género viperidae. En España concurren tres especias de víboras: Vipera seoanei, Vipera aspis, la más peligrosa, y Vipera latastei (3,4). También existe una especie venenosa de la familia culebridae, Malpolon monspessulanus (“la culebra bastarda”) aunque la mordedura humana por esta especie es excepcional (5).
La mayoría de las mordeduras tienen lugar entre marzo y octubre, y suelen producirse en el medio rural, generalmente en relación con actividades turísticas y recreativas (3). Tampoco hay que ignorar la afición creciente a las serpientes exóticas en los hogares europeos (1).
Afectan predominantemente a niños menores de 15 años (27% casos) y varones (62%)(3). Las mordeduras en embarazadas son excepcionales, aunque pueden ser fatales, con sangrado intrauterino y/o aborto en el 50% de los casos (7). La extremidad superior es la que se afecta con más frecuencia (49% casos).
Las manifestaciones clínicas de la mordedura vienen determinadas por el tipo de proteínas hematotóxicas o neurotóxicas presentes en el veneno, la edad de la víctima, el tiempo transcurrido hasta la prestación de la asistencia sanitaria, la profundidad y el número de mordeduras, especie y tamaño de la serpiente, cantidad de veneno inoculado y sensibilidad del individuo (1).
La inoculación del veneno se produce a través de los colmillos y tiene un efecto hemolítico y anticoagulante. Las principales complicaciones sistémicas son gastrointestinales, inestabilidad hemodinámica y alteraciones hematológicas (2). Se han descrito parálisis neuromusculares por Vipera aspis y Malpolon monspessulanus (5).
Para la gradación de la severidad del envenenamiento se utiliza la clasificación de Audebert et al (9):
Grado 0: No envenenamiento. No edema
Grado 1: Envenenamiento mínimo: Edema local, ausencia de síntomas sistémicos.
Grado 2: Envenenamiento moderado: edema regional afectando la mayor parte de la extremidad y moderados síntomas sistémicos (ligera hipotensión, vómitos, diarrea, alteraciones neurológicas)
Grado 3: Envenenamiento severo: edema en tronco, síntomas sistémicos severos (shock, sangrado, hipotensión prolongada, necrosis, fracaso de órganos)
Las lesiones alcanzan su máxima extensión en 48 horas, siendo la rapidez de progresión del edema proporcional a la gravedad del envenenamiento. (1)
Los primeros auxilios en el lugar del accidente resultan de vital importancia, con lavado y presión sobre la herida para minimizar la inoculación de veneno (1). Se debe desinfectar la herida, aplicar hielo local y retirar los anillos de la extremidad afecta. Se desaconseja la succión del veneno y la aplicación de torniquetes porque promueven el síndrome isquémico-edematoso y la necrosis (10).
La anamnesis resulta fundamental; la forma triangular de la cabeza y las pupilas verticales son características de las víboras (6,10). No obstante, todas las mordeduras por serpientes deben tratarse como si fueran venenosas hasta que se demuestre lo contrario, debiendo derivar al paciente al centro hospitalario más cercano. (1)
Deben monitorizarse las constantes vitales y obtener una analítica completa con coagulación y pruebas cruzadas. Se debe administrar fluidoterapia, antibióticos, vacunación antitetánica y antiinflamatorios, con vigilancia periódica de la herida. Se recomienda el ingreso en una unidad de cuidados intensivos en los grados 2 y 3, siendo imprescindibles 6-8 horas de observación hospitalaria incluso en pacientes asintomáticos por la posible progresión del envenenamiento. (1)
Está indicada la administración de suero antiofídico tan pronto como sea posible en todos los casos sintomáticos. El uso de corticoides resulta controvertido (2,3).
La cirugía se reserva para la extracción de cuerpos extraños (colmillos) y el tratamiento de las complicaciones, pudiendo precisarse fasciotomías urgentes en caso de síndrome compartimental de la extremidad (11) o amputaciones por necrosis.
Las mordeduras de serpientes venenosas constituyen, por tanto, una emergencia médico-quirúrgica no exenta de mortalidad y complicaciones sistémicas graves.
Todas las mordeduras deben tratarse como si fueran venenosas y todos los pacientes deben recibir atención hospitalaria, administrando de manera precoz el suero antiofídico en los casos sintomáticos.
BIBLIOGRAFÍA
1. García de Castro S., Vela X. El manejo de las mordeduras de serpientes en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273
2. Fonseca Aizpurua, E.M., García Piney, E., Nuño Mateo, F.J., Braña Rodríguez, A., 2007. Mordedura de víbora. Med. Interna. 24, 407–408.
3. Chippaux JP. Epidemiology of snakebites in Europe: A systematic review of the literatura. Toxicon 2012; 86-99
4. Saz-Parkinson Z, del Pino Luengo M, López-Cuadrado T, Andújar D, Carmona-Alférez R, Flores RM, et al. Approach to the epidemiology of venomous bites in Spain. Toxicon. 2012 15;60(4):706-11
5. Pommier, P., de Haro, L., 2007. Envenomation by Montpellier snake (Malpolon Monspessulanus) with cranial nerve disturbances. Toxicon 50, 868–869.
6. Blanco Bruned, J.L., Oliver Llinares, F., de Diego García, E., González Landa, G., Alfonso Sánchez, L.F., Intoxicación por mordedura de víbora en niños. Esp. Pediatr. 1993; 38, 119–122.
7. Langley, RL. Snakebite during pregnancy: a literature review.
Wilderness Environ. Med.2010; 21, 54–60.
8. Pinillos MA. Libro electrónico de temas de urgencia.2008. [Consultado 31 octubre 2012] Disponible en: http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Otras+publicaciones/Libro+electronico+de+temas+de+urgencia/
9. Audebert, F., Sorkine, M., Bon, C., 1992. Envenoming by viper bites in France: clinical gradation and biological quantification by ELISA. Toxicon 30, 599–609.
10. Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. 2007 Ministerio de Salud, Argentina
11. Pietrangiolillo Z, Frassoldati R, Leonelli V, Freschi R, Russomando A, Lucaccioni L, et al. Compartment syndrome after viper-bite in toddler: case report and review of literature. Acta Biomed. 2012;83(1):44-50.