lengua o el paladar blando, entre otras), ambos relacionados de forma estrecha con la vía aérea superior, podrían ocasionar alteraciones en la misma modificando la dificultad para la ventilación y/o intubación del paciente, ya sea de forma positiva o negativa. De hecho, en la literatura científica las alteraciones dentofaciales (prognatismo/retrognatias) se han descrito clásicamente como predictores de intubación difícil [2-4].

Dentro de las escalas de puntuación diseñadas para valorar la dificultad de intubación orotraqueal, la más utilizada en la actualidad es la escala de Cormack-Lehane (1983), la cual describe 4 grados basados en la visualización laríngea tras la realización de la laringoscopia directa, previa alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo). Cada grado de dicha escala se relaciona con un mayor grado de dificultad de intubación y, consecuentemente, con una mayor tasa de fallo de la técnica [5,6].

El objetivo principal del estudio es el de determinar si existe una relación entre la cirugía ortognática y la modificación en el grado de visualización de la glotis según la escala de Cormack-Lehane en aquellos pacientes intervenidos en el Hospital Universitario La Paz en los últimos 10 años. Asimismo, nos planteamos como objetivo secundario el determinar cuantitativamente el grado de variación de la escala de Cormack-Lehane en el grupo de pacientes con modificación del mismo, en caso de que exista dicha modificación.

MÉTODOS

Selección de pacientes

En este estudio observacional se incluyeron pacientes con edad igual o superior a 18 años que habían sido intervenidos de forma programada para cirugía ortognática por parte del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, y que posteriormente precisaron de una segunda cirugía que requirió de intubación orotraqueal o nasotraqueal. Se excluyeron todos aquellos pacientes con edad inferior a 18 años, así como aquellos que no fueron intubados mediante laringoscopia directa y/o aquellos que no fueron sometidos a una intervención quirúrgica posterior a la cirugía ortognática que precisara de intubación.

Recogida de datos y análisis estadístico

Se recopilaron los datos de la historia clínica (tanto en formato físico como en digital) de todos aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio en el periodo comprendido entre enero de 2012 y enero de 2022, para su posterior análisis estadístico.

Se analizó como variable principal la modificación del grado de visualización glótica, según la escala de Cormack-Lehane, en la segunda intervención quirúrgica respecto al objetivado en la cirugía ortognática.

El análisis estadístico se realizó comprobando previamente la distribución normal de las variables recogidas en el estudio mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, expresándose así los resultados mediante media y desviación estándar. Para determinar la posible relación entre la variable principal y la cirugía ortognática se realizó un análisis univariante considerándose el valor como estadísticamente significativo siempre que p-valor fuera menor a 0.05.

RESULTADOS

Los resultados del estudio se resumen en la Tabla I del anexo. Se incluyeron un total de 44 pacientes para el estudio, con un rango de edad entre los 17 y los 53 años, siendo la media de 27.7 años (desviación estándar 7.98). Todos los pacientes, tras la cirugía ortognática, habían sido intervenidos posteriormente en quirófano por otra patología distinta a la maxilofacial, requiriendo en todos los casos de anestesia general con intubación orotraqueal. De los 44 pacientes, 39 (88.6%) fueron catalogados como Cormack I en la primera cirugía, siendo 2 (4.5%) los clasificados como Cormack II y 3 (6.8%) como Cormack III. Entre los pacientes que presentaron Cormack I en la primera cirugía, el 89.7% presentaron nuevamente Cormack I en la segunda, siendo el 10,3% Cormack II. Por otro lado, entre los pacientes que presentaron Cormack II en la primera cirugía, el 50% se catalogaron como Cormack I en la segunda intervención y el 50% restante como Cormack II. Por último, entre los pacientes con Cormack III inicial, el 66.7% presentaron Cormack I en la intervención posterior y el 33.3% Cormack II. No fue posible obtener p-valor por tener un número de casos menor al mínimo esperado, por lo que el estudio sólo pudo ser estrictamente descriptivo.

DISCUSIÓN

Como comentábamos previamente, existe evidencia científica suficiente en la literatura referentes a las modificaciones producidas en la vía aérea tras la cirugía ortognática. Los cambios relacionados con la cirugía ortognática a través de la modificación de estructuras óseas pueden alterar la posición de los distintos tejidos blandos adyacentes, así como la lengua, el hueso hioides o el paladar blando, produciendo cambios en el volumen de las cavidades nasofaríngea y orofaríngea, correspondientes a la vía aérea superior. Existen estudios con tomografía computerizada que describen cambios postquirúrgicos en tamaño y forma en las tres dimensiones de la vía aérea superior, aunque en la actualidad existe cierta controversia en cuanto al efecto correspondiente a los distintos tipos de cirugía ortognática (ej. cirugía bimaxilar, retroceso mandibular) [7-9].

