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Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de osteocondroma tibioperoneo izquierdo

Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de osteocondroma tibioperoneo izquierdo: alteración de los potenciales evocados por el uso del manguito de isquemia

El Uso de la Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO) en cirugías donde existen estructuras del Sistema Nervioso en riesgo, es cada vez más habitual, con objeto de detectar cualquier disfunción neurológica, tan pronto como sea posible, durante el procedimiento quirúrgico.

Jaulín Plana J. Félix (1)

Puertas García-Sandoval J.P. (2)

Valcárcel Díaz A. (2)

  1. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hosp. Clín. Univ. Virgen Arrixaca. Murcia
  2. Unidad de Tumores Musculoesqueléticos COT. Hosp.Clín. Univ.Virgen Arrixaca. Murcia

PALABRAS CLAVE.

Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria. Tumores en extremidades. Osteaocondroma. Nervio Ciático. Alteración de Potenciales Evocados. Manguito de isquemia.

KEYWORDS

Intraoperative neurophysiological monitoring. Tumors in extremities. Osteaocondroma. Sciatic nerve. Altered Evoked Potentials. Ischemia cuff

RESUMEN.

Esto puede conducir a poner en marcha cambios para evitar o minimizar el daño neurológico. Para esto, es muy importante el trabajo en equipo de las Unidades Quirúrgicas y de Neurofisiología  a lo largo del procedimiento quirúrgico. Presentamos como ejemplo  un paciente de treinta y un años, intervenido por Tumor cartilaginoso (Osteocondroma), de crecimiento progresivo y afectación del nervio Ciático Poplíteo Externo, en la extremidad inferior izquierda. Insistimos sobre la posibilidad de que a lo largo de la MNIO pueden haber alteraciones de los Potenciales Evocados debidas a circunstancias peroperatorias más allá de las que se derivan de la estricta maniobra quirúrgica.

ABSTRACT

               The use of Intraoperative Neurophysiological Monitoring (MNIO) in surgeries where there are structures of the Nervous System at risk, is increasingly common, in order to detect any neurological dysfunction, as soon as possible, during the surgical procedure. This can lead to set-up changes to avoid or minimize neurological damage. For this, the team work of the Surgical Units and Neurophysiology throughout the surgical procedure is very important. We present as an example a patient of thirty-one years, operated by cartilage tumor (Osteochondroma), progressive growth and involvement of the sciatic external Popliteal nerve, in the left lower extremity. We insist on the possibility that throughout the MNIO there may be alterations of the evoked potentials due to perioperative circumstances beyond those that derive from the strict surgical maneuver.

INTRODUCCIÓN

            La MNIO de esta cirugía (Osteocondroma del margen posterior tibioperoneo que contacta con el paquete vasculonervioso del tibial posterior sin evidencia de compresión del mismo –Foto 1-) se planteó con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores corticoespinales (PEM) con estimulación transcraneal y registro de respuestas neuroeléctricas evocadas en la musculatura de las extremidades inferiores; Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Tibiales Posteriores; y Electromiografía (EMG) de barrido libre y estimulada. (1,2,3,4)

MATERIAL Y MÉTODOS

            Se realizaron PEM con estimulación transcraneal (trenes de estímulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro en los músculos Bíceps Femoral, Vasto Lateral, Tibial Anterior, Gemelo Interno, Pedio y Abductor del Hallux de la extremidad afecta (izquierda) y Tibial anterior y Abductor del Hallux de la extremidad contralateral (control). Los Potenciales Evocados Somatosensoriales se realizaron con estímulo en los nervios Tibiales Posteriores de ambas extremidades y registro cortical (electrodos sobre el scalp parietal, línea media). Se realizó monitorización continua del estado neuroeléctrico de la musculatura de la extremidad izquierda mediante EMG de barrido libre. Quedó habilitada la opción de uso de la EMG estimulada para posibles funciones de identificación de estructuras neurales y su diferenciación con estructuras anexas (“mapping”) y/o evaluación funcional de las estructuras nerviosas (“monitoring/testing”). Para facilitar la obtención de los Potenciales Evocados se utilizó anestesia con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) y uso restringido de miorelajantes.

RESULTADOS CONCLUSIONES

            A lo largo de la cirugía, el equipo de Neurofisiología detecta que los PEM de la extremidad intervenida (izquierda) sufren severas alteraciones, quedando prácticamente abolidos los del Tibial Anterior, Pedio y Abductor del Hallux izquierdos (foto 2) y afectados en menor grado los Potenciales del Vasto Lateral y Gemelo Interno y quedado preservados (sin cambios significativos respecto de los evocados al inicio de la cirugía) los Potenciales del Bíceps de la extremidad intervenida y los de la extremidad contralateral (foto 3). Del mismo modo, los PESS de la extremidad izquierda sufren una significativa disminución de la amplitud y desincronización, permaneciendo sin cambios los de la extremidad de control  (Fotos 4). Se avisa a los cirujanos de estas circunstancias que descartan lesión neurológica por la maniobra quirúrgica ya que durante la resección del tumor han logrado evitar el contacto con las estructuras neurales. Al retirar el Manguito de Isquemia colocado sobre el muslo durante la resección del tumor, los Potenciales se recuperan inmediatamente hasta recuperar, en pocos minutos, las características de morfología, latencia y amplitud que tenían al inicio del procedimiento quirúrgico. La alteración de los Potenciales duró unos 20 minutos aproximadamente. No se registraron signos da alarma o valor patológico significativos, durante la cirugía, en la EMG de barrido libre. No fue utilizada la EMG estimulada. El paciente no sufrió secuelas funcionales neurológicas tras la cirugía.

            A modo de conclusión insistimos en la importancia de la MNIO en las cirugías con compromiso de las estructuras del Sistema Nervioso Periférico; en la importancia del feed-back permanente entre los equipos quirúrgicos y de Neurofisiología para la adecuada interpretación de los hallazgos durante la MNIO y en tercer lugar llamamos la atención sobre la circunstancia de que determinados factores peroperatorios (en este caso el uso de un Manguito de Isquemia o Torniquete Arterial Neumático) pueden condicionar cambios en los Potenciales Evocados, y eventualmente secuelas neurológicas y, en consecuencia, deben ser considerados durante la planificación, desarrollo del acto quirúrgico y su Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria.

Osteocondroma-tibioperoneo-izquierdo

Bibliografía

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