Artritis Séptica en Pediatría: Revisión de Literatura

Artritis Séptica en Pediatría: Revisión de Literatura

Autora principal: Dra. María Luisa Ulloa-Castro

Vol. XVIII; nº 8; 399

Septic Arthritis in Pediatrics: Literature Review

Fecha de recepción: 05/03/2023

Fecha de aceptación: 13/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 399

Autores:

Dra. María Luisa Ulloa-Castro¹

¹Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Dra. Carolina Brenes-Herrera²

²Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Dra. Marcela Sancho-Angulo³

³Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Dr. Luis Andrés Calderón-Wong⁴

⁴Investigador Independiente, San José, Costa Rica.

Dra. Juliana Arguedas-Ortiz⁵

⁵Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Dr. Mauricio Rodríguez-Morera⁶

⁶Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica.

Resumen

La artritis séptica (AS) es una infección del espacio articular, la cual es frecuente en la edad pediátrica y cuya incidencia es mayor en países en vía de desarrollo. Las articulaciones más afectadas son la rodilla y la cadera. En todas las edades el agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus; sin embargo, la incidencia de Kingella kingae ha ido en aumento por mejorías en los métodos de detección.

La principal vía de entrada en todas las edades es por diseminación hematógena, que posteriormente produce una reacción inflamatoria intraarticular importante que puede causar una destrucción irreversible del cartílago articular si no es tratada a tiempo.

En la edad pediátrica la AS se puede presentar con un rango amplio de manifestaciones clínicas por lo que se debe tener una alta sospecha diagnóstica para poder realizar los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico lo antes posible. Existen muchos diagnósticos diferenciales en la edad pediátrica, por lo que son vitales una historia clínica detallada y realizar exámenes de laboratorio e imágenes para llegar al diagnóstico. El método diagnóstico de elección es el análisis y cultivo del líquido sinovial; se debe de realizar un aspirado a todos los pacientes en los que se sospecha esta patología.

Finalmente, se considera una emergencia quirúrgica y es fundamental iniciar con el tratamiento, tanto quirúrgico (drenaje e irrigación articular) como la médico (tratamiento antibiótico), lo antes posible para reducir el riesgo de secuelas y complicaciones a largo plazo secundarias a un tratamiento tardío. Por lo que también es importante conocer las etiologías nacionales más frecuentes, para iniciar tratamientos empíricos adecuados.

Palabras clave: Artritis Séptica, pediatría, infección osteoarticular

Abstract

Septic Arthritis (SA) is an articular infection, it is a frequent pathology in pediatric population and its incidence is higher in lower economically developed countries. The most affected joints are the knee and the hip. The most common isolated bacteria across all age groups that causes SA is Staphylococcus aureus, nonetheless the incidence of Kingella kingae has been increasing due to better detection and diagnostic methods for this specific bacteria.

The most common source of pathogenic entry to the joint is by hematogenous dissemination, which would later trigger an important inflammatory reaction in the joint, which can lead to irreversible destruction of the joint cartilage if it is not treated promptly.

In the pediatric population patients can present with a wide variety of clinical manifestations, this is why it is important for the clinicians to have a high diagnostic suspicion in order to make the pertinent studies as soon as possible.

There is a vast differential diagnosis to consider in children, hence the importance of a detailed clinical history and laboratory and imaging tests to discard or confirm the diagnosis. The best diagnostic test for AS is culture and analysis of the joint fluid, so it is essential to take joint fluid samples if this pathology is suspected.

Finally, AS is considered a surgical emergency and it is vital to initiate surgical (joint drainage and irrigation) and medical treatment (antibiotics) without delay, in order to reduce the risk of sequelae and long-term complications. Therefore, it is crucial to know the most common national etiologies so that the most adequate empirical treatment is initiated.