La hipótesis del trabajo se basaba en la idea de que muchos de los pacientes sometidos a cirugía ortognática y por tanto susceptibles a cambios estructurales en la vía aérea superior se traducirían en cambios en la visualización glótica tras la laringoscopia directa. Así mismo, nos planteábamos que en los casos de laringoscopia dificultosa con grados del Cormack mayores o iguales a III pudieran corregirse tras la cirugía, por el hecho de eliminar el factor relacionado con la posibilidad de vía aérea difícil, como la retrognatia o el prognatismo. Muchos de los pacientes fueron descartados por ser intubados mediante videolaringoscopia, al ser catalogados de entrada como posible vía aérea difícil, dado que está descrito un menor tiempo de intubación así como mayor probabilidad de acierto en el primer intento con el uso de estos dispositivos en manos expertas [10].

Dado que el número de casos recogidos fue menor al número mínimo esperado no se pudo completar el objetivo del estudio. Llama la atención que la gran mayoría de pacientes fueron Cormack I (88.6%) que no modificaron posteriormente su laringoscopia (89.7%), lo que podría sugerir que el hecho de ser candidato a cirugía ortognática no fuera sinónimo de mayor probabilidad de vía aérea difícil, aunque la escasa muestra del estudio limita las conclusiones respecto a este tema. De los tres pacientes con laringoscopia III, ninguno volvió a repetir la misma visualización en la segunda cirugía, aunque el número es demasiado escaso para establecer una relación causal. También cabe recordar que la escala de Cormack-Lehane tiene un grado de subjetividad al ser operador-dependiente y al estar relacionado con la experiencia del personal correspondiente, hecho que podría limitar los resultados de este estudio [11].

CONCLUSIÓN

Dadas las limitaciones del estudio, no es posible establecer una relación estadísticamente significativa entre la cirugía ortognática y la modificación de la escala de Cormack en pacientes reintervenidos en quirófano por cualquier patología quirúrgica tras cirugía ortognática. Se precisa de estudios de mayor calidad y tamaño muestral que puedan demostrar esta posible asociación.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ramírez S Hernán, Pavic N María Elsa, Vásquez B Mauricio. Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Análisis de experiencia clínica. Rev. Otorrinolaringol. Cir.CabezaCuello;66(3):221-231.
  2. De Souza CA, Magro Filho O, Garcia I, Araujo P, Nogueira R (2012). Cephalometric and three-dimensional assessment of superior posterior airway space after maxillomandibular advancement. Int J Oral Maxillofac Surg 41(9):1102–1111.
  3. Mattos C, Vilani G, Sant’Anna E, Ruellas A, Maia L (2011) Effects of orthognathic surgery on oropharyngeal airway: a meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 40(12):1347–1356.
  4. Foltán R, Hoffmannová J, Pavlíková G et al (2011) The influence of orthognathic surgery on ventilation during sleep. Int J Oral Maxillofac Surg 40(2):146–149.
  5. O´Loughlin EJ, Swann AD, English JD, Ramadas R. Accuracy intra- and inter-rater reliability of three scoring systems for the glottic view at videolaryngoscopy. Anaesthesia 2017; 73: 835-9.
  6. Cormack RS. Cormack Lehane classification revised. British Journal of Anaesthesia 2010; 105: 867–74.
  1. He J, Wang Y, Hu H, Liao Q, Zhang W, Xiang X, Fan X. Impact on the upper airway space of different types of orthognathic surgery for the correction of skeletal class III malocclusion: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017 Feb;38:31-40.
  1. Daluz ADJ, da Silva TVS, Tôrres BO, Costa DFN, Santos LAM. Long-term airway evolution after orthognathic surgery: Systematic Review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Apr;123(2):191-198
  1. Lee WY, Park YW, Kwon KJ, Kim SG. Change of the airway space in mandibular prognathism after bimaxillary surgery involving maxillary posterior impaction. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2016 Jun 7;38(1):23.
  1. Gupta N, Gupta A, Sarma R, Batra A, Madan K. Video laryngoscopy vs. direct laryngoscopy for nasotracheal intubation in oromaxillofacial surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Korean J Anesthesiol. 2021 Oct;74(5):439-448.