- Comprobar en la configuración del monitor que el volumen del suero salino frió que hay que utilizar es el correcto, lo habitual es utilizar 10 ó 20 ml en función del peso del paciente, a temperatura menor de 8º. Se debe introducir el valor previamente.
- El sensor de temperatura deberá estar situado en el extremo distal del catéter venoso unido a la llave de tres pasos y el cable de termistor del catéter arterial conectado al monitor PiCCO.
- Preparar dos jeringas con 20cc de solución salina estéril fría y conectar una de ellas a la llave de tres pasos.
- Seleccionar “Inicio” una vez que haya aparecido en la pantalla “Estable”, será el momento de inyectar los 10 ml de suero por la luz distal de catéter venoso central lo más rápido posible (menos de 5 segundos) y esperar que en la pantalla aparezca la frase “Detectada inyección”.
- Realizado el primer cálculo, realizaremos una segunda medición y si no existe diferencias entre la 1ª y la 2ª medición pulsaremos “Efectuar cálculos”, si existe diferencia de valores realizaremos una tercera medición eliminado el valor más alejado.
Una vez realizada la medición, existe un diagrama de decisión que no es orientativo y no sustituye la toma de decisiones terapéuticas del médico responsable (Figura 3, al final del articulo). Según los valores obtenidos, se podrá responder al triangulo hemodinámico del que se habló anteriormente:
- V+ = volumen
- V- = restricción de volumen
- Cat = catecolaminas / agentes cardiovasculares
Indicaciones:
El factor tiempo llevará en muchas ocasiones a la elección de técnicas menos invasivas que puedan ser aplicadas de forma inmediata. Las condiciones generales, en relación con las características del paciente, se centran en que cuanto más enfermo esté el paciente, la necesidad de precisión de los parámetros hemodinámicos obtenidos es mayor, siendo las técnicas invasivas las que, por el momento, para una monitorización continua, cumplen esta premisa.
El uso de la tecnología PiCCO está indicado en casos en los que se necesita monitorización hemodinámica y volumétrica. Por ejemplo, en pacientes quirúrgicos de las áreas de cirugía, medicina interna, cirugía cardiaca o de la unidad de quemados, para cuya monitorización se necesitan una vía venosa central y una vía arterial. Además se incluyen:
- Todo tipo de shock o en caso de shock irreversible
- Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
- Insuficiencia cardiaca grave
- Cirugía mayor
- Quemaduras y politraumatismos graves
- Trasplantes
Contraindicaciones:
Se deben descartar las siguientes situaciones:
- Contraindicaciones para la cateterización arterial.
- Isquemia previa o actual de miembros inferiores.
- Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (prótesis, aneurismas, etc.)
- Balón de contrapulsación intraaórtico.
- Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de termodilución:
- Shunt intracardíaco.
- Aneurisma aórtico
- Estenosis aórtica
- Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente.
- Tromboembolia pulmonar.
- Circulación extracorpórea.
Ventajas y desventajas del uso del PiCCO:
Cada sistema tiene unas ventajas y unos inconvenientes. Estudios realizados recientemente señalan que las medidas del PiCCO son más consistentes y no están influidas por el ciclo respiratorio en comparación con el catéter de arteria pulmonar (CAP). Otras ventajas de esta técnica:
- Puede ser usado tanto en pacientes conscientes como inconscientes.
- Monitorización hemodinámica continua
- Monitorización volumétrica y respuesta continúa a la administración de volumen.
- Parámetros informativos claros: sin “peros” ni condiciones.
- Menos invasivo que un catéter en arteria pulmonar.
- Breve tiempo de respuesta.
- Fácil uso pediátrico.
- Encendido rápido y manejo sencillo.
- Resultados reproducibles.
- Atención al paciente y monitorización perioperatoria e intraoperatoria óptimas.
- Reducción de costes en tratamientos de cuidados intensivos.
- Menor periodo de estancia en el hospital.
Como desventajas se trata de una medida invasiva que requiere accesos vasculares más gruesos y precisa una calibración permanente.
Cuidados de Enfermería:
El avance de la tecnología y la introducción de nuevos sistemas de vigilancia y seguimiento requieren, por parte de todos los profesionales de la salud que desarrollan su actividad, una formación continuada permanente. En cuanto a la introducción de nuevos sistemas de medida del gasto cardíaco (junto con otros parámetros hemodinámicos avanzados) es imprescindible que las enfermeras conozcan los fundamentos de medida para poder mantener el sistema y obtener cálculos fiables.
A simple vista y con experiencia, podemos hacer una valoración somera de las curvas obtenidas mediante la monitorización a través de catéter de arteria pulmonar (CAP), catéter arterial o venoso central, de modo que si la integridad y funcionamiento de estos catéteres no es adecuada, la medición obtenida no es fiable. Cada sistema requiere una calibración para el buen funcionamiento y fiabilidad de los datos obtenidos, por lo que cada casa comercial instruye o debe instruir al personal responsable (médico y Enfermería) en estos aspectos básicos.
El sistema PiCCO nos proporciona una serie de parámetros de forma continua y otros de manera puntual.
- La técnica y calibración del monitor se hará cada 8 horas o en función del estado hemodinámico del paciente
- Se recomiendan 3 mediciones para la calibración inicial del sistema
- Control de parámetros cada 2 horas
- Vigilancia y cura de los puntos de inserción
- Fijación adecuada del cableado para evitar acodamientos, fugas y desconexiones accidentales
- Calibrar PA/PVC por turno y antes de cada termodilución
- Control una vez por turno o cuando precise de parámetros por termodilución
- Revisar alarmas por turno
- Comprobar la correcta sedación del paciente ya que cualquier movimiento altera la medición
Conclusiones
La monitorización hemodinámica avanzada tiene como objetivo final disminuir la mortalidad de los pacientes en estado crítico. En el momento actual, se disponen de diferentes técnicas más o menos invasivas, que permiten la monitorización de diferentes parámetros hemodinámicos. La elección de uno u otro dispositivo va a estar determinada por la experiencia del operador en el manejo de la técnica, la facilidad de uso e interpretación de resultados, la precisión del sistema y el coste-efectividad de la misma.
La monitorización avanzada debería ser un requisito imprescindible a la hora de mejorar el tratamiento de los pacientes en situación de crítica, cuya situación no permite demoras y necesitan de una atención especializada, basada en protocolos, multidisciplinar y fundamentada en el arrollador desarrollo tecnológico actual.
Se debe valorar el sistema PiCCO como alternativa al catéter de Swang-Ganz, ya que se considera menos invasivo, más duradero y más seguro para el paciente. La termodilución, a través del catéter de arteria pulmonar o termodilución pulmonar (TDP), constituye desde su introducción en la clínica, el sistema de monitorización del gasto cardiaco (GC) más ampliamente aceptado y utilizado. La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales, así como en estudios clínicos en adultos y niños.
Anexos – Monitorización hemodinámica avanzada. Sistema PICCO
Anexos – Monitorización hemodinámica avanzada. Sistema PICCO
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