Keywords: Septic arthritis, children, osteoarticular infection

Declaración de buena páctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La artritis séptica (AS) es una infección del espacio sinovial que involucra la membrana sinovial, el espacio articular y las estructuras articulares, por lo general, se da por agentes bacterianos que inoculan la articulación por vía hematógena (1). El Staphylococcus aureus (SA) es el patógeno más común, pero en los últimos años Kingella kingae ha tomado un rol importante como patógeno causal (2).

El diagnóstico temprano y referir a estos pacientes a tiempo es crucial, porque si los pacientes no son tratados a tiempo, con antibióticos intravenosos e irrigaciones de la articulación, la reacción inflamatoria puede dañar estructuras como el cartílago articular y la placa de crecimiento. Esto que puede conllevar a una discapacidad a largo plazo por deterioro funcional de la articulación o asimetría de las extremidades. Inclusive puede llevar condiciones que atenten contra la vida, como bacteremia (1,3,4).

El diagnóstico puede ser retador ya que en la edad pediátrica existen múltiples diagnósticos diferenciales que hay que tomar en cuenta. Sin embargo, la artritis séptica se debe de sospechar en todo niño con dolor agudo monoarticular que se acompañe de fiebre, edema, limitación al movimiento de la articulación, eritema y calor en la piel encima de la articulación. Además, se debe realizar una historia clínica detallada, estudios de laboratorios e imágenes. Aunque el Gold Standard para el diagnóstico es la identificación del patógeno responsable, esto solo se logra en 20-80% de los casos. En los exámenes de laboratorio la elevación de marcadores inflamatorios es de gran utilidad para diferenciarlo de otras etiologías no inflamatorias (5,6). La AS en pediatría se puede presentar de manera concomitante con osteomielitis hasta en un tercio de los casos de infecciones del hueso y articulaciones (7). Las articulaciones grandes de los miembros inferiores son las más afectadas, involucrando la articulación de la rodilla y la cadera hasta en un 80% de los casos. Sin embargo, cualquier articulación se puede ver afectada (8).

El objetivo de este artículo es exponer la evidencia más actualizada tanto a nivel mundial como a nivel nacional, para ayudar a los médicos clínicos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento adecuado y temprano.

Metodología

El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva con el fin de recolectar información actualizada sobre la artritis séptica en pediatría. Se realizó mediante una búsqueda en bases de datos de PubMed, DynaMed, GoogleScholar, ScienceDirect, Scielo y UpToDate. Se utilizaron criterios de inclusión mediante búsquedas relacionadas a “artritis séptica”, “artritis séptica pediátrica”, “infecciones musculoesqueléticas en pediatría”, “infecciones por Kingella kingae” y “tratamiento artritis séptica”. Las 24 fuentes bibliográficas utilizadas con en idioma inglés y en español y tienen una antigüedad máxima de 5 años, exceptuando los estudios más recientes encontrados de Costa Rica. Los criterios de exclusión utilizados fueron artículos publicados antes del año 2018, en idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Epidemiología

La incidencia de artritis séptica en la población pediátrica en países con mayor nivel de desarrollo, varía entre 1 a 5 casos por 100,000 habitantes, sin embargo, existen estudios que han demostrado que la tasa de incidencia es mucho mayor en los países en vías de desarrollo y su incidencia puede llegar hasta 20 casos por 100,000 habitantes (9,10). No existen datos específicos acerca la incidencia para Costa Rica recientes.

Los niños menores de 5 años son los más afectados en la edad pediátrica, y la mitad de los casos ocurren en niños menores de 2 años (9,10). Con respecto a la incidencia por género, los pacientes masculinos son 1.4 a 1.7 veces más propensos a sufrir de esta enfermedad (11).

Las articulaciones más afectadas en la artritis séptica son la rodilla (26-47%) y la cadera (32-39%), estas representan más de dos tercios del total de los casos (9,11).

En cuanto a la realidad nacional, según el último estudio realizado en el Hospital de Niños (HNN) en Costa Rica, publicado en el 2016 no se encontró predominancia de sexo en los pacientes y los pacientes mayores a 5 años fueron los más afectados por infecciones osteoarticulares (73,7%) (12).

