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Mortalidad por metástasis cerebrales en La Habana

anclaje de células tumorales.

En nuestro país no existen Registros Hospitalarios de Cáncer y por lo tanto la incidencia de metástasis cerebrales es desconocida. Solo se encontraron dos publicaciones relacionadas con el estudio de las metástasis cerebrales; una basada en una serie de necropsias donde encontraron que el tumor primario más frecuente fue el de pulmón y otra donde el cáncer de mama fue más frecuente basada en pacientes con metástasis cerebrales que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico.

Según las referencias internacionales, los síntomas de la aparición de las metástasis cerebrales están en relación con la localización y la hipertensión endocraneana (HTE). Estos son: cefalea, mareos, vértigos, nauseas, vómitos, crisis epiléptica, visión borrosa o doble, dificultad para caminar o manejar objetos, trastornos de las funciones psíquicas como cambios de humor o de carácter. La cefalea suele ser el síntoma de presentación en el 40–50% de los pacientes, las convulsiones aparecen en el 15–25%, el déficit neurológico focal como hemiparesia, afasia, o hemianopsia ocurre en el 40% y el daño de la función cognoscitiva en 65% de los pacientes. Aproximadamente un tercio de los pacientes con metástasis cerebrales no tienen ningún síntoma.

El proceso fisiopatológico de la metástasis cerebrales parece depender de la rapidez de crecimiento del tumor primario (la fracción de crecimiento) y la proximidad de las células tumorales a las venas y arterias. La diseminación por vía hematógena al sistema nervioso central (SNC) es compleja, y ha sido objeto de estudio de varios autores. El hecho de que las metástasis del sistema nervioso central (SNC) puedan presentarse meses o años después del diagnóstico del tumor primario se apoya en el concepto de inactividad del tumor. El estado inactivo se caracteriza por la proliferación normal, apoptosis aumentada, y una angiogénesis escasa.

La biología molecular de las metástasis cerebrales ayuda a comprender sus diferentes formas de presentación. Así, el pronóstico de metástasis histológicamente diferentes o al contrario dentro de una misma histología, presentan diferentes comportamientos biológicos

La incidencia de las metástasis cerebrales ha aumentado durante la última década, y se cree que esté asociado a dos factores fundamentales: el aumento del período de supervivencia de los pacientes con cáncer primario, lo que incrementa el tiempo de exposición para las metástasis y la introducción de medios diagnósticos más eficaces. En estudios realizados como el de Henson J, del Hospital General de Massachusetts, se destacó que la introducción de la resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio es, probablemente, el avance más importante en el manejo de los pacientes con metástasis cerebrales, porque ha permitido un diagnóstico más precoz y preciso, la planificación de tratamientos quirúrgicos, de radioterapia (RT) y la valoración de la respuesta. La espectroscopia ha mejorado el diagnóstico diferencial de este proceso, no sólo ante la lesión única, porque hoy sabemos que aunque el 66% de las metástasis cerebrales son múltiples en la RMN, también hay hasta un 30% de glioblastomas multiformes multicéntricos y, por tanto, debe tenerse muy en cuenta en el diagnóstico diferencial de las metástasis cerebrales múltiples.

En la práctica clínica, sólo un tercio de las metástasis cerebrales son únicas. Este término se aplica a una única lesión aparente, lo que no niega la posibilidad de enfermedad metastásica fuera del sistema nervioso central (SNC).

Para la clasificación pronostica de los pacientes con metástasis cerebrales se utilizan diferentes índices. Entre ellos: el Análisis Recursivo de Partición, conocido como RPA por sus siglas en inglés, desarrollado por el Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG). Este índice divide a los pacientes con metástasis cerebrales en tres grupos o clases (I, II, III) de acuerdo a: edad, estado general o estado funcional medido a través del índice de Karnofsky (IK), tumor primario controlado o no, ausencia o no de metástasis extra-craneales o de diseminación fuera del sistema nervioso central (SNC). Esta clasificación es importante para el pronóstico de la enfermedad y la estratificación del tratamiento (Anexo 1,2). Además, Sperduto y cols desarrollaron una nueva escala pronóstica que denominaron Valoración Pronostica Graduada (GPA) donde se evalúa la edad, IK, número de metástasis cerebrales, y la presencia o ausencia de metástasis extracraneales. El GPA fue ampliado para incluir la información diagnóstico-específica [DS-GPA]), lo que mejoró su exactitud para la estimación pronostica.

La supervivencia (SV) de los pacientes con metástasis cerebrales varía de 2.3 a 13.5 meses en dependencia de la edad del paciente, el estado funcional, la magnitud de la enfermedad sistémica, y el número de metástasis. La mayoría de los pacientes que no reciben tratamiento tras el diagnóstico de metástasis cerebrales fallecerán por compromiso neurológico (muerte cerebral).Se estima una supervivencia media sin ningún tratamiento de aproximadamente 1 mes, lo que aumenta a 2 meses con tratamiento de esteroides, mientras que con tratamiento de radioterapia (RTH) se alcanzan de 3–6 meses.

El tratamiento de las metástasis cerebrales puede considerarse dentro de dos categorías: sintomático, resuelto con corticoides, medidas antiedema cerebral y anticonvulsivantes y definitivo o específico contra el tumor, con cirugía, radioterapia (RT), radiocirugía, quimioterapia (QT) o combinación multimodal individualizada.

La radioterapia holocraneal (RTH) ha sido por muchos años el tratamiento de elección en pacientes con diagnóstico de metástasis cerebrales. El valor de la radioterapia holocraneal (RTH) en el tratamiento de las metástasis cerebrales fue descrito por primera vez en 1954 por Chao y cols, y más adelante en 1961 por Chu FC y Hilaris BB, empleándose regímenes de irradiación convencional con dosis de 30 o 40 Gy sobre el volumen de todo el encéfalo.

El uso apropiado de la radioterapia holocraneal (RTH) puede proporcionar atenuación rápida de muchos síntomas neurológicos en un 75-80%, puede mejorar la calidad de vida, y ser especialmente beneficioso en pacientes donde las metástasis son quirúrgicamente inaccesibles o cuando otras consideraciones médicas no permitan la cirugía. La radioterapia holocraneal (RTH) prolonga la supervivencia a seis meses, donde la causa de fallecimiento en estos casos puede deberse tanto a la progresión local (50%) como a distancia (50%). Sin embargo, como ya fue expresado antes, ésta logra una supervivencia media de sólo 6 meses, y tiene efectos neuro-tóxicos a mayor plazo dados por el daño neuro-cognitivo.

El tratamiento quirúrgico ofrece además la posibilidad del diagnóstico histológico en caso de tumores primarios desconocidos.

Los pacientes con metástasis única que presentan enfermedad extra-craneal controlada y son tratados con cirugía y radioterapia (RT) tienen una supervivencia de aproximadamente 10–16 meses. Un meta-análisis recientemente publicado con la colaboración Cochrane, concluyó que la cirugía puede mejorar la supervivencia libre de progresión de forma independiente, pero no ha mostrado impacto en la supervivencia global.

La cirugía