Etiología y factores de riesgo

En la edad pediátrica, se pueden encontrar ciertos microorganismos causantes de la AS, dependiendo de los rangos de edad. En general, lo más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Enterobacterias (1). Por ejemplo, en los lactantes habitualmente se encuentran bacterias como estreptococos del grupo B, Staphylococcus aureus y bacterias gram negativas como Neisseria meningitidis y Escherichia coli (1,6,13) Por otro lado, en niños menores de 5 años, encontramos S. aureus, Streptococcus pyogenes y en ciertos casos, Kingella kingae (1,13,14). Es importante mencionar, que Kingella kingae, es un microorganismo cocobacilo gram negativo que se caracteriza por un cuadro clínico menos grave y por su aparición es más usual entre los 3 meses y 5 años, se cree que su incidencia ha ido en aumento por la implementación de métodos para detectarlo, se debe sospechar en pacientes con clínica muy sugestiva, pero con cultivos negativos (6,10,14,15).

En el caso de pacientes inmunocomprometidos, con historia de hospitalizaciones, uso de catéteres o accesos venosos, se pueden encontrar especies poco comunes como Candida, Bartonella Henselae, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y organismos gram negativos multiresistentes, las cuales se caracterizan por presentar un aumento de complicaciones y manejo difícil. (3,6,14). Además, en niños no vacunados, se debe descartar la presencia de Haemophilus influenzae como microorganismo causal, a pesar de que en la actualidad es inusual encontrara este tipo de pacientes por las campañas y protocolos de vacunación (14,16). Dentro de sus principales factores de riesgo, que en compañía de la clínica nos debe hacer sospechar de esta patología encontramos los siguientes: menores de 4 años, sexo masculino, prematuridad, bajo peso al nacer y niños con síndrome de distrés respiratorio (1,11,13,14).

En cuanto a datos nacionales en Costa Rica, según dos estudios realizados en el HNN en dos períodos diferentes (2007 al 2013 y 2013 al 2016) el agente más prevalente en esta población pediátrica en Costa Rica es el Staphylococcus aureus. Además, estos estudios ayudaron a establecer la creciente prevalencia del SAMR en el medio nacional, cuyas tasas llegaron hasta el 68.2% de SAMR (12,17), este hallazgo es de suma importancia para establecer los protocolos de tratamiento empíricos locales. Estos son los únicos dos y más recientes estudios de etiología a nivel nacional.

Patogénesis:

La AS empieza con la entrada de bacterias al espacio articular causando una respuesta inflamatoria (16). El ingreso de estas bacterias puede ocurrir por tres vías principales; la primera es por diseminación hematógena, la cual corresponde a la mayoría de los casos (16), esto se puede explicar porque la membrana sinovial presenta una alta vascularización y carece de membrana basal por lo que facilita la entrada de bacterias al espacio articular en periodos de bacteriemia (16). La segunda, es por inoculación directa que ocurre cuando ingresa un objeto contaminado al espacio articular (16,18). Esto puede suceder al momento de una cirugía articular, inyección intraarticular o al gatear o arrodillarse sobre un objeto filoso (16). La tercera vía, es por extensión de un foco contiguo de infección; esta vía es rara excepto en los casos que presentan osteomielitis adyacente y ocurre principalmente en las articulaciones donde la metáfisis es intracapsular como cadera, hombro, codo y tobillo; en la rodilla no (16,18). La mayoría de los casos de AS son causadas por un solo organismo, pero en casos donde ocurre una inoculación directa se deben considerar una infección polimicrobiana (16).

Posteriormente, una vez que el patógeno ingresa a la articulación, se estimula una reacción inflamatoria fuerte en respuesta a la infección bacteriana (9). En donde se da una liberación de enzimas proteolíticas por parte de las células sinoviales e inflamatorias que en conjunto con la liberación de endotoxinas bacterianas causan una destrucción rápida e irreversible del cartílago articular (9,16,18).

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico de la AS va a variar dependiendo de los rangos de edad, la articulación afectada y del microorganismo causal (1,6).  Usualmente los pacientes llegan a consultar en los primeros 2 días de aparición de los síntomas, con una historia reciente de trauma, cirugía o algún procedimiento invasivo (8). Suele ser una patología unilateral, que afecta más frecuentemente a niños menores entre 2 – 4 años y con un buen pronóstico en la mayoría de los casos (6).

Dentro del grupo de los lactantes o neonatos, su diagnóstico puede retrasarse por la inespecificidad de los síntomas, por ejemplo, pueden presentarse con síntomas vagos como irritabilidad, disminución del apetito y disminución de la movilización de la articulación afectada (1,6,13). Los hallazgos clínicos más típicos que se encuentran a nivel local dolor importante en la articulación hasta en un 80% de los casos, calor, deterioro funcional de la movilidad y tumefacción, pero no suele evidenciarse eritema (1,5,10,13).

En el caso en que la articulación afectada sea la cadera, representa un mayor reto diagnóstico, por su escasa sintomatología ya que no se manifiesta con tumefacción, calor ni eritema, lo más común es dolor a la movilización de la articulación y disminución en ciertos arcos de movilidad (5) .

Dentro de las articulaciones más afectadas encontramos: rodilla 35%, cadera 35%, tobillo 10% y en menor porcentaje el hombro y el codo (5,10,19). Asimismo, en cualquier edad pueden presentar síntomas como fiebre, mal estado general, derrame articular y llanto (11,13,19). Pero hasta un 40% de los niños con artritis séptica, a la hora de consultar se encuentran afebriles (1).

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de la artritis séptica en la población pediátrica es extenso y debe de incluir otros tipos de artritis tanto infecciosas como no infecciosas, infecciones musculoesqueléticas, sistémicas y otras causas de dolor articular, cómo se enlistan en la tabla 1. Es de suma importancia la historia clínica, evolución, examen físico y realizar estudios de imágenes, análisis del líquido sinovial y exámenes de sangre para poder diferenciar la artritis séptica de estas otras patologías (20).

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de Artritis Séptica en Pediatría

Otros Tipos de Artritis Infecciosas	Artritis No Infecciosas	Otras Infecciones	Otras Causas de Dolor Articular
·         Viral ·         Micobacterias ·         Hongos ·         Artritis Reactiva o Postinfecciosa	·         Trauma (Hemartrosis) ·         Desórdenes inflamatorios o inmunes sistémicos con afección articular ·         Artritis Juvenil Idiopática	·         Osteomielitis ·         Piomiositis ·         Celulitis Profunda ·         Endocarditis Viral	·         Sinovitis Transitoria ·         Trauma (Fracturas) ·         Dolor vaso oclusivo en pacientes con drepanocitosis ·         Enfermedad Legg-Calvé-Perthés ·         Tumores: leucemia, osteosarcoma, osteoma osteoide

Tabla adaptada de información y tablas de la fuente (20)

En cuanto a la evolución y la instauración de la enfermedad la artritis séptica se distingue por ser de inicio agudo, mientras que la enfermedad de Legg-Calvé-Perthés, deslizamiento de la cabeza del fémur, artritis reumática y lesiones por sobreuso, son de inicio más insidioso y crónico (2).

Por otro lado, es importante realizar tanto los estudios de sangre y de imagen como las radiografías simples y el ultrasonido, los cuales ayudan a descartar lesiones traumáticas como fracturas y lesiones en la cadera como Legg-Calvé-Perthés, deslizamiento de la cabeza del fémur (8). Con respecto a la enfermedad Legg-Calvé-Perthés es un síndrome idiopático de osteonecrosis de la cadera, es de inicio agudo o insidioso, donde el paciente se presenta con dolor en la cadera o alteración de la marcha. Se da en niños entre los 3 y 12 años de edad (11). Asimismo, se podría obtener una resonancia magnética la cual excluye diagnósticos como abscesos subperiósticos, celulitis, osteomielitis, piomiositis y tumores (8). Este estudio es útil en pacientes con celulitis superficial aislada, ya que es muy rara en niños, por lo que hay que investigar por infecciones más profundas (9). En cuanto a la piomiositis, es una infección purulenta del músculo esquelético que se desencadena por vía hematógena. Los músculos que se más se afectan en esta enfermedad son el cuádriceps, glúteo e iliopsoas y es más común en las zonas del trópico. Se presenta con fiebre, dolor exquisito a la palpación del músculo afectado, edema y fluctuación (11)

En los pacientes en quienes se tenga sospecha de leucemia o Drepanocitosis se les debe de realizar un frotis de sangre periférica para el diagnóstico diferencial (8). Además, en los laboratorios se deben de incluir los marcadores inflamatorios, los cuales se encuentran elevados en la artritis séptica, por lo que son útiles para distinguir enfermedades en las cuales no se encuentran elevados como en la sinovitis transitoria o trauma (9).

De los diagnósticos diferenciales, las enfermedades que representan los mayores retos diagnósticos por su similitud clínica, son la sinovitis transitoria y la artritis juvenil idiopática (8). La sinovitis transitoria, también conocida como coxitis fugax, se presenta clínicamente muy similar a la artritis séptica con dolor en la cadera agudo y progresivo, atraumático, y el paciente se reúsa a soportar el peso sobre la extremidad afectada; se da más en niños entre 3 y 8 años, y en algunas ocasiones es precedida de una infección de las vías respiratorias superiores. Es importante diferenciarla de artritis séptica de la cadera porque la sinovitis transitoria es autolimitada y no requiere tratamiento antibiótico. (8,11) En la práctica clínica se utilizan los criterios de Kocher para ayudar con el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, los cuales toman en cuenta criterios clínicos y de laboratorio (2). Por otro lado, la artritis juvenil idiopática, es usualmente poliarticular, simétrica, la presentación de los síntomas se da de forma gradual y el dolor es peor al levantarse. Tiene dos picos de incidencia uno en entre las edades de 2 a 5 años y el segundo entre los 10 y 14 años (11)

Diagnóstico

La ASs una enfermedad que suele tener un desenlace positivo para el paciente si se realiza un abordaje adecuado, es decir una correcta historia clínica, examen físico, diagnóstico y tratamiento de forma precoz, (3,5,21). En todo paciente con sospecha de artritis séptica se deben solicitar múltiples estudios para iniciar el manejo de forma temprana, para evitar posibles complicaciones como sepsis y destrucción de la articulación (19,22). Es importante mencionar, que en el caso de los neonatos, su diagnóstico es un reto por su sintomatología atípica y sus pocas manifestaciones en muestras de sangre (3).

En el manejo inicial, se debe medir signos vitales, solicitar exámenes de laboratorio, hemocultivos y estudios de líquido sinovial que nos ayudarán a guiar el manejo (2). Entre ellos, la Prueba de Proteína C Reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VES), que, si se encuentran aumentados en la AS, ayudan al diagnóstico, a pesar de su baja especificidad (8,13,23). También, se debe solicitar el conteo de células blancas, que dependiendo de la edad sus valores pueden estar alterados o no, es decir, en los niños mayores puede existir presencia de leucocitosis mientras que en los neonatos no suele alterarse (1). Además, es importante mencionar los criterios de Kocher, creados en el año 1999, con el fin de realizar diagnóstico diferencial con una sinovitis transitoria, ya que si se presentan las cuatro variables la probabilidad que sea artritis séptica es muy elevada. Los criterios son: leucocitosis >12.000 cel/mL, fiebre mayor a 38.5 C, VES >40 mm/h y limitación funcional de la articulación (2,3,22). Y actualmente, se agregó como parte de los criterios la presencia de PCR >20 mg/L (2).

El análisis y aspiración del líquido sinovial se considera como el estándar de oro para el diagnóstico adecuado de la enfermedad (2). En hasta un 70% de los casos que se realiza una toma de cultivo apropiada se logra realizar confirmación etiológica con un adecuado análisis de líquido articular, para guiar el manejo y poder ofrecer un tratamiento dirigido (1,16). Además, es importante incluir tinción de Gram, cultivo y conjuntamente determinar la sensibilidad que tiene la bacteria al antibiótico (11). El microorganismo más comúnmente aislado en todas las edades es Staphylococcus aureus y en el caso específico de los infantes el Staphylococcus agalactiae (3,8). La aspiración se debe realizar en todos los casos que se sospeche de artritis séptica ya que un gran porcentaje es positivo, a pesar de que se tengan exámenes de laboratorios con rangos normales o no tan alterados (2). Dentro de los principales hallazgos que podemos encontrar, es la presencia de >50.000/mm3 glóbulos blancos (2,11). Los niños con alta sospecha de artritis séptica, que se les indica antibiótico profiláctico previo a la aspiración de la articulación afectada, se les debe solicitar la prueba de reacción en cadena de polimerasa para determinar Kingella Kingae u otros patógenos más complicados de crecer en un cultivo regular (11).

Otro de los pilares son los estudios de imagen, la radiografía ha ido en desuso para el diagnóstico de artritis séptica en específico, porque en los primeros días del cuadro puede ser completamente normal, aun así, es un método económico y sencillo que se puede solicitar para descartar otros posibles diagnósticos. (2,3,8). Sin embargo, el ensanchamiento del espacio articular, inflamación de los tejidos blandos y reacción perióstica son algunos de los hallazgos que se pueden encontrar (8).

En el caso del ultrasonido, es un estudio no invasivo, rápido, seguro y que puede brindar mucha información sin necesidad de irradiar al paciente y puede facilitar la aspiración del líquido sinovial (2,8). Por ejemplo, en el caso de articulaciones afectadas como cadera y hombro que son consideradas una emergencia en pediatría, es el estudio de elección por su reto diagnóstico (1,3).

Si el diagnóstico aún no se ha logrado esclarecer o definir, la solicitud de una Resonancia Magnética sería la opción más adecuada. Es un estudio costoso, que no debe de solicitarse de rutina a todos los pacientes (8). Aun así, la resonancia magnética en algunos casos puede brindar información decisiva para llevar al paciente a sala de operaciones para realizar un drenaje o en algunos casos ayuda a identificar otras zonas con infección adicional (11).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en la AS es la esterilización y descompresión articular y remover desechos inflamatorios para mejorar el dolor y prevenir complicaciones a largo plazo (24). El tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: control del foco infecciosos por medio del drenaje articular quirúrgico y antibioticoterapia (10,24).

El primer paso es realizar un aspirado articular tanto para diagnóstico como para tratamiento al descomprimir la presión intracapsular (18). Se debe recolectar en todo paciente con sospecha de AS una muestra de líquido sinovial para análisis y cultivo microbiológico (24).

La AS una patología que se considera una emergencia quirúrgica, ya que es de suma importancia remover lo antes posible las sustancias condrolíticas para prevenir daños irreversibles al cartílago articular (3,9,18). Se debe realizar irrigación y drenaje quirúrgico en todos los pacientes con AS; la única contraindicación es si el estado clínico del paciente no lo permite (18). Se puede realizar por artrotomía, artroscopía o aspiración con aguja, se debe individualizar cada caso ya que existen varios factores como la articulación afectada, duración de síntomas, agente etiológico que se sospecha y otros los cuales influyen a la hora de elegir el método del lavado (24). No es poco común que sea se requieran lavados a repetición, la decisión se basa en la respuesta clínica del paciente (9,24).

Por otro lado, la terapia antibiótica es necesaria para esterilizar el líquido articular. Se debe iniciar lo antes posible después de obtener muestras para hemocultivo y cultivos de líquido sinovial en todos los pacientes con características clínicas y hallazgos de laboratorio compatibles con AS,  siempre y cuando la condición clínica del paciente lo permita ya que en un paciente séptico el inicio de antibióticos no debería de retrasarse (9,18,24). Se inicia con terapia empírica de amplio espectro y se debe cambiar a una terapia más dirigida al momento que se obtengan los resultados de las pruebas de sensibilidad antibiótica y cultivos (8,9).

La elección de la terapia antimicrobiana empírica debe guiarse por consideraciones clínicas, epidemiológicas y patógenos frecuentes según la edad del paciente (5). Se debe incluir cobertura contra S. aureus en todas las edades y adicionar otras coberturas en caso necesario, dependiendo de la edad, cuadro clínico y tinción Gram (3). A continuación, se adjunta la tabla 2 con terapias empíricas comúnmente utilizadas.

Tabla 2: Tratamiento empírico en artritis séptica en pediatría
Edad	Dirigir terapia contra	Antibiótico
Menores de 3 meses	Staphylococcus Streptococcus grupo B Bacilos gran negativos	Agente anti estafilococo + cefalosporina de tercera generación o cefepime Ej: vancomicina + cefotaxime
Mayores de 3 meses	S. aureus + otros gram positivos Cobertura adicional en población seleccionada (K. kingae, Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, Salmonella spp)	Pacientes inestables: A o B A)    Vancomicina + ceftriaxona + oxacilina/nafcilin/cafazolina * B)    Vancomicina + cefepime* Pacientes estables: –          Cefazolina**, nafcilina, oxacilina: si <10% de S. aureus aislados en la comunidad presentan meticilino resistencia –          Clindamicina: si <10% de resistencia a clindamicina –          Clindamicina o vancomicina: si ≥ 10% de meticilino resistencia –          Vancomicina: niños con contacto frecuente en centros de salud u hospitalización reciente y si ≥ 10% resistencia a clindamicina
Fuente: elaboración propia de autores con información obtenida de (2022 Paul A Krogstrad Treatment).

*Esta combinación antibiótica cubre los patógenos que son más probables que causen SA con choque séptico (SAMR, SAMS, N. meningitidis). Por otro lado, oxacilina/nafcilin/cafazolina son superiores a vancomicina en infecciones por Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS) y ceftiraxona o cefepime tienen acción contra N. meninitidis (24).

** Cefazolina también presenta cobertura contra K. kingae (24).

En cuanto al tratamiento empírico a nivel nacional, según el último estudio realizado en el HNN de Costa Rica, se recomienda iniciar el tratamiento empírico con clindamicina o vancomicina, según la condición clínica del paciente (2016 Susan Li Chan).

En algunos casos es necesario agregar cobertura empírica (24), a continuación, se adjunta tabla 3 con casos especiales donde se debe ampliar la cobertura empírica.

Tabla 3: Cobertura adicional empírica contra otros patógenos
Caso	Sospecha	Antibiótico
Tinción Gram con organismos gram- negativos	Gram negativos	Cefalosporina de segunda o tercera generación*
Historia o trauma penetrante	Infección polimicrobiana (S. aureus + P. aeruginosa)	Cefepime como monoterapia (cobertura contra P. aerugiosa y SAMS) Cefepime o ceftazidime + clindamicina o vancomicina (cobertura contra P. aerugiosa y SAMR)
Uso de drogas IV	P. aeruginosa
Niños en edad preescolar	K. kingae	cefalosporinas (ej. Cefazolina, cefotaxime, cefriaxona) **
Vacunación incompleta	Haemophylus influenzae	Cefotaxime o ceftriaxone
Hemoglobinopatías	Salmonella spp	Cefotaxime o ceftriaxone
Cirugía gastrointesital reciente o anatomía del tracto urinario compleja	Enterococcus	Ampicilina + A o B a)     Cefalosporina de 3era o 4ta generación (ej. Cefotaxime, ceftriaxone, cefepime) b)    Aminoglucósido (gentamicina)
Adolescente sexualmente activos	N. gonorrhoeae	Cefriaxone + tratamiento contra Chlamydia trachomatis
Fuente: elaboración propia de autores con información obtenida de (24)

*La terapia empírica contra Staphylococcus no debe descontinuarse ya que los resultados de la tinción gram pudieron haber sido malinterpretados (24).

** La K. kingae usualmente es susceptible a cefalosporinas (ej. Cefazolina, cefotaxime, cefriaxona) pero resistente a la vancomicina y algunas cepas son resistentes a la clindamicina y a penicilinas con efecto antiestafilococo (ej exacilina) (24).

La terapia dirigida se basa en los resultados de cultivo y sensibilidad antibiótica y debe iniciarse al momento que se obtienen los resultados. En los casos que los cultivos resultan negativos pero el paciente si presenta mejoría clínica se mantiene la terapia empírica (24).

La terapia inicial debe ser vía intravenosa (IV) y se puede realizar una transición a la vía oral (VO) si hay una respuesta adecuada demostrable (3,18). Usualmente existe una mejoría clínica demostrable dentro de los primeros 3 a 5 días de terapia antibiótica adecuada; donde se debería de observar una disminución de la fiebre, mejoría en el dolor, inflamación, eritema y rango de movilidad de la articulación y mejoría en los laboratorios con disminución de la leucocitosis, VES y/o PCR (24). Si el paciente no presenta una adecuada evolución clínica se debe reevaluar el caso ya que podrían requerir una artrototomía y/o ajuste en la terapia antimicrobiana. En menores de 1 mes de edad o pacientes que no toleren la vía oral debe completar el tratamiento vía parenteral (24).

Finalmente, la duración total del tratamiento usualmente es de 2 a 3 semanas (3). El tratamiento podría descontinuarse si la PCR y/o VES normalizaron y no hay sospecha de osteomielitis en radiografías (24). Casos complicados podrían requerir tratamiento más prolongado (10).

Pronóstico y complicaciones

Las intervenciones quirúrgicas tempranas reducen el riesgo de complicaciones causadas por un retraso en el inicio de tratamiento (3). Puede haber complicaciones tempranas secundarias a la bacteriemia o complicaciones tardías relacionadas a la alteración ósea causada por la infección (10).

En los casos en los que se realiza un diagnóstico oportuno y se inicia el tratamiento de manera temprana el pronóstico suele ser muy bueno; pueden presentar una gran mejoría y volver a su funcionalidad basal rápidamente con pocas secuelas a largo plazo (8). Por lo contrario, en los casos donde se retrasa, pueden presentar secuelas a largo plazo que varían desde enfermedad degenerativa temprana y significativa, deformidades, alteraciones en el crecimiento, dolor, trombosis venosa profunda, sepsis, falla multiorgánica e inclusive muerte (3,8). La disfunción articular residual es una morbilidad importante en los niños con artritis séptica (24); y como consecuencia de un retraso en el tratamiento, presentan osteoartritis temprana que inclusive puede llegar a requerir cirugía de reemplazo en la adultez temprana (9).

Es necesario monitorizar a los pacientes a largo plazo para evaluar posibles secuelas tanto de la patología como de efectos adversos del uso prolongado de antibióticos (23).

Conclusión

En conclusión, la artritis séptica en pediatría representa un desafío por la gran similitud con otros diagnósticos y por su sintomatología atípica en algunos casos. El rango de edad es crucial para determinar el agente etiológico más prevalente y realizar un manejo más adecuado. Así mismo, realizar el diagnóstico, solicitar los estudios complementarios necesarios y los exámenes de laboratorio de forma precoz, es indispensable para evitar las complicaciones de dicha patología y así sus secuelas que puedan requerir manejo quirúrgico. A nivel nacional, se deben realizar nuevos estudios epidemiológicos para identificar si hay nuevos patrones de resistencia y de esta manera poder brindarles a los pacientes un tratamiento más dirigido. Por último, saber reconocer esta patología es fundamental por su desenlace positivo, su avance en el tratamiento y el reconocimiento de nuevos microorganismos que aumentan la adherencia al tratamiento y la recuperación de forma temprana y completa.

Declaración de Conflicto de Interés: Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.

Bibliografía